هدف این مطالعه مروری چیست؟
هدف از این مرور کاکرین یافتن این بود که چگونه ویترکتومی پارس پلانا (pars plana vitrectomy; PPV) در درمان جدا شدگی شبکیه چشم (retinal detachment) با اسکلرال باکلینگ (scleral buckling) مقایسه می‌شود. نویسندگان مرور کاکرین برای دستیابی به مطالعات مرتبط برای پاسخ به این سوال جست‌وجو کرده و 10 مطالعه را به دست آوردند.
پیام‌های کلیدی
ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین PPV و اسکلرال باکلینگ از نظر موفقیت جراحی و دستیابی به بینایی وجود داشته باشد. PPV ممکن است با عود جدا شدگی کم‌تر رابطه داشته باشد. به نظر می‌رسد که برخی حوادث جانبی، از جمله پیشرفت کاتاراکت و انفصال‌های ایاتروژنیک جدید (new iatrogenic breaks) در گروه PPV بیشتر شایع باشد، در حالی که جدا شدگی کوروئیدال (choroidal detachment) در گروه اسکلرال باکلینگ بیشتر شایع بود.
چه موضوعی در این مطالعه مروری مورد بررسی قرار گرفته است؟
جدا شدگی رگماتوژنوس شبکیه چشم (rhegmatogenous retinal detachment; RRD) شایع‌ترین نوع جدا شدگی شبکیه چشم است. این حالت، جدایی شبکیه چشم (بافت حساس به نور واقع شده در پشت چشم) از لایه زیرین آن در چشم است. این حالت به دلیل انفصال یا اشک‌های رتینال، که منجر به نشت ژل ویتروس (vitreous gel) (ماده شفافی که مرکز چشم را پر می‌کند) به زیر شبکیه چشم می‌شود، اتفاق می‌افتد.
PPV یک پروسیجر جراحی است که در آن ویتروس از طریق پارس پلانا (بخشی از لایه میانی چشم) برداشته می‌شود.
جراحی اسکلرال باکلینگ نیازمند به کارگیری فشار موضعی روی شبکیه چشم از طریق دوختن (suturing) (بخیه زدن (stitching)) متریال (سیلیکون) روی بخش بیرونی چشم (اسکلرا) برای هدایت آن به سمت داخل است. PPV، شامل برداشت ویتروس، با استفاده از لیزر برای بستن انفصال و تزریق روغن سیلیکون به داخل حفره ویتروس برای اعمال فشار به شبکیه چشم است. PPV ممکن است در صورت نیاز با جراحی اسکلرال باکلینگ ترکیب شود.
نتایج کلیدی این مطالعه مروری چه هستند؟
نویسندگان مرور کاکرین 10 مطالعه مرتبط را با 1307 شرکت‌کننده از اروپا، هند، ایران، ژاپن و مکزیک به دست آوردند. تمامی مطالعات اسکلرال باکلینگ را با PPV به تنهایی یا به صورت ترکیب شده با اسکلرال باکلینگ برای درمان RRD مقایسه کرده بودند. تمامی مطالعات دارای حداقل سه ماه پیگیری بودند. پنج مطالعه از محل منابع غیر-تجاری تامین مالی شده بودند، در حالی که پنج مطالعه دیگر منبع تامین مالی خود را گزارش نکرده بودند.
نتایج مرور نشان می‌دهد که برای افراد مبتلا به RRD، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت از نظر نرخ موفقیت اولیه، حدت بینایی و موفقیت نهایی آناتومیک بین PPV و اسکلرال باکلینگ وجود دارد (شواهد با قطعیت پائین)؛ PPV با نرخ‌های جدا شدگی مجدد کم‌تر شبکیه چشم در مقایسه با اسکلرال باکلینگ رابطه دارد (شواهد با قطعیت پائین)؛ فقط شواهد با قطعیت بسیار پائین درباره تعداد جراحی‌های مورد نیاز و کیفیت زندگی وجود داشت.
تمامی مطالعات عوارض جانبی (تاثیرات جانبی) را گزارش کرده بودند. ایجاد یا پیشرفت کاتاراکت در گروه PPV شایع‌تر بود، جدا شدگی کوروئیدال در گروه اسکلرال باکلینگ بیشتر شایع بود و انفصال‌های جدید/ایاتروژنیک فقط در گروه PPV مشاهده شدند.
این مطالعه مروری چقدر به‌روز است؟
نویسندگان مرور کاکرین برای دستیابی به مطالعاتی که تا 5 دسامبر 2018 منتشر شده بودند، به جست‌وجو پرداختند.
شواهد با قطعیت پائین یا بسیار پائین نشان می‌دهد که ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین PPV و اسکلرال باکلینگ از نظر نرخ موفقیت اولیه، کسب حدت بینایی و موفقیت نهایی آناتومیک در درمان RRD اولیه وجود داشته باشد. شواهد با قطعیت پائین پیشنهاد می‌کند که ممکن است جدا شدگی مجدد رتینال کمتری در گروه PPV وجود داشته باشد. به نظر می‌رسد برخی حوادث جانبی از جمله پیشرفت کاتاراکت و انفصال‌های ایاتروژنیک جدید در گروه PPV شیوع بیش‌تری داشته باشد، در حالی که سایر حوادث از جمله جدا شدگی کوروئیدال بیشتر در گروه اسکلرال باکلینگ شایع بودند.
جدا شدگی رگماتوژنوس شبکیه چشم (rhegmatogenous retinal detachment; RRD) به جدا شدگی لایه عصبی‌حسی (neurosensory) شبکیه چشم از اپیتلیوم رنگدانه رتینال (retinal pigment epithelium) زیرین گفته می‌شود. این حالت به دلیل اشک‌های رتینال ایجاد می‌شود که امکان عبور مایع را از حفره ویتروس (vitreous cavity) به داخل فضای زیر شبکیه چشم (subretinal space) ایجاد می‌کند. پارس پلانا ویترکتومی (pars plana vitrectomy; PPV)، جراحی اسکلرال باکلینگ (scleral buckling) و رتینوپکسی پنوماتیک (pneumatic retinopexy)، سه استراتژی مدیریتی پذیرفته شده هستند که سودمندی آنها کماکان محل بحث است. رتینوپکسی پنوماتیک در مرور جداگانه‌ای از کاکرین بررسی شده است.
هدف اولیه این مرور بررسی سودمندی PPV در برابر اسکلرال باکلینگ برای درمان RRD ساده (RRD اولیه با هر میزان گستردگی تا حداکثر به اندازه دو ساعت شکستگی(های) بزرگ (up to two clock hours large break(s)) فارغ از قدامی/خلفی بودن محل آنها) در افراد با (فاکیا (phakia)) یا بدون (آفاکیا (aphakia)) لنزهای طبیعی در داخل چشم، یا با لنزهای مصنوعی (pseudophakia) بود. هدف ثانویه بررسی هر نوع داده درباره معیارهای اقتصادی و کیفیت زندگی بود.
ما در CENTRAL، که شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های چشم و بینایی در کاکرین بود؛ MEDLINE؛ Embase؛ LILACS؛ ISRCTN registry؛ ClinicalTrials.gov و WHO ICTRP جست‌وجو کردیم. تاریخ جست‌وجو 5 دسامبر 2018 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را که به مقایسه PPV در برابر جراحی اسکلرال باکلینگ با حداقل سه ماه دوره پیگیری پرداخته بودند، وارد مرور کردیم.
ما از متدولوژی استاندارد کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها و ویژگی‌های مطالعات را از مطالعات شناسایی شده به عنوان مطالعات واجد شرایط پس از غربالگری اولیه استخراج کردند. ما این پیامدها را مبنا قرار دادیم: پیوستگی مجدد اولیه شبکیه چشم، حدت بینایی پس از جراحی، موفقیت نهایی آناتومیک، عود جدا شدگی شبکیه چشم، تعداد مداخلات مورد نیاز برای دستیابی به موفقیت نهایی آناتومیک، کیفیت زندگی و عوارض جانبی. قطعیت شواهد را با استفاده از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
این مرور، 10 RCT (1307 چشم از 1307 شرکت‌کننده) را از اروپا، هند، ایران، ژاپن و مکزیک در برمی‌گیرد که به مقایسه PPV و اسکلرال باکلینگ برای ترمیم RRD پرداخته بودند. دو مطالعه از 10 مطالعه، PPV ترکیب شده را با اسکلرال باکلینگ با اسکلرال باکلینگ به تنهایی مقایسه کرده بودند (54 شرکت‌کننده). تمامی مطالعات حداقل در یکی از حیطه‌ها، دارای خطر سوگیری (bias) بالا یا نامشخص بودند. پنج مطالعه از محل منابع غیر-تجاری تامین مالی شده بودند، در حالی که پنج مطالعه دیگر منبع تامین مالی خود را گزارش نکرده بودند.
بین نسبتی از شرکت‌کنندگانی که حداقل 3 ماه پس از جراحی در گروه PPV دچار پیوستگی مجدد شبکیه چشم شده بودند، در مقایسه با شرکت‌کنندگان در گروه اسکلرال باکلینگ تفاوتی اندک یا عدم تفاوت وجود داشت (خطر نسبی (RR): 1.07؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.98 تا 1.16؛ 9 RCT؛ 1261 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). تقریبا 67 فرد از هر 100 فردی که به روش اسکلرال باکلینگ درمان شده بودند، 3 تا 12 ماه پس از جراحی، دچار پیوستگی مجدد شبکیه چشم شده بودند. درمان با PPV ممکن است در هر 100 فرد درمان شده، موارد ابتلا به پیوستگی مجدد شبکیه چشم را تا 4 مورد بیشتر افزایش دهد (95% فاصله اطمینان (CI): 2 مورد کم‌تر تا 11 مورد بیشتر).
هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت مهم از نظر حدت بینایی بین شرکت‌کنندگان در گروه PPV در مقایسه با شرکت‌کنندگان در گروه اسکلرال باکلینک وجود نداشت (تفاوت میانگین (MD): logMAR -0.00؛ 95% CI؛ 0.09- تا 0.10؛ 6 RCT؛ 1138 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
بین شرکت‌کنندگان گروه PPV و گروه اسکلرال باکلینگ، از نظر موفقیت آناتومیک تفاوتی اندک یا عدم تفاوت وجود داشت (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.99 تا 1.04؛ 9 RCT؛ 1235 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). 94 فرد از 100 فرد درمان شده به روش کنترل (اسکلرال باکلینگ) در مقایسه با 96 فرد از 100 شرکت‌کننده گروه PPV به موفقیت نهایی آناتومیک دست یافته بودند.
جدا شدگی مجدد شبکیه چشم در تعداد کمتری از شرکت‌کنندگان گروه PPV در مقایسه با گروه اسکلرال باکلینگ، گزارش شده بود (RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.59 تا 0.96؛ 9 RCT؛ 1320 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). تقریبا 28 فرد در هر 100 فرد درمان شده با اسکلرال باکلینگ، 3 تا 36 ماه پس از جراحی مبتلا به جدا شدگی شبکیه چشم شده بودند. درمان با PPV ممکن است منجر به هفت مورد ابتلای کم‌تر به جدا شدگی شبکیه چشم در هر 100 فرد درمان شده شود (95% CI؛ 1 تا 11 مورد کم‌تر).
شرکت‌کنندگان درمان شده با PPV به‌طور میانگین به مداخلات کمتری برای دستیابی به موفقیت نهایی آناتومیک نیاز داشتند، اما تفاوت کم بود و داده‌ها دارای چولگی (skewed) بودند (MD: -0.20؛ 95% CI؛ 0.34- تا 0.06-؛ 2 RCT؛ 682 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
شواهد با قطعیت بسیار پائین درباره کیفیت زندگی پیشنهاد می‌کنند که تعداد بیش‌تری از افراد در گروه PPV در مقایسه با گروه اسکلرال باکلینک از بینایی رضایت داشتند (RR: 6.22؛ 95% CI؛ 0.88 تا 44.09؛ 1 RCT؛ 32 شرکت‌کننده).
تمامی مطالعات وارد شده، عوارض جانبی را گزارش کرده بودند، با وجود این، مشخص نبود که این موارد به صورت تعداد شرکت‌کنندگان یا تعداد عوارض جانبی گزارش شده بودند. ایجاد یا پیشروی کاتاراکت در گروه PPV شیوع بیش‌تری داشت (RR: 1.71؛ 95% CI؛ 1.45 تا 2.01)، جدا شدگی کوروئیدال (choroidal detachment) در گروه اسکلرال باکلینگ شیوع بیش‌تری داشت (RR: 0.19؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.65) و انفصال‌های جدید/ایاتروژنیک (new/iatrogenic breaks) فقط در گروه PPV مشاهده شد (RR: 8.21؛ 95% CI؛ 1.91 تا 35.21). تخمین‌های فراوانی نسبی سایر عوارض جانبی، شامل ویترورتینوپاتی پرولیفراتیو (proliferative vitreoretinopathy) پس از جراحی، افزایش فشار داخل چشم پس از جراحی، ایجاد ادم سیستوئید ماکولار (cystoid macular oedema)، ماکولار پوکر (macular pucker) و استرابیسموس (strabismus)، غیردقیق بودند. شواهد مربوط به عوارض جانبی از نوع شواهد با قطعیت پائین بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.