چرا بهبود تشخیص سل ریوی مهم است؟
سل یکی از علل اصلی مرگ‌ومیر در سراسر جهان است. در حالی که با تشخیص زودهنگام و درمان موثر، تا حد زیادی قابل درمان است، در سال 2019 حدود 1.2 میلیون نفر در اثر سل فوت کردند. Xpert MTB/RIF و Xpert Ultra (جدیدترین نسخه) آزمون‌های سریع توصیه شده سازمان جهانی بهداشت هستند که به‌طور هم‌زمان سل و مقاومت به ریفامپیسین را در افراد دارای نشانه‌های سل تشخیص می‌دهند. ریفامپیسین یک داروی مهم ضد-سل است. عدم تشخیص سل در صورت وجود (منفی کاذب) ممکن است منجر به بروز بیماری شدید و مرگ‌ومیر شده، و خطر آلوده شدن دیگران را نیز افزایش دهد. تشخیص نادرست سل (مثبت کاذب) ممکن است به اضطراب، انجام آزمایش اضافی، درمان غیر-ضروری و عوارض جانبی دارو بی‌انجامد.
هدف این مرور چیست؟
تعیین میزان دقت Xpert Ultra در مقایسه با Xpert MTB/RIF در تشخیص سل ریوی و مقاومت به ریفامپیسین در بزرگسالان. به تازگی یک مرور جامع در زمینه دقت Xpert MTB/RIF در قالب یک مرور کاکرین منتشر شد.
در این مرور چه موضوعی مورد بررسی قرار گرفت؟
دقت تشخیصی Xpert Ultra و Xpert MTB/RIF را با نتایج اولیه اندازه‌گیری شده در مقابل کشت (تشخیص سل ریوی) و تست حساسیت به دارو و سنجش‌های پروب خطی (line probe assays) (تشخیص مقاومت به ریفامپیسین) مقایسه کردیم.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
نه مطالعه (3500 شرکت‌کننده) Xpert Ultra را با Xpert MTB/RIF برای تشخیص سل ریوی، و پنج مطالعه (930 شرکت‌کننده) Xpert Ultra را با Xpert MTB/RIF برای بررسی مقاومت به ریفامپیسین مقایسه کردند.
ما به نتایج این مرور چقدر اطمینان داریم؟
به نتایج مطمئن هستیم. این مرور مطالعات و شرکت‌کنندگان کافی را وارد کرده و از استانداردهای بهینه مرجع بهره برد. در مقایسه میان Xpert Ultra و Xpert MTB/RIF، بیشتر مطالعات در معرض خطر پائین سوگیری (bias) قرار داشتند.
نتایج این مرور برای چه کسانی کاربرد دارد؟
افرادی که مشکوک به ابتلا به سل ریوی هستند.
کاربردهای این مرور چه هستند؟
نتایج این مطالعات نشان می‌دهند که، در تئوری، برای یک جمعیت 1000 نفری که 100 نفر از آنها نشانه‌های سل ریوی را دارند، Xpert Ultra تعداد 9 بیمار و Xpert MTB/RIF تعداد 15 مورد را از دست خواهند داد. تعداد افرادی که به اشتباه مبتلا به سل ریوی تشخیص داده می‌شوند 40 نفر با Xpert Ultra و 14 نفر با Xpert MTB/RIF هستند.
نتایج این مطالعات نشان می‌دهند که، در تئوری، برای یک جمعیت 1000 نفری که 100 نفر از آنها مقاوم به ریفامپیسین هستند، Xpert Ultra تعداد 5 بیمار و Xpert MTB/RIF تعداد 5 مورد را از دست خواهند داد. تعداد افرادی که به اشتباه مقاوم به ریفامپیسین تشخیص داده می‌شوند 8 نفر با Xpert Ultra و 11 نفر با Xpert MTB/RIF هستند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
28 ژانویه 2020.
Xpert Ultra حساسیت بالاتر و ویژگی پائین‌تری نسبت به Xpert MTB/RIF برای سل ریوی دارد، به ویژه در شرکت‌کنندگانی با اسمیر منفی و افراد مبتلا به HIV. ویژگی Xpert Ultra در بیمارانی با سابقه ابتلا به سل کمتر از Xpert MTB/RIF بود. انتظار می‌رود دو روی سکه حساسیت و ویژگی بر اساس شرایط و محیط متفاوت باشند. Xpert Ultra و Xpert MTB/RIF از حساسیت و ویژگی مشابهی برای تشخیص مقاومت به ریفامپیسین برخوردار بودند. نتایج Ultra trace-مثبت شایع بود.
Xpert Ultra و Xpert MTB/RIF نتایج دقیقی را ایجاد کرده و می‌توانند آغاز سریع درمان را برای سل مقاوم به ریفامپیسین و مقاوم به چند دارو ممکن سازند.
دو تست Xpert MTB/RIF و Xpert MTB/RIF Ultra (Xpert Ultra)، تست‌های سریع توصیه شده توسط سازمان جهانی بهداشت (World Health Organization; WHO) هستند که به‌طور هم‌زمان سل و مقاومت به ریفامپیسین (rifampicin) را در افراد مبتلا به علائم و نشانه‌های سل تشخیص می‌دهند. این مرور بر اساس یک مرور جامع و اخیر کاکرین است که در مورد دقت Xpert MTB/RIF انجام دادیم.
مقایسه دقت تشخیصی Xpert Ultra و Xpert MTB/RIF برای تشخیص سل ریوی و تشخیص مقاومت به ریفامپیسین در بزرگسالان مشکوک به ابتلا به سل ریوی. هم‌چنین منابع بالقوه ناهمگونی را برای سل ریوی و مقاومت به ریفامپیسین بررسی کردیم.
از سوی دیگر، فراوانی نتایج Xpert Ultra trace-مثبت را خلاصه کرده، و دقت Xpert Ultra را پس از تکرار آزمایش‌ها در افرادی با trace-مثبت تخمین زدیم.
پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی در کاکرین، MEDLINE؛ Embase؛ Science Citation Index؛ Web of Science؛ LILACS؛ Scopus؛ WHO ICTRP؛ ISRCTN registry و ProQuest را تا 28 ژانویه 2020 بدون اعمال محدودیت در زبان مقاله جست‌وجو کردیم.
مطالعات دقت تشخیصی (diagnostic accuracy) را وارد کردیم که از نمونه‌های تنفسی در بزرگسالان مشکوک به ابتلا به سل ریوی استفاده کرده و مستقیما به مقایسه تست‌های شاخص (index test) پرداختند. استانداردهای مرجع برای تشخیص سل ریوی عبارت بودند از کشت و یک استاندارد مرجع ترکیبی. استانداردهای مرجع برای بررسی مقاومت به ریفامپیسین، شامل تست حساسیت دارویی بر پایه کشت و سنجش‌های پروب خطی (line probe assays) بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را به کمک یک فرم استاندارد شده، شامل داده‌هایی برای بررسی وضعیت اسمیر و HIV، استخراج کردند. خطر سوگیری (bias) را با استفاده از QUADAS-2 و QUADAS-C ارزیابی کردیم. متاآنالیزها را برای مقایسه حساسیت‌ها و ویژگی‌های تجمعی، به‌طور جداگانه برای تشخیص سل ریوی و ارزیابی مقاومت به ریفامپیسین، و به‌طور جداگانه با استاندارد مرجع، انجام دادیم. اغلب تجزیه‌و‌تحلیل‌ها از مدل اثرات تصادفی دو-متغیره (bivariate) استفاده کردند. دقت تشخیص سل را در مطالعات انجام شده روی شرکت‌کنندگانی تخمین زدیم که بر اساس آزمایش میکروسکوپی قبلی یا سابقه ابتلا به سل انتخاب نشده بودند. تجزیه‌وتحلیل‌های زیرگروه را بر اساس وضعیت اسمیر، وضعیت HIV، و سابقه ابتلا به سل انجام دادیم. نتایج Xpert Ultra trace را خلاصه کردیم.
نه مطالعه را شناسایی کردیم (3500 شرکت‌کننده): هفت مطالعه شرکت‌کنندگان غیر-انتخابی داشتند (2834 شرکت‌کننده). همه مطالعات Xpert Ultra و Xpert MTB/RIF را برای تشخیص سل ریوی مقایسه کردند؛ هفت مطالعه از طراحی دقت مقایسه‌ای زوجی (paired comparative accuracy design)، و دو مطالعه از یک طراحی تصادفی‌سازی شده استفاده کردند. پنج مطالعه نقش Xpert Ultra و Xpert MTB/RIF را در تعیین مقاومت به ریفامپیسین مقایسه کردند؛ چهار مطالعه از یک طراحی زوجی (paired design)، و یک مطالعه از یک طراحی تصادفی‌سازی شده استفاده کردند. از نه مطالعه وارد شده، هفت مورد (78%) عمدتا یا منحصرا در کشورهایی با بار (burden) بالای سل انجام شدند. اکثر مطالعات با خطر پائین سوگیری در همه حوزه‌ها برای تشخیص سل ریوی روبه‌رو بودند.
تشخیص سل ریوی
حساسیت و ویژگی تجمعی Xpert Ultra؛ (95% فاصله معتبر (credible interval)) در مقابل کشت معادل 90.9% (86.2 تا 94.7) و 95.6% (93.0 تا 97.4) (7 مطالعه، 2834 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا)، در برابر حساسیت و ویژگی تجمعی Xpert MTB/RIF در حد 84.7% (78.6 تا 89.9) و 98.4% (97.0 تا 99.3) (7 مطالعه، 2835 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا) گزارش شد. تفاوت در دقت Xpert Ultra منهای Xpert MTB/RIF معادل 6.3% (0.1 تا 12.8) برای حساسیت و 2.7-% (5.7- تا 0.5-) برای ویژگی تخمین زده شد. اگر تخمین‌های نقطه‌ای برای Xpert Ultra و Xpert MTB/RIF در یک کوهورت فرضی با 1000 بیمار اعمال شوند، جایی که 10% از افراد دارای نشانه‌ها مبتلا به سل ریوی هستند، 9 مورد با Xpert Ultra و 15 مورد با Xpert MTB/RIF تشخیص داده نمی‌شوند. تعداد افرادی که به اشتباه مبتلا به سل ریوی تشخیص داده می‌شوند 40 نفر با Xpert Ultra و 14 نفر با Xpert MTB/RIF خواهند بود.
در شرکت‌کنندگان دارای اسمیر منفی و کشت مثبت، میزان حساسیت تجمعی 77.5% (67.6 تا 85.6) برای Xpert Ultra در برابر 60.6% (48.4 تا 71.7) برای Xpert MTB/RIF بود؛ ویژگی تجمعی 95.8% (92.9 تا 97.7) برای Xpert Ultra در برابر 98.8% (97.7 تا 99.5) برای Xpert MTB/RIF (6 مطالعه) گزارش شد.
در افراد مبتلا به HIV، میزان حساسیت تجمعی 87.6% (75.4 تا 94.1) برای Xpert Ultra در برابر 74.9% (58.7 تا 86.2) برای Xpert MTB/RIF بود؛ ویژگی تجمعی 92.8% (82.3 تا 97.0) برای Xpert Ultra در برابر 99.7% (98.6 تا 100.0) برای Xpert MTB/RIF (3 مطالعه) به دست آمد.
در شرکت‌کنندگان با سابقه ابتلا به سل، میزان حساسیت تجمعی 84.2% (72.5 تا 91.7) برای Xpert Ultra در برابر 81.8% (68.7 تا 90.0) برای Xpert MTB/RIF بود؛ ویژگی تجمعی 88.2% (70.5 تا 96.6) برای Xpert Ultra در برابر 97.4% (91.7 تا 99.5) برای Xpert MTB/RIF (4 مطالعه) به دست آمد.
نسبت نتایج Ultra trace-مثبت از 3.0% تا 30.4% متغیر بود. داده‌ها برای تخمین دقت تکرار تست Xpert Ultra در افرادی با نتایج اولیه trace-مثبت کافی نبودند.
تعیین مقاومت به ریفامپیسین
حساسیت و ویژگی تجمعی برای Xpert Ultra معادل 94.9% (88.9 تا 97.9) و 99.1% (97.7 تا 99.8) (5 مطالعه، 921 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا)، و برای Xpert MTB/RIF معادل 95.3% (90.0 تا 98.1) و 98.8% (97.2 تا 99.6) (5 مطالعه، 930 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا) گزارش شد. تفاوت در دقت Xpert Ultra منهای Xpert MTB/RIF، معادل حساسیت 0.3-% (6.9- تا 5.7) و ویژگی 0.3% (1.2- تا 2.0-) تخمین زده شد. اگر تخمین نقطه‌ای برای Xpert Ultra و Xpert MTB/RIF در یک گروه کوهورت فرضی با 1000 بیمار اعمال شود، جایی که 10% از افراد دارای نشانه‌های مقاومت به ریفامپیسین هستند، 5 مورد با Xpert Ultra و 5 مورد با Xpert MTB/RIF تشخیص داده نمی‌شوند. تعداد افرادی که به اشتباه مقاوم به ریفامپیسین تشخیص داده شدند، 8 مورد با Xpert Ultra و 11 مورد با Xpert MTB/RIF بودند.
ما تعداد بیشتری را از نتایج نامشخص مقاومت به ریفامپیسین با Xpert Ultra، نسبت تجمعی معادل 7.6% (2.4 تا 21.0)، در مقایسه با نسبت تجمعی Xpert MTB/RIF معادل 0.8% (0.2 تا 2.4) شناسایی کردیم. تفاوت تخمین زده شده در نسبت تجمعی نتایج نامشخص مقاومت به ریفامپیسین برای Xpert Ultra در برابر Xpert MTB/RIF معادل 6.7% (1.4 تا 20.1) به دست آمد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.