پیام‌های کلیدی
- افزودن آهن به ادویه‌جات/چاشنی‌ها ممکن است وضعیت آهن را کمی بهبود بخشیده و فقر آهن را کاهش دهد. هنگامی که آهن به همراه دیگر ریز مغذی‌ها اضافه شود، ممکن است کم‌خونی را کاهش دهد. وقوع تاثیرات ناخواسته گزارش نشد.
- تنوع زیادی میان مطالعات موجود در این مرور وجود داشت، که نتیجه‌گیری‌های قطعی را دشوارتر کرد. تاثیرات غنی‌سازی ادویه‌جات و چاشنی‌ها با آهن باید در جمعیت‌هایی که آنها را مصرف می‌کنند، و از طریق مطالعات خوب طراحی شده، بررسی شوند.
کم‌خونی چیست؟
فقر آهن یکی از شایع‌ترین کمبودهای تغذیه‌ای در سراسر جهان بوده و به‌طور قابل‌توجهی به بار (burden) جهانی بیماری کمک می‌کند. عوامل متعددی باعث کم‌خونی می‌شوند، از جمله دریافت ناکافی آهن (شایع‌ترین علت کم‌خونی)، و تقریبا 1.8 میلیارد نفر را در سراسر جهان تحت تاثیر قرار می‌دهد. به‌طور کلی میزان کم‌خونی در کشورهایی با سطح درآمد پائین نسبت به کشورهایی با سطح درآمد بالاتر، بیشتر است. فقر آهن و کم‌خونی عوارض متعددی را در طول عمر ایجاد می‌کنند که بر رشد جسمانی و شناختی کودکان و بهره‌وری کار و به‌زیستی (well-being) اقتصادی در بزرگسالان تاثیر می‌گذارد. غنی‌سازی ادویه‌جات یا چاشنی‌ها با آهن ممکن است یک رویکرد مفید و هزینه-اثربخش برای کمک به کاهش بار فقر آهن باشد. تا به امروز، هیچ ارزیابی سیستماتیکی از بی‌خطری (safety) و اثربخشی این مداخله برای سیاست‌گذاری آگاهانه وجود نداشته است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
غنی‌سازی ادویه‌جات و چاشنی‌ها با آهن به تنهایی یا آهن به همراه دیگر ریز مغذی‌ها، معیارهای تغذیه‌ای آهن را در جمعیت عمومی، به ویژه در موارد زیر، بهبود می‌بخشد یا خیر:
- کم‌خونی؛
- غلظت هموگلوبین؛
- فقر آهن؛
- وضعیت آهن (از جمله فریتین، اشباع ترانسفرین، و غیره).
هم‌چنین می‌خواستیم بفهمیم که مصرف ادویه‌جات/چاشنی‌های غنی‌شده با آهن با تاثیرات ناخواسته مرتبط بود یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که برای یک گروه ادویه‌جات/چاشنی‌های غنی شده با آهن و برای گروه دیگر ادویه‌جات/چاشنی‌های غنی نشده با آهن را ارائه کردند. نتایج مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد بر اساس ویژگی‌های مطالعه رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 16 مطالعه را شناسایی کردیم که شامل 18,410 شرکت‌کننده در کشورهایی با سطح درآمد متوسط بودند، و اکثر آنها درون مدارس یا در سطح جامعه انجام شدند، مدت زمان مطالعه از سه ماه تا دو سال متغیر بود. نوع ادویه‌جات/چاشنی‌های غنی شده با آهن مورد استفاده شامل نمک، سس ماهی، سویا سس و پودرهای چاشنی بودند. دوز آهن دریافتی توسط شرکت‌کنندگان از 4.4 میلی‌گرم تا 55 میلی‌گرم/روز متغیر بود.
ادویه‌جات/چاشنی‌هایی که با آهن غنی شدند، در مقایسه با موارد غنی نشده، احتمالا فقر آهن را تا حدودی بهبود می‌بخشند. ما مطمئن نیستیم که این مداخله موجب کاهش کم‌خونی، بهبود سطح هموگلوبین یا دیگر معیارهای وضعیت آهن می‌شوند یا خیر. مصرف ادویه‌جات/چاشنی‌های غنی شده با آهن به همراه دیگر ریز مغذی‌ها ممکن است سطح کم‌خونی را کاهش دهند؛ در مورد اینکه غلظت هموگلوبین یا فریتین را بهبود می‌بخشند یا خیر، نامطمئن هستیم. آنها ممکن است فقر آهن و ظرفیت کلی باند شدن آهن (total iron binding capacity) را بهبود بخشند. در هیچ مطالعه‌ای عوارض جانبی گزارش نشد. برای تعیین تاثیر ادویه‌جات/چاشنی‌های غنی شده با آهن بر سلامت مانند بروز مالاریا، رشد و تکامل و هرگونه عوارض جانبی بالقوه، انجام مطالعات بیشتری مورد نیاز است.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد ما به شواهد در حد بسیار پائین تا متوسط است؛ چندین عامل باعث کاهش اعتماد ما به شواهد شدند. نخست آنکه، محدودیت‌هایی را در روش انجام مطالعات، با توجه به ورود افراد برای اختصاص مداخلات، مشاهده کردیم (این بدان معنی است که تفاوت‌های میان گروه‌ها می‌توانند به دلیل تفاوت میان افراد باشند تا نوع درمان‌ها). دوم آنکه، افراد در برخی از مطالعات ممکن است از درمان خود آگاه بوده باشند. هم‌چنین، همه مطالعات داده‌هایی را در مورد همه موارد مورد نظر ارائه نکردند و نتایج مطالعات مختلف، متناقض بودند. در نهایت، برخی از مطالعات کوچک بودند. نتایج پژوهش‌های بیشتر می‌توانند با نتایج این مرور متفاوت باشند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا ژانویه 2023 به‌روز است.
این یافته به چه معنی است
شواهد موجود در این مرور را با قطعیت بسیار پائین تا متوسط ارزیابی کردیم، به این معنی که از تاثیر ادویه‌جات/چاشنی‌های حاوی آهن افزوده بر کاهش کم‌خونی و فقر آهن در افراد مطمئن نیستیم.
ما مطمئن نیستیم که مصرف ادویه‌جات/چاشنی‌های غنی شده با آهن باعث کاهش کم‌خونی، بهبود غلظت هموگلوبین یا بهبود غلظت فریتین می‌شود. این مداخله ممکن است ID را کاهش دهد. یافته‌های مربوط به فریتین باید با احتیاط تفسیر شوند زیرا غلظت آن در طول التهاب نیز افزایش می‌یابد. مصرف ادویه‌جات/چاشنی‌های غنی شده با آهن به همراه دیگر ریز مغذی‌ها ممکن است کم‌خونی را کاهش دهد، ما مطمئن نیستیم که این مداخله باعث بهبود غلظت هموگلوبین یا غلظت فریتین شود. انجام مطالعات بیشتری برای تعیین تاثیر واقعی ادویه‌جات/چاشنی‌های غنی شده با آهن در پیشگیری از کم‌خونی و بهبود سلامت مورد نیاز است. تاثیرات این مداخله بر دیگر پیامدهای سلامت مانند بروز مالاریا، رشد و تکامل، نامشخص است.
کم‌خونی تقریبا 1.8 میلیارد نفر را در سراسر جهان تحت تاثیر قرار می‌دهد؛ بیش از 60% از موارد کم‌خونی در سطح جهان به دلیل فقر آهن (iron deficiency; ID) است. فقر آهن و کم‌خونی به بار (burden) جهانی بیماری کمک کرده و بر رشد جسمانی و شناختی کودکان و بهره‌وری کار و به‌زیستی (well-being) اقتصادی در بزرگسالان تاثیر می‌گذارد. غنی‌سازی غذا با آهن، به تنهایی یا همراه با دیگر مواد مغذی، مداخله‌ای موثر برای کنترل ID است. ادویه‌جات و چاشنی‌ها مواد غذایی ایده‌آلی برای غنی‌سازی با آهن در کشورهایی هستند که معمولا از آنها استفاده می‌شود.
تعیین تاثیرات و بی‌خطری (safety) غنی‌سازی ادویه‌جات و چاشنی‌ها با آهن به تنهایی یا آهن به همراه دیگر ریز مغذی‌ها، بر فقر آهن، کم‌خونی و پیامدهای مرتبط با سلامت در جمعیت عمومی.
CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ و بانک‌های اطلاعاتی دیگر را تا 24 ژانویه 2023 جست‌وجو کردیم. پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) را نیز برای یافتن هرگونه کارآزمایی در حال انجام جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) (تصادفی‌سازی در سطح فردی یا خوشه‌ای (cluster))، کارآزمایی‌های غیر تصادفی‌سازی و کنترل شده، مطالعات سری زمانی منقطع شده با حداقل سه نقطه اندازه‌گیری پیش و پس از مداخله، و مطالعات کنترل شده قبل-و-بعد از مداخله را وارد کردیم. شرکت‌کنندگان عبارت بودند از جمعیت‌هایی در هر سنی (از جمله زنان باردار)، از هر کشوری، به استثنای کسانی که به شدت بدحال بوده یا مبتلا به موربیدیتی‌های شدید بودند. مداخلاتی را وارد کردیم که در آنها ادویه‌جات یا چاشنی‌ها با هر ترکیبی از آهن و دیگر ویتامین‌ها و مواد معدنی، صرف نظر از نوع فناوری غنی‌سازی مورد استفاده، غنی شدند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن مطالعات را غربالگری و ارزیابی کردند. اختلاف‌نظرها از طریق بحث یا به کمک نویسنده سوم مرور برطرف شدند. دو نویسنده مرور داده‌های مطالعه را استخراج و خطر سوگیری (bias) را در همه مطالعات وارد شده ارزیابی کردند. روش‌های ارائه‌شده توسط کاکرین را دنبال کرده و برای ارزیابی قطعیت شواهد از معیارهای درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
پس از حذف موارد تکراری، جست‌وجوی ما 15,902 رکورد را شناسایی کرد. تعداد 16 مطالعه را با 20,512 شرکت‌کننده (18,410 شرکت‌کننده پس از تنظیم تاثیرات خوشه‌بندی) وارد کردیم. همه آنها در کشورهایی با سطح درآمد متوسط رو به بالا و متوسط رو به پائین انجام شدند. سه مطالعه از نوع کنترل شده قبل-و-بعد از مداخله، یک مطالعه کارآزمایی غیر تصادفی‌سازی شده، و 12 مطالعه RCT (شامل سه RCT خوشه‌ای) بودند. شش مطالعه در مدارس؛ هفت مورد در سطح جامعه؛ و در مهد کودک/کودکستان، مزارع چای، و کارخانه، هر کدام یک مطالعه انجام شدند. سه مطالعه فقط شامل زنان، یک مطالعه هم زنان و هم فرزندانشان، و همه مطالعات دیگر روی کودکان و/یا نوجوانان متمرکز بودند. نه مطالعه از نمک به عنوان ماده‌ای برای غنی‌سازی با آهن، سه مطالعه از سس ماهی، دو مطالعه از سویا سس، یک مطالعه از پودر کاری و یک مطالعه از «پودر چاشنی» استفاده کردند. دوز آهن دریافتی توسط شرکت‌کنندگان از 4.4 میلی‌گرم تا 55 میلی‌گرم/روز متغیر بود. حجم نمونه در کارآزمایی‌ها از 123 تا 14,398 نفر و مدت زمان مطالعه از سه ماه تا دو سال متغیر بودند.
دوازده RCT داده‌هایی را برای متاآنالیز ارائه کردند. شش کارآزمایی ادویه‌جات غنی شده با آهن را در برابر ادویه‌جات غنی نشده مقایسه کردند، و شش کارآزمایی داده‌هایی را در مورد مقایسه غنی‌سازی با آهن در ترکیب با دیگر ریز مغذی‌ها در برابر ادویه‌جات مشابه با دیگر ریز مغذی‌ها ارائه کردند، اما آهن اضافه نشد. در یک کارآزمایی، این ماده حاوی ریز مغذی‌هایی بود که ممکن است بر جذب آهن تاثیر بگذارد. به‌طور کلی، هیچ مطالعه‌ای با خطر پائین سوگیری (bias) ارزیابی نشد. همه مطالعات وارد شده در کل با خطر بالای سوگیری ارزیابی شدند، که بیشترین نگرانی‌ها در مورد پنهانسازی تخصیص (allocation concealment)، کورسازی (blinding) و تولید تصادفی توالی (random sequence generation) بود. تقریبا در همه پیامدهای مورد بررسی، ناهمگونی بسیار بالایی بین مطالعات وجود داشت.
ادویه‌جات/چاشنی‌های غنی شده با آهن در برابر ادویه‌جات/چاشنی‌های غنی نشده
در رابطه با اینکه مصرف ادویه‌جات/چاشنی‌های غنی شده با آهن در مقایسه با ادویه‌جات غنی نشده مشابه، کم‌خونی را در پایان مداخله کاهش می‌دهد یا خیر، نامطمئن هستیم (خطر نسبی (RR): 0.34؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.18 تا 0.65؛ 2328 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). مطمئن نیستیم مصرف ادویه‌جات غنی شده با آهن باعث افزایش غلظت هموگلوبین می‌شود (تفاوت میانگین (MD): 6.40 (گرم/لیتر)، 95% CI؛ 0.62- تا 13.41؛ 2808 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). غنی‌سازی ادویه‌جات/چاشنی‌ها با آهن احتمالا ID را تا حدودی کاهش می‌دهد (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.11 تا 1.01؛ 391 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط). مشخص نیست غنی‌سازی با آهن موجب افزایش غلظت فریتین می‌شود یا خیر (MD؛ 14.81 (میکروگرم/لیتر)؛ 95% CI؛ 5.14 تا 24.48؛ 4459 شرکت‌کننده؛ 6 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
ادویه‌جات/چاشنی‌های غنی شده با آهن به همراه دیگر ریز مغذی‌ها در برابر ادویه‌جات/چاشنی‌های غنی شده با دیگر ریز مغذی‌ها به جز آهن
مصرف ادویه‌جات/چاشنی‌های غنی شده با آهن به همراه دیگر ریز مغذی‌ها ممکن است کم‌خونی را کاهش دهد (RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.40 تا 0.89؛ 1007 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین). از اینکه غنی‌سازی ادویه‌جات/چاشنی‌ها با آهن به همراه دیگر ریز مغذی‌ها غلظت هموگلوبین را بهبود می‌بخشد یا خیر، مطمئن نیستیم (MD؛ 6.22 گرم/دسی‌لیتر، 95% CI؛ 1.60 تا 10.83؛ 1270 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). این مداخله ممکن است ID را نیز کاهش دهد (RR: 0.36؛ 95% CI؛ 0.19 تا 0.69؛ 1154 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه؛ شواهد با قطعیت پائین). مشخص نیست غنی‌سازی با آهن به همراه دیگر ریز مغذی‌ها موجب بهبود غلظت فریتین می‌شود یا خیر (MD؛ 10.63 میکروگرم/لیتر؛ 95% CI؛ 2.40 تا 18.85؛ 1251 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
ادویه‌جات/چاشنی‌های غنی شده با آهن در برابر عدم اعمال مداخله
هیچ یک از کارآزمایی‌ها داده‌ای را در مورد این مقایسه گزارش نکردند.
در هیچ مطالعه‌ای عوارض جانبی گزارش نشد. به نظر نمی‌رسد منابع حمایت مالی، نتایج را در هر یک از کارآزمایی‌های ارزیابی شده تحریف کرده باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.