پیشینه
بیماران مبتلا به بیماری پیشرفته کلیه در طول همودیالیز نیاز به دسترسی عروقی دارند. کاتترهای همودیالیز ورید مرکزی اغلب در مواقعی که دسترسی دائمی به عروق در دسترس نباشد، مورد استفاده قرار می‌گیرند. مشکلات کاتتر منجر به موربیدیتی و مورتالیتی بیشتری می‌شوند. عملکرد نادرست کاتتر موجب نیاز به اعمال مداخلات بیشتر، افزایش خطر عفونت مرتبط با کاتتر و بستری شدن در بیمارستان می‌شود.
مراقبت استاندارد برای پیشگیری از عملکرد نادرست کاتتر شامل استفاده از محلول‌های هپارین به عنوان «مسدود کننده» پس از دیالیز در پورت‌های کاتتر است. تاثیر بالقوه درمان هپارین بر خطر خونریزی یک نگرانی شناخته شده است. بنابراین رویکردهای جدیدتری برای جست‌وجوی بهبودی در باز ماندن کاتتر یا نرخ آسیب‌های مرتبط با درمان پیشنهاد شده‌اند.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور بر کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) در مورد آنتی‌کوآگولانت‌ها در مقایسه با مراقبت‌های متداول برای پیشگیری از عملکرد نادرست کاتتر در بیماران تحت همودیالیز متمرکز بود.
نتایج کلیدی
تعداد 27 مطالعه را یافتیم که شامل 3003 بیمار بوده و به‌طور میانگین شش ماه پیگیری شدند و محلول‌های مسدود کننده آنتی‌کوآگولانت جایگزین، عوامل سیستمیک و هپارین با دوز پائین یا بدون دوز را ارزیابی کردند. عملکرد نادرست کاتتر تحت تاثیر هیچ یک از کلاس‌های این عوامل قرار نگرفت. تجزیه‌وتحلیل زیر گروه نشان داد که بر اساس نتایج یک مطالعه واحد، تنها عامل کاهش دهنده عملکرد نادرست کاتتر، محلول مسدود کننده پلاسمینوژن بافت نوترکیب (recombinant tissue plasminogen) بود. کاهش قابل‌توجهی در بروز باکتریمی مرتبط با کاتتر برای محلول‌های مسدود کننده آنتی‌کوآگولانت جایگزین مشاهده شد. هیچ شواهدی وجود نداشت که نشان دهد استفاده از آنتی‌کوآگولانت‌های جایگزین به جای محلول‌های مسدود کننده هپارین بر نرخ مرگ‌ومیر یا حوادث خونریزی‌دهنده تاثیر دارند، اگرچه فقط بخش کوچکی از مطالعات بروز حوادث خونریزی‌دهنده را گزارش کردند.
کیفیت شواهد
دستیابی به اطلاعات بیشتر و با کیفیت بالا در مورد مزایای بالقوه و بی‌خطری رویکردهای جایگزین به منظور حفظ عملکرد کاتتر در دسترسی عروقی دیالیز مورد نیاز است.
مزیت خالص نسبی درمان‌های آنتی‌کوآگولانت برای پیشگیری از عملکرد نادرست کاتتر هم‌چنان نامطمئن است. به نظر می‌رسد که عوامل متعددی باکتریمی مرتبط با کاتتر را کاهش می‌دهند، اگرچه عدم ارزیابی واضح آسیب‌ها و محدودیت‌های کیفیت مطالعه به این معناست که این نتایج باید با احتیاط تفسیر شوند. رویکردهای روش‌شناسی (methodology) را می‌توان برای جلوگیری از تاثیر بی‌رویه روش‌های گزارش‌دهی بر نتایج متاآنالیزهای مطالعاتی که از روش‌های گزارش‌دهی ترکیبی استفاده می‌کنند، به کار برد. انجام مطالعات تصادفی‌سازی شده با کیفیت بالا، و شامل پیامدهای بی‌خطری (safety) مداخله، مورد نیاز است.
عملکرد نادرست کاتتر (catheter)، از جمله ایجاد ترومبوز، با کاهش کفایت دیالیز، و هم‌چنین افزایش خطر باکتریمی و مورتالیتی مرتبط با کاتتر همراه است. نقش آنتی‌کوآگولانت‌ها در پیشگیری از عملکرد نادرست کاتتر هنوز هم جای بحث دارد.
این مرور با هدف مقایسه تاثیر تجویز پروفیلاکتیک عوامل آنتی‌کوآگولانت مختلف، محصولات، دوزها و تجویز آنها بر بروز عملکرد نادرست و سپسیس مربوط به کاتتر همودیالیز ورید مرکزی در بیماران مبتلا به بیماری پیشرفته کلیه (end-stage kidney disease; ESKD) انجام شد.
از طریق برقراری ارتباط با هماهنگ‌کننده جست‌وجوی کارآزمایی‌ها و با استفاده از واژگان و اصطلاحات جست‌وجوی مرتبط با این مرور، پایگاه ثبت تخصصی گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا تاریخ 7 ژانویه 2016 جست‌وجو کردیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به ارزیابی آنتی‌کوآگولانت‌ها در مقایسه با مراقبت‌های متداول برای پیشگیری از عملکرد نادرست کاتتر در بیماران بزرگسال تحت همودیالیز برای ESKD پرداختند.
پیامد اولیه عبارت بود از عملکرد نادرست کاتتر که به صورت جریان خون در کاتتر معادل 200 میلی‌لیتر/دقیقه یا کمتر تعریف شد، یا طبق تعریف نویسندگان مطالعه. پیامدهای ثانویه شامل باکتریمی مرتبط با کاتتر، مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) و حوادث خونریزی‌دهنده بودند. نسبت خطر (relative risk; RR) با 95% فواصل اطمینان (CI) برای مطالعات تکی با استفاده از مدل‌های تاثیرات تصادفی (random effects models) درون کلاس‌های درمان تجمیع شدند. آنالیزها بر اساس کلاس، و آنالیزهای زیر گروه بر اساس عوامل فردی درون کلاس‌ها انجام شدند.
تعداد 27 مطالعه (3003 شرکت‌کننده) را وارد کردیم که با میانه (median) شش ماه پیگیری شدند. مداخلات مطالعه شامل محلول‌های مسدود کننده آنتی‌کوآگولانت جایگزین (19 مطالعه، 2216 بیمار)، عوامل سیستمیک (6 مطالعه، 664 بیمار) و هپارین با دوز پائین یا بدون دوز (2 مطالعه، 123 بیمار) بودند. رایجترین درمان مقایسه، محلول مسدود کننده هپارین 5000 واحد بین‌المللی/میلی‌لیتر بود که در 17 مطالعه استفاده شد. هیچ تاثیر قابل‌توجهی از محلول‌های مسدود کننده آنتی‌کوآگولانت جایگزین (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.26)، عوامل سیستمیک (RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.28 تا 1.23)، یا هپارین با دوز کم یا بدون دوز (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.10 تا 8.31) بر عملکرد نادرست کاتتر مشاهده نشد. کاهش قابل‌توجهی در بروز باکتریمی مرتبط با کاتتر با محلول‌های مسدود کننده آنتی‌کوآگولانت جایگزین (RR: 0.46؛ 95% CI؛ 0.32 تا 0.66) اما نه با عوامل سیستمیک (RR: 2.41؛ 95% CI؛ 0.89 تا 6.55) مشاهده شد اما این مساله در گزارش‌های رسیده از مطالعات هپارین با دوز پائین یا بدون دوز قابل ارزیابی نبود. هیچ تاثیر قابل‌توجهی از محلول‌های مسدود کننده آنتی‌کوآگولانت جایگزین (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.54 تا 1.43)، یا عوامل سیستمیک (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.37 تا 1.65) بر مورتالیتی به هر علتی مشاهده نشد، و این موضوع در مطالعات هپارین با دوز پائین یا بدون دوز گزارش نشد. وقوع حوادث خونریزی‌دهنده فقط در هشت مطالعه گزارش شدند، از جمله فقط در 2/5 مطالعه در مورد وارفارین (warfarin) سیستمیک، بدون اینکه هیچ تاثیر بارزی (RR: 1.43؛ 95% CI؛ 0.86 تا 2.39) نشان داده شود. برای عوامل تکی، پلاسمینوژن بافت نوترکیب (recombinant tissue plasminogen; rt-PA) تنها محلول مسدود کننده‌ای بود که بر اساس نتایج یک مطالعه منفرد موجب کاهش عملکرد نادرست کاتتر شد (RR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.37 تا 0.91). برای دیگر کلاس‌های واحد از محلول‌های مسدود کننده آنتی‌کوآگولانت جایگزین، عملکرد نادرست قابل‌توجهی از کاتتر مشاهده نشد (سیترات: RR: 1.14؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.69؛ آنتی‌بیوتیک: RR: 1.48؛ 95% CI؛ 0.79 تا 2.77؛ اتانول: RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.21 تا 3.67). از سوی دیگر، تمام کلاس‌های فردی محلول‌های مسدود کننده آنتی‌کوآگولانت جایگزین، به جز اتانول، باکتریمی مرتبط با کاتتر را کاهش دادند (سیترات: RR: 0.49؛ 95% CI؛ 0.36 تا 0.68؛ آنتی‌بیوتیک: RR: 0.27؛ 95% CI؛ 0.11 تا 0.70؛ rt-PA: RR: 0.35؛ 95% CI؛ 0.13 تا 0.93؛ اتانول: RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.03 تا 4.05). با هر عامل فردی درون کلاس محلول‌های مسدود کننده جایگزین، هیچ تاثیر قابل‌توجهی بر مورتالیتی به هر علتی مشاهده نشد. سطح کیفیت مطالعات عمدتا در حد پائین و فاقد قدرت و توان آزمون بودند، میانگین تعداد شرکت‌کنندگان 75 نفر و طول دوره مطالعه شش ماه بود. تفسیر شواهد مطالعه بیشتر به دلیل تغییر در مداخلات تست شده و نحوه گزارش‌دهی پیامد محدود شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.