هدف از این مرور چیست؟
ما می‌خواستیم اطلاعاتی را در مورد مزایا و مضرات احتمالی فرمولاسیون‌های کودک-پسند درمان ترکیبی مبتنی بر آرتمیسینین (artemisinin-based combination therapy; ACT) در درمان مالاریای بدون عارضه در کودکان به دست آوریم. ما در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که استفاده از فرمولاسیون‌های کودک-پسند ACT را با فرمولاسیون‌های معمول قرص ACT، برای درمان مالاریای بدون عارضه در کودکان زیر 14 سال مقایسه کردند. ما به دنبال مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای بودیم، که در آن‌ها مداخلات درمانی به‌طور تصادفی برای کودکان اختصاص یافتند. این نوع مطالعه معمولا معتبرترین شواهد را در مورد تاثیرات یک درمان ارائه می‌دهد. ما سه مطالعه مرتبط را از دو فرمولاسیون کودک-پسند پیدا کردیم.
پیام‌های کلیدی
فرمولاسیون‌های کودک-پسند ACT احتمالا عملکردی مشابه قرص‌های خرد شده برای درمان مالاریای بدون عارضه در کودکان دارند، و شاید اثرات ناخواسته کمتری را ایجاد کنند.
چه موضوعی در این مرور بررسی شد؟
مالاریا یک بیماری گرمسیری است که توسط پشه‌های آلوده به انگل‌های پلاسمودیوم (Plasmodium) منتشر می‌شود. شایع‌ترین و جدی‌ترین نوع مالاریا توسط پلاسمودیوم فالسیپاروم (Plasmodium falciparum)ایجاد می‌شود. این انگل، به ویژه در کودکان خردسال در مناطقی که مالاریا شیوع زیادی دارد، باعث بیماری و مرگ‌ومیر بالایی می‌شود.
مالاریا می‌تواند یک بیماری خفیف باشد، اما اگر خیلی زود یا با داروهای مناسب درمان نشود، گاهی اوقات شدید و تهدید کننده زندگی است.
داروهای مبتنی بر آرتمیسینین، ترکیبی که از یک گیاه به دست می‌آید (Artemisia annua)، معمولا به صورت خوراکی برای درمان مالاریا در ترکیب با سایر داروها مصرف می‌شوند. سازمان جهانی بهداشت درمان مالاریای بدون عارضه را با درمان ترکیبی مبتنی بر آرتمیسینین (ACT نامیده می‌شود) توصیه می‌کند.
قرص‌های خوراکی ACT اغلب خرد می‌شوند تا بلع‌شان برای کودکان آسان‌تر شود. فرمولاسیون‌های جدید ACTهای خوراکی مانند شربت‌ها، گرانول‌ها، پودرها یا قرص‌هایی که می‌توانند در آب حل شوند و ممکن است طعم‌دار شوند، به ویژه برای کودکان تولید شده‌اند.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
ما سه مطالعه مرتبط را با 1306 کودک (6 ماه تا 11 سال) مبتلا به مالاریا بدون عارضه پیدا کردیم. مطالعات در جنوب صحرای آفریقا بین سال‌های 2006 و 2015 انجام شدند. تمام مطالعات توسط شرکت‌های دارویی‌ای حمایت مالی شدند که فرمولاسیون‌های ACT را برای کودکان تولید کردند.
مطالعات قرص‌های خرد شده ACT را با فرمولاسیون‌های کودک-پسند ACT مقایسه کردند: قرص‌های حل شونده از آرتمتر-لومفانترین (artemether-lumefantrine) یا دی‌هیدروآرتمیسینین-پیپراکوئین (dihydroartemisinin-piperaquine)، یا شربت آرتمتر-لومفانترین.
ما علاقه‌مند بودیم به اینکه:
· آیا کودکان پس از 28 روز عاری از مالاریا باقی ماندند یا خیر (با عدم وجود انگل‌های پلاسمودیوم در خون اندازه‌گیری شد)؛ و
· آیا داروها اثرات ناخواسته‌ای ایجاد کردند یا خیر.
در هیچ یک از مطالعات میزان و نحوه پذیرش هر یک از فرمولاسیون‌های دارویی توسط کودکان بررسی نشد.
ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین فرمولاسیون‌های کودک-پسند ACT (قرص‌های قابل حل یا شربت) و قرص‌های خرد شده معمول برای تعداد کودکانی وجود داشته باشد که:
· پس از 28 روز با موفقیت درمان شدند؛ یا
· دچار اثرات ناخواسته جدی شدند.
قرص‌های خرد شده ACT و فرمولاسیون‌های کودک-پسند از آن، بیشتر موارد مالاریای بدون عارضه را با موفقیت درمان کردند. پس از 28 روز میزان شکست درمان در هر دو گروه مشابه بود. به‌طور متوسط، 59 مورد از هر 1000 كودكی كه قرص‌های خرد شده ACT را مصرف کردند و 62 مورد از هر 1000 كودكی كه قرص‌های حل شونده را استفاده کردند، هنوز مبتلا به عفونت پلاسمودیوم بودند (2 مطالعه؛ 1139 کودک).
تعداد مشابهی از اثرات ناخواسته جدی برای قرص‌های خرد شده معمول و قرص‌های حل شونده (2 مطالعه؛ 1197 کودک) یا شربت (1 مطالعه؛ 267 کودک) گزارش شد، بنابراین تفاوت‌ها بعید است مرتبط باشند به فرمولاسیون.
یک قرص حل شونده در مقایسه با قرص‌های خرد شده معمول احتمالا اثرات ناخواسته دارو را، از جمله استفراغ، کاهش می‌دهد. کودکانی كه از قرص‌های حل شونده استفاده کردند (139 مورد از هر 1000 کودک) نسبت به کودکانی كه قرص خرد شده مصرف کردند (178 مورد از هر 1000 کودک) دچار اثرات ناخواسته كمتری در ارتباط با دارو شدند.
هیچ تفاوتی در تعداد اثرات ناخواسته دیده شده با فرمولاسیون شربت در مقایسه با قرص‌های خرد شده معمول وجود نداشت.
سطح اطمینان ما به نتایج پائین تا متوسط است. نتایج، حاصل از تعداد مطالعات اندکی است. تمام مطالعات توسط تولید کنندگان فرمولاسیون‌های کودک-پسند پشتیبانی شدند، که می‌تواند بر نحوه طراحی، انجام، و گزارش‌دهی آن‌ها تأثیر بگذارد.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که تا 11 دسامبر 2019 منتشر شده بودند.
کارآزمایی‌ها تفاوتی را در اثربخشی ACT حل شونده کودکان یا سوسپانسیون آن در مقایسه با قرص‌های خرد شده ACT در درمان مالاریای بدون عارضه P falciparum در کودکان نشان ندادند. با این حال، به علت قدرت آماری محدود، سطح قطعیت شواهد پائین تا متوسط است. به نظر می‌رسید عوارض جانبی مرتبط با دارو با قرص‌های قابل حل ACT در مقایسه با قرص‌های خرد شده آن کمتر باشد. هیچ یک از مطالعات وارد شده مقبولیت فرمولاسیون ACT اطفال را ارزیابی نکردند.
در مناطق اندمیک مالاریا، کودکان خردسال دارای سطوح بالایی از موربیدیتی ومورتالیتی هستند. سازمان جهانی بهداشت درمان مالاریای بدون عارضه را با درمان ترکیبی مبتنی بر آرتمیسینین (artemisinin-based combination therapy; ACT) خوراکی توصیه می‌کند. فرمولاسیون‌های ACT اطفال برای سهولت در درمان کودکان ایجاد شده‌اند.
ارزیابی شواهد حاصل از کارآزمایی‌ها در مورد اثربخشی، ایمنی، تحمل‌پذیری، و مقبولیت فرمولاسیون‌های ACT کودکان در مقایسه با فرمولاسیون‌های قرص ACT برای مالاریای P falciparum بدون عارضه در کودکان تا 14 سال.
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛Embase؛ بانک اطلاعاتی منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS)؛ ISI Web of Science؛ Google Scholar؛ Scopus؛ متارجیستری از کارآزمایی‌های بالینی (metaRegister of Controlled Trials; mRCT) را تا 11 دسامبر 2019 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled clinical trials; RCTs) را با محوریت ACT فرموله شده برای اطفال در مقابل غیر-اطفال در کودکان 14 سال یا کمتر و مبتلا به مالاریای حاد بدون عارضه وارد کردیم.
دو نویسنده مرور مستقل از هم واجد شرایط بودن و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، و داده‌ها را استخراج کردند. با استفاده از خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI)، پیامدهای اولیه اثر بخشی، ایمنی و تحمل‌پذیری ACT اطفال را نسبت به ACT غیر-اطفال بررسی کردیم. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: شکست درمان در آخرین روز پیگیری (روز 42)، زمان برطرف شدن تب، زمان پاک‌سازی انگل، فارماکوکینتیک، و مقبولیت دارو.
سه کارآزمایی معیارهای ورود را داشتند. دو کارآزمایی فرمولاسیون قرص حل شونده کودکان را در برابر قرص‌های خرد شده آرتمتر-لومفانترین (artemether-lumefantrine; AL) و دی‌هیدروآرتمیسینین-پیپراکوئین (dihydroartemisinin-piperaquine; DHA-PQ) مقایسه کردند، و یک کارآزمایی آرتمر-لومفانترین فرموله شده را به صورت پودر برای سوسپانسیون با قرص‌های خرد شده مقایسه کرد. کارآزمایی‌ها بین سال‌های 2006 و 2015 در کشورهای جنوب صحرای آفریقا (بنین، مالی، موزامبیک، تانزانیا، کنیا، جمهوری دموکراتیک کنگو، بورکینافاسو، و گامبیا) انجام شدند.
در هر سه کارآزمایی، هر دو گروه ACT اطفال و کنترل به نرخ کمتر از 10% از شکست درمان تعدیل شده بر اساس واکنش زنجیره‌ای پلیمراز (polymerase chain reaction; PCR) در روز 28 در جمعیت پیش-پروتکل (per-protocol; PP) دست یافتند.
برای مقایسه قرص‌های حل شونده با قرص‌های خرد شده، دو کارآزمایی تفاوتی را برای شکست درمان تا روز 28 پیدا نکردند (جمعیت PP برمبنای PCR: RR: 1.35؛ 95% CI؛ 0.49 تا 3.72؛ 1061 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین). همینطور، برای مقایسه سوسپانسیون در برابر قرص‌های خرد شده ACT، هیچ تفاوتی را برای شکست درمان در روز 28 به دست نیاوردیم (جمعیت PP برمبنای PCR: RR= 1.65؛ 95% CI؛ 0.55 تا 4.87؛ 245 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه).
ما هیچ تفاوتی را در عوارض جانبی جدی برای قرص‌های حل شونده در مقایسه با قرص‌های خرد شده (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.38 تا 2.88؛ 1197 شرکت‌کننده، 2 مطالعه، شواهد با قطعیت پائین)، یا برای مقایسه سوسپانسیون در برابر قرص‌های خرد شده ACT مشاهده نکردیم (RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.17 تا 3.26؛ 267 شرکت‌کننده، 1 مطالعه).
در بازوی قرص‌های حل شونده ACT، عوارض جانبی مربوط به دارو در 9% کودکان در مطالعه AL و در 34% کودکان در مطالعه DHA-PQ رخ داد. در بازوهای کنترل، عوارض جانبی مربوط به دارو در 12% کودکان در مطالعه AL و در 42% کودکان در مطالعه DHA-PQ به وقوع پیوست. عوارض جانبی مرتبط با دارو در بازوی قرص‌های حل شونده ACT کمتر بود (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.62 تا 0.99؛ 1197 شرکت‌کننده، 2 مطالعه، شواهد با قطعیت متوسط).
هیچ تفاوتی در میزان عوارض جانبی مرتبط با دارو برای سوسپانسیون ACT در برابر قرص‌های خرد شده ACT مشاهده نشد (RR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.33 تا 1.32؛ 267 شرکت‌کننده، 1 مطالعه).
به نظر می‌رسید بروز استفراغ مرتبط با دارو در بازوی قرص‌های حل شونده ACT (RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.56 تا 1.01؛ 1197 شرکت‌کننده، 2 مطالعه، شواهد با قطعیت پائین) و در بازوی سوسپانسیون ACT (RR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.33 تا 1.32، 267 شرکت‌کننده، 1 مطالعه) کمتر دیده می‌شود، اما هر دو تجزیهوتحلیل قدرت آماری کافی نداشتند.
هیچ مطالعه‌ای مقبولیت درمان را نزد کودکان ارزیابی نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.