پیشینه: اسکیزوفرنی (schizophrenia) یک بیماری روانی شدید است که بر تفکر و ادراک تاثیر می‌گذارد. افراد مبتلا به اسکیزوفرنی اغلب دچار اختلالات عمیق در صحبت کردن، فرآیندهای احساسی، رفتار و احساس درباره خود می‌شوند. داروهای آنتی‌سایکوتیک می‌تواند یک درمان مفید برای اسکیزوفرنی باشد؛ با این حال، مصرف داروهای آنتی‌سایکوتیک می‌تواند تاثیرات ناخوشایندی نیز داشته باشند. کلوزاپین (clozapine) یک داروی آنتی‌سایکوتیک است که می‌تواند در درمان اسکیزوفرنی مفید باشد، به ویژه هنگامی که داروهای آنتی‌سایکوتیک دیگر عمل نکنند. با این حال مشخص نیست که چه دوزی از کلوزاپین با حداقل عوارض جانبی موثرتر است. در این مرور تاثیرات مصرف کلوزاپین در چهار سطح دوز مختلف (دوز بالا، دوز استاندارد، دوز پائین، دوز بسیار پائین) مورد بررسی قرار گرفته است.
جست‌وجو: یک جست‌وجوی الکترونیکی برای مطالعاتی که افراد مبتلا به اسکیزوفرنی را برای دریافت دوزهای مختلف کلوزاپین تصادفی‌سازی کردند، در آگوست 2011 و پس از آن در 8 دسامبر 2016 اجرا شد.
نتایج: ما پنج مطالعه را با 452 شرکت‌کننده یافتیم که معیارهای ورود ما را داشتند. هر کدام تاثیرات کلوزاپین را در دوز بسیار پائین (تا 149 میلی‌گرم/روز)، دوز پائین (150 تا 300 میلی‌گرم/روز) و دوز استاندارد (301 تا 600 میلی‌گرم/روز) مقایسه کردند. هیچ کدام از این مطالعات تاثیرات کلوزاپین را در دوزهایی بالاتر از دوز استاندارد بررسی نکردند. شواهدی برای انتخاب بین دوزهای استاندارد، پائین و بسیار پائین از نظر اندازه‌گیری‌های شاخص توده بدنی (BMI) در کوتاه-مدت وجود نداشت. با این حال، افزایش وزن در کسانی که دوز استاندارد دریافت کردند در مقایسه با کسانی که دوز پائین دریافت کردند، بیشتر بود. میزان بروز عوارض جانبی ناخوشایند (که شامل احساس سستی و بی‌حالی، تولید بیش از حد بزاق و احساس سرگیجه) در مقایسه با دوز استاندارد، کمتر بود.
کیفیت شواهد: برای پیامدهای اصلی کیفیت شواهد پائین یا بسیار پائین بود.
نتیجه‌گیری‌ها: شواهدی که بهترین دوز کلوزاپین را در بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی نشان دهد، یافت نشد. باید به تعادل مزایا و آسیب‌های دوزهای مختلف در ارتباط با افزایش وزن و سایر عوارض جانبی توجه دقیق داشته باشیم. اندازه‌گیری‌های کلی BMI بین گروه‌ها مشابه بود؛ با این حال، به نظر می‌رسد که عوارض جانبی در دوزهای پائین باید کمتر باشد. به طور کلی، این مرور فقدان اطلاعات مبتنی بر شواهد موجود را برای رسیدگی به این سوال که چه مقدار کلوزاپین بیشترین اثربخشی با کمترین عوارض جانبی را داراست، نشان می‌دهد. برای پاسخ‌گویی به این سوال انجام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی و کنترل شده بزرگ، که به خوبی طراحی شده و به خوبی گزارش شده، ضروری است. نیاز ویژه برای چنین کارآزمایی‌هایی وجود دارد تا پیامدهای طولانی-مدت و تاثیرات کلوزاپین را هنگامی که بیشتر از دوز استاندارد تجویز می‌شود، بررسی کنند.
هیچ شواهدی حاکی از تاثیر بر وضعیت روانی بین رژیم‌های استاندارد، دوز پایئین و بسیار پائین پیدا نکردیم، اما هیچ کارآزمایی در مورد دوزهای بالا یا بسیار بالای کلوزاپین نیز نیافتیم. اندازه‌گیری‌های BMI در کوتاه-مدت بین گروه‌ها مشابه بود، اگر چه افزایش وزن در دوزهای بسیار پائین نسبت به دوز استاندارد در یک مطالعه کمتر بود. شواهد محدودی وجود دارد که نشان می‌دهد میزان بروز برخی عوارض جانبی در دوز استاندارد نسبت به رژیم‌هایی با دوز پائین بیشتر است. ما داده‌های مفید بسیار کمی را به دست آوردیم و شواهد موجود به طور کلی دارای کیفیت پائین یا بسیار پائین بود. مطالعات بیشتری برای اعتبارسنجی یافته‌های ما و گزارش درباره پیامدهایی مانند عود، بهبودی، عملکرد اجتماعی، استفاده از خدمات، هزینه-اثربخشی، رضایت از مراقبت و کیفیت زندگی مورد نیاز است. به ویژه در مورد داده‌های میان‌مدت یا طولانی‌مدت پیامدها و رژیم‌های دوز بالاتر از نرخ استاندارد، با کمبود داده مواجه هستیم.
اسکیزوفرنی (schizophrenia) و اختلالات مرتبط با آن از قبیل اختلال اسکیزوفرنی‌فرم (schizophreniform) و اسکیزوافکتیو (schizoaffective)، بیماری‌های روانی جدی هستند که با اختلالات عمیق در تفکر و گفتار، فرایندهای عاطفی، رفتار و احساس به خود تشخیص داده می‌شوند. کلوزاپین (clozapine) در درمان اسکیزوفرنی و اختلالات مرتبط با آن مفید است، به ویژه هنگامی که داروهای آنتی‌سایکوتیک دیگر با شکست مواجه شده‌اند. این دارو نشانه‌های مثبت (مانند هذیان (delusions) و توهم (hallucinations)) و نشانه‌های منفی (مانند انصراف از درمان و ضعف در سخن گفتن) را بهبود می‌بخشد. با این حال، مشخص نیست که چه دوزی از کلوزاپین موثرتر و دارای کمترین عوارض جانبی است.
مقایسه اثربخشی و تحمل‌پذیری کلوزاپین در دوزهای مختلف و شناسایی دوز مطلوب کلوزاپین در درمان اختلالات اسکیزوفرنی، اختلالات اسکیزوفرنی‌فرم و اسکیزوافکتیو.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های مطالعه-محور گروه اسکیزوفرنی در کاکرین را جست‌وجو کردیم (آگوست 2011 و 8 دسامبر 2016).
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبط، صرف‌نظر از وضعیت کورسازی یا زبان، که تاثیرات کلوزاپین را در دوزهای مختلف در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی و اختلالات مرتبط با آن که با هر معیاری تشخیص داده شدند، مقایسه کردند.
ما به‌طور مستقل از هم استنادات جست‌وجوها را بررسی، چکیده مقالات مرتبط را شناسایی کرده، مقالات کامل خلاصه را از مقالات مرتبط به دست آوردیم و کارآزمایی‌ها را تحت عنوان وارد شده یا خارج شده طبقه‌بندی کردیم. کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که معیارهای ورود ما را داشتند و داده‌های قابل استفاده‌ای را گزارش کردند. برای داده‌های دو-حالتی، نسبت خطر (relative risk; RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) را بر اساس قصد درمان (intention-to-treat) بر مبنای یک مدل اثرات-تصادفی محاسبه کردیم. برای داده‌های پیوسته، تفاوت‌های میانگین (MD) را باز هم بر اساس یک مدل اثرات-تصادفی محاسبه کردیم. خطر سوگیری (bias) را برای مطالعات وارد شده ارزیابی کردیم و جداول «خلاصه یافته‌ها» را با استفاده از سیستم درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ایجاد کردیم.
پنج مطالعه را که می‌توانستند وارد شوند شناسایی کردیم. هر کدام تاثیرات کلوزاپین را در دوز بسیار پائین (تا 149 میلی‌گرم/روز)، دوز پائین (150 تا 300 میلی‌گرم/روز) و دوز استاندارد (301 تا 600 میلی‌گرم/روز) مقایسه کردند. چهار مورد از پنج مطالعه وارد شده تعداد شرکت‌کنندگان کمی داشتند. ما کیفیت همه شواهد گزارش شده را برای پیامدهای اصلی مطلوب در سطح پائین یا بسیار پائین درجه‌بندی کردیم. برای پیامدهای اصلی وضعیت کلی، استفاده از خدمات یا کیفیت زندگی داده‌ای موجود نیست.
دوز بسیار پائین در مقایسه با دوز پائین
ما هیچ شواهدی مبنی بر تاثیر دوزهای پائین و بسیار پائین کلوزاپین بر وضعیت روانی بر اساس میانگین نمره نقطه پایانی در مقیاس ارزیابی روانپزشکی مختصر-Anchored (یا Brief Psychiatric Rating Scale-Anchored; BPRS-A) نیافتیم (1 RCT؛ n = 31؛ MD: 3.55؛ 95% CI؛ 4.50- تا 11.60؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). در یک مطالعه، تفاوتی بین گروه‌ها از نظر شاخص توده بدنی (BMI) در کوتاه-مدت وجود نداشت (1 RCT؛ n = 59؛ MD: -0.10 ؛ 95% CI؛ 0.95- تا 0.75؛ شواهد با کیفیت پائین).
دوز بسیار پائین در مقایسه با دوز استاندارد
ما هیچ شواهدی مبنی بر تاثیر دوزهای بسیار پائین و دوز استاندارد کلوزاپین بر وضعیت روانی بر اساس میانگین نمره نقطه پایانی BPRS-A نیافتیم (1 RCT؛ n = 31؛ MD: 6.67؛ 95% CI؛ 2.09- تا 15.43؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). در یک مطالعه، در کوتاه-مدت، تفاوتی بین گروه‌ها از نظر BMI در کوتاه-مدت وجود نداشت (1 RCT؛ n = 58؛ MD: 0.10؛ 95% CI؛ 0.76- تا 0.96؛ شواهد با کیفیت پائین).
دوز پائین در مقایسه با دوز استاندارد
ما هیچ شواهدی مبنی بر تاثیر دوزهای پائین و دوز استاندارد کلوزاپین بر وضعیت روانی مهم از لحاظ بهبود کلی بالینی ارزیابی شده توسط متخصص بالینی (2 RCT؛ n = 141؛ RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.36 تا 1.61؛ شواهد با کیفیت متوسط) و پاسخ بالینی مهم به صورت تغییر به میزان بیش از 30% در نمره BPRS؛ (1 RCT؛ n = 176؛ RR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.10؛ شواهد با کیفیت متوسط) نیافتیم. در یک مطالعه، تفاوتی بین گروه‌ها از نظر BMI در کوتاه-مدت وجود نداشت (1 RCT؛ n = 57؛ MD: 0.20؛ 95% CI؛ 0.84- تا 1.24؛ شواهد با کیفیت پائین).
ما شواهدی را مبنی بر تاثیر بر سایر پیامدهای عوارض جانبی به دست آوردیم؛ با این حال، باز هم داده‌ها محدود بودند.
دوز بسیار پائین در مقایسه با دوز پائین
شواهد محدودی وجود دارد که نشان می‌دهد تری‌گلیسیرید سرم (serum triglycerides) در دوز پائین کلوزاپین در مقایسه با دوز بسیار پائین در کوتاه-مدت پائین‌تر بود (1 RCT؛ n = 59؛ MD: 1.00؛ 95% CI؛ 0.51 تا 1.49).
دوز پائین در مقایسه با دوز استاندارد
افزایش وزن در دوزهای بسیار پائین نسبت به دوز استاندارد کمتر بود (1 RCT؛ n = 27؛ MD: -2.70 ؛ 95% CI؛ 5.38- تا 0.02-). سطح گلوکز یک ساعت پس از غذا نیز در دوز بسیار پائین کمتر بود (1 RCT؛ n = 58؛ MD: -1.60 ؛ 95% CI؛ 2.90- تا 0.30-). سطوح کلی کلسترول در دوز بسیار پائین در مقایسه با دوز استاندارد بالاتر بود (1 RCT؛ n = 58؛ MD: 1.00؛ 95% CI؛ 0.20 تا 1.80).
دوز پائین در مقایسه با دوز استاندارد
شواهدی از عوارض جانبی کمتر، که به صورت نمرات پائین‌تر TESS اندازه‌گیری شد، در گروه دوز پائین در کوتاه-مدت وجود داشت (2 RCT؛ n = 266؛ MD: -3.99 ؛ 95% CI؛ 5.75- تا 2.24-)؛ در یک مطالعه شواهدی وجود داشت که نشان داد میزان بروز لتارژی (lethargy)؛ (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.60 تا 0.97)، افزایش بیش از حد ترشح بزاق (RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.57 تا 0.84)، سرگیجه (RR: 0.56؛ 95% CI؛ 0.39 تا 0.81) و تاکی‌کاردی (RR: 0.57؛ 95% CI؛ 0.45 تا 0.71) در دوز پائین در مقایسه با دوز استاندارد، کمتر بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.