سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به تاثیر جریان مستقیم الکتریکی را به مغز (تحریک جریان مستقیم ترانس-کرانیال، transcranial direct current stimulation; tDCS) در کاهش اختلال در فعالیت‌های روزمره زندگی (activities of daily living; ADL)، عملکرد بازو و پا، قدرت عضلانی و توانایی‌های شناختی (از جمله عدم توانایی در درک فضایی)، خروج از مطالعه و عوارض جانبی در افراد پس از وقوع سکته مغزی مرور کردیم.
پیشینه
سکته مغزی یکی از علل اصلی ناتوانی در سراسر جهان است. بیشترین موارد سکته‌های مغزی زمانی اتفاق می‌افتند که یک لخته خونی، عروق خونی مغز را مسدود کند. بدون جریان خون مناسب، مغز به سرعت آسیب می‌بیند، که این آسیب می‌تواند دائمی باشد. این آسیب اغلب باعث اختلال در ADL، عملکرد حرکتی و شناختی میان بازماندگان از سکته مغزی می‌شود. به گفته افراد مبتلا به سکته مغزی، مراقبان و متخصصان سلامت، بهبود توانایی‌های شناختی پس از وقوع سکته مغزی اولویت نخست پژوهشی در این حوزه از علم پزشکی است. بنابراین، توان‌بخشی نورولوژیکی، شامل استراتژی‌های آموزشی اثربخش، برای تسهیل بهبود و کاهش بار (burden) سکته مغزی مورد نیاز است. درمان‌های متناسب با نیازهای بیماران و مراقبین از اهمیت ویژه‌ای برخوردار هستند. استراتژی‌های توان‌بخشی کنونی، اثربخشی محدودی در بهبود این اختلالات دارند. یک احتمال برای افزایش تاثیرات توان‌بخشی می‌تواند افزودن تحریک مغز بدون شکافتن پوست، با استفاده از روش tDCS باشد. این تکنیک می‌تواند چگونگی کارکرد مغز را تغییر دهد و ممکن است برای کاهش اختلال ADL و عملکرد مورد استفاده قرار گیرد. با این حال، اثر بخشی این مداخله برای بهبود پیامدهای توان‌بخشی همچنان ناشناخته است.
تاریخ جستوجو
این مرور تا ژانویه 2019 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد 67 مطالعه را وارد کردیم که در کل شامل 1729 شرکت‌کننده بزرگسال مبتلا به سکته مغزی ایسکمیک یا هموراژیک حاد، پس از حاد (postacute) یا مزمن بودند. میانگین سنی در گروه‌های آزمایش از 43 تا 70 سال، و در گروه‌های کنترل از 45 تا 75 سال متغیر بود. سطح اختلال دیده شده در شرکت‌کنندگان، شدید تا متوسط بود. اغلب مطالعات در شرایط بیماران بستری انجام شدند. انواع مختلف تحریک با مدت زمان و دوزهای مختلف تحریک مغز با tDCS ساختگی یا مداخله کنترل فعال مقایسه شدند. tDCS ساختگی بدان معنی است که تحریک به‌طور پنهانی در دقیقه اول مداخله خاموش می‌شود.
نتایج کلیدی
این مرور نشان داد که tDCS ممکن است ADL را بهبود بخشد، اما باعث ارتقای عملکرد بازو و پا، قدرت عضلانی و توانایی‌های شناختی نمی‌شود. نسبت‌هایی از عوارض جانبی و افرادی که درمان را قطع کردند، بین گروه‌ها قابل مقایسه بودند. مطالعات وارد شده از نظر نوع، محل انجام و مدت زمان تحریک، مقدار جریان ارائه شده، اندازه الکترود و موقعیت قرارگیری آن، هم‌چنین نوع و محل سکته مغزی متفاوت بودند. انجام پژوهش‌های بیشتر در این زمینه برای ارتقای شواهد پایه این یافته‌ها، به‌خصوص در مورد عملکرد بازو و پا، قدرت عضلانی و توانایی‌های شناختی (از جمله عدم توانایی در درک فضایی) لازم است.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد در مورد tDCS برای بهبود ADL، از بسیار پائین تا بالا متغیر بود. سطح کیفیت شواهد برای عملکرد اندام فوقانی پائین تا متوسط، و برای عوارض جانبی و افرادی که درمان را قطع کردند، متوسط بود.
شواهدی با کیفیت بسیار پائین تا متوسط مبنی بر تائید اثربخشی tDCS در برابر کنترل (مداخله ساختگی یا هرگونه مداخله دیگر) برای بهبود پیامدهای ADL پس از وقوع سکته مغزی وجود دارد. با این حال، این نتایج در تجزیه‌وتحلیل‌های حساسیت که فقط شامل کارآزمایی‌هایی با پنهانسازی تخصیص مناسب بودند، باقی نماندند. شواهدی با کیفیت پائین تا بالا نشان می‌دهند که هیچ تاثیری از tDCS بر عملکرد بازو و عملکرد پا، قدرت عضلانی و توانایی‌های شناختی در افراد پس از وقوع سکته مغزی وجود ندارد. شواهدی با کیفیت بسیار پائین نشان‌دهنده تاثیر مداخله بر عدم توانایی در درک فضایی هستند. شواهدی با کیفیت متوسط وجود داشت که نشان دادند عوارض جانبی و تعداد افرادی که درمان را قطع کردند، افزایش نمی‌یابند. مطالعات آینده باید به ویژه بیمارانی را در بر گیرند که ممکن است پس از وقوع سکته مغزی بیشتر از tDCS بهره‌مند شوند، اما باید تاثیرات آن را بر استفاده روتین نیز بررسی کنند. بنابراین، انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بیشتر و در مقیاس بزرگ‌تر با طراحی گروه موازی و تخمین حجم نمونه برای tDCS مورد نیاز است.
سکته مغزی یکی از علل اصلی ناتوانی در سراسر جهان است. اختلال عملکرد، که منجر به عملکرد ضعیف در فعالیت‌های روزمره زندگی (activities of daily living; ADL) می‌شود، میان بازماندگان از سکته مغزی شایع است. رویکردهای کنونی توان‌بخشی، در بهبود عملکرد ADL، عملکرد (function)، قدرت عضلانی و توانایی‌های شناختی (از جمله عدم توانایی در درک فضایی (spatial neglect)) پس از وقوع سکته مغزی اثربخشی محدودی دارند، به طوری که بهبود وضعیت شناختی بیمار یکی از اصلی‌ترین اولویت‌های پژوهشی در این زمینه است. یک درمان کمکی احتمالی برای توان‌بخشی سکته مغزی ممکن است تحریک غیر-تهاجمی مغز توسط تحریک جریان مستقیم ترانس-کرانیال (transcranial direct current stimulation; tDCS) به منظور تعدیل تحریک‌پذیری قشر مغز، و بنابراین بهبود این پیامدها در افراد پس از وقوع سکته مغزی باشد.
بررسی تاثیر tDCS بر ADL، عملکرد بازو و پا، قدرت عضلانی و توانایی‌های شناختی (از جمله عدم توانایی در درک فضایی)، خروج از مطالعه و عوارض جانبی در افراد پس از وقوع سکته مغزی.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سکته مغزی (stroke) در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و هفت بانک اطلاعاتی دیگر را در ژانویه 2019 جستوجو کردیم. در تلاش برای شناسایی کارآزمایی‌های منتشر شده، منتشر نشده و در حال انجام بیشتر، پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها و فهرست منابع را نیز جستوجو کرده، مجموعه مقالات کنفرانس را به صورت دستی بررسی کرده، و با نویسندگان و تولید کنندگان تجهیزات تماس گرفتیم.
این مطالعه، به‌روز کردن مروری است که از پیش موجود بود. در نسخه قبلی این مرور، بر تاثیرات tDCS بر ADL و عملکرد تمرکز کردیم. در این به‌روزرسانی، معیارهای ورود را به مطالعه برای مقایسه هر نوعی از tDCS فعال برای بهبود ADL، عملکرد، قدرت عضلانی و توانایی‌های شناختی (از جمله عدم توانایی در درک فضایی)، در برابر هرگونه دارونما (placebo) یا مداخله کنترل گسترش دادیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، کیفیت کارآزمایی و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج کرده و معیارهای درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) را اعمال کردند. در صورت لزوم، برای کسب اطلاعات بیشتر با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. اطلاعاتی را درباره خروج بیماران از درمان و عوارض جانبی از گزارش‌های کارآزمایی‌ها گردآوری کردیم.
تعداد 67 مطالعه را وارد کردیم که در کل شامل 1729 بیمار پس از وقوع سکته مغزی بودند. هم‌چنین 116 مطالعه در حال انجام را شناسایی کردیم. خطر سوگیری برای مقایسه‌ها و پیامدهای مختلف، تفاوت قابل‌ملاحظه‌ای نداشت. اکثر شرکت‌کنندگان دچار سکته مغزی ایسکمیک شده بودند، میانگین سنی آن‌ها بین 43 و 75 سال بود، در مرحله حاد، پس از حاد (postacute)، و مزمن پس از وقوع سکته مغزی قرار داشتند، و سطح اختلال آن‌ها از شدید تا کمتر شدید متغیر بود. مطالعات وارد شده از لحاظ نوع، محل و مدت زمان تحریک، مقدار جریان ارائه شده، اندازه الکترود و موقعیت قرارگیری آن، و هم‌چنین نوع و محل سکته مغزی متفاوت بودند.
تعداد 23 مطالعه را با 781 شرکت‌کننده یافتیم که به بررسی تاثیرات tDCS در برابر tDCS ساختگی (یا هرگونه مداخله منفعل دیگر) بر معیار پیامد اولیه، یعنی ADL پس از وقوع سکته مغزی، پرداختند. نوزده مطالعه با 686 شرکت‌کننده مقادیر مطلقی را گزارش کرده و شواهدی را درباره تاثیر مربوط به عملکرد ADL در پایان دوره مداخله نشان دادند (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.28؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.13 تا 0.44؛ مدل اثرات-تصادفی؛ شواهد با کیفیت متوسط). چهار مطالعه با 95 شرکت‌کننده نمرات تغییر را گزارش کرده و تاثیر درمان را نشان دادند (SMD: 0.48؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.95؛ شواهد با کیفیت متوسط). شش مطالعه با 269 شرکت‌کننده تاثیرات tDCS را بر ADL در پایان دوره پیگیری ارزیابی کرده و مقادیر مطلقی را ارائه دادند، و دریافتند که ADL بهبود یافت (SMD: 0.31؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.62؛ شواهد با کیفیت متوسط). یک مطالعه با 16 شرکت‌کننده نمرات تغییر را ارائه کرده و هیچ تاثیری را نشان نداد (SMD: -0.64؛ 95% CI؛ 1.66- تا 0.37؛ شواهد با کیفیت پائین). با این حال، این نتایج در تجزیه‌وتحلیل‌های حساسیت که فقط شامل کارآزمایی‌هایی با پنهانسازی تخصیص خوب بودند، باقی نماندند.
سی-چهار کارآزمایی با مجموع 985 شرکت‌کننده عملکرد اندام فوقانی را در پایان دوره مداخله اندازه‌گیری کردند. بیست-چهار مطالعه با 792 شرکت‌کننده که مقادیر مطلقی را ارائه دادند، هیچ تاثیری را به نفع tDCS پیدا نکردند (SMD: 0.17؛ 95% CI؛ 0.05- تا 0.38؛ شواهد با کیفیت متوسط). یک مطالعه با 193 شرکت‌کننده مقادیر تغییر را ارائه داد و به هیچ تاثیری دست نیافت (SMD: 0.33؛ 95% CI؛ 0.12- تا 0.79؛ شواهد با کیفیت پائین). در رابطه با تاثیرات tDCS بر عملکرد اندام فوقانی در پایان دوره پیگیری، پنج مطالعه را با مجموع 211 شرکت‌کننده (مقادیر مطلق) بدون تاثیر شناسایی کردیم (SMD: -0.00؛ 95% CI؛ 0.39- تا 0.39؛ شواهد با کیفیت متوسط). سه مطالعه با 72 شرکت‌کننده نمرات تغییر را ارائه کرده و هیچ تاثیری را نشان ندادند (SMD: 1.07؛ 95% CI؛ 0.04 تا 2.11؛ شواهد با کیفیت پائین). دوازده مطالعه با 258 شرکت‌کننده داده‌های پیامد مربوط به عملکرد اندام تحتانی و 18 مطالعه با 553 شرکت‌کننده داده‌های پیامد مربوط به قدرت عضلانی را در پایان دوره مداخله گزارش کردند، اما هیچ تاثیری مشاهده نشد (شواهد با کیفیت بالا). سه مطالعه با 156 شرکت‌کننده داده‌های پیامد مربوط به قدرت عضلانی را در دوره پیگیری گزارش دادند، اما هیچ شواهدی از تاثیر وجود نداشت (شواهد با کیفیت متوسط). دو مطالعه با 56 شرکت‌کننده هیچ شواهدی را از تاثیر tDCS بر توانایی‌های شناختی پیدا نکردند (شواهد با کیفیت پائین)، اما یک مطالعه با 30 شرکت‌کننده در رابطه با تاثیر tDCS بر بهبود عدم توانایی در درک فضایی شواهدی را ارائه داد (شواهد با کیفیت بسیار پائین). در 47 مطالعه با 1330 شرکت‌کننده، نسبت خروج بیماران از مطالعه و عوارض جانبی بین گروه‌ها قابل مقایسه بود (خطر نسبی (RR): 1.25؛ 95% CI؛ 0.74 تا 2.13؛ مدل اثرات تصادفی؛ شواهد با کیفیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.