پیشینه
نارسایی مزمن وریدی (chronic venous insufficiency; CVI) اختلالی است که در آن وریدها نمی‌توانند خون کافی را به قلب بازگردانند. در نتیجه می‌تواند باعث بروز وریدهای واریسی، زخم‌های پوستی، و ترومبوز ورید سطحی یا عمقی در پاها و نشانه‌هایی مانند درد، خستگی، سنگینی، گرمی و تورم ساق پا شود. روش اصلاح همودینامیک محافظه‌کارانه سرپایی برای نارسایی وریدی (conservative hemodynamic correction of venous insufficiency; CHIVA) یک تکنیک جراحی با حداقل تهاجم برای درمان وریدهای واریسی است. هدف از درمان با CHIVA از بین بردن شانت‌های وریدی-وریدی (اتصال غیر-طبیعی بین وریدها) با قطع نقاط فرار (escape point)، حفظ ورید صافن (وریدی که از بالای پا تا ناحیه بالای ران کشیده شده) و درناژ طبیعی وریدی در بافت‌های سطحی اندام است.
شواهد را چگونه شناسایی و ارزیابی کردیم؟
در ابتدا، منابع علمی پزشکی را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، مطالعات بالینی که در آنها افراد به‌طور تصادفی در یک یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند، جست‌وجو کردیم. این نوع مطالعه قوی‌ترین شواهد را در مورد تاثیرات یک درمان ارائه می‌دهد. نتایج را با هم مقایسه کرده، و شواهد حاصل از کلیه مطالعات را خلاصه کردیم. در نهایت، میزان قطعیت شواهد را بررسی کردیم. برای این منظور، عواملی را از قبیل نحوه انجام مطالعات، حجم نمونه مطالعات، و سازگاری یافته‌ها در طول مطالعات در نظر گرفتیم. بر اساس ارزیابی‌های ما، سطح قطعیت شواهد را در سطوح بسیار پائین، پائین، متوسط، یا بالا طبقه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
شش مورد RCT را پیدا کردیم که شامل 1160 شرکت‌کننده مبتلا به CVI بودند. سه RCT روش CHIVA را با استریپینگ وریدی (vein stripping)، یک RCT روش CHIVA را با پانسمان‌های فشاری در افراد مبتلا به زخم‌های وریدی مقایسه کردند. مطالعات وارد شده جدید شامل سه مقایسه بودند، یکی مقایسه CHIVA با استریپینگ وریدی (در این روش، ورید برداشته شده یا گره زده می‌شود) و ابلیشن رادیوفرکوئنسی ((radiofrequency ablation; RFA)؛ که رشته‌های عصبی حامل سیگنال‌های درد را به مغز از بین می‌برد) و دیگری مقایسه CHIVA با استریپینگ وریدی و لیزر-درمانی درون-وریدی (که در این روش، وریدها توسط لیزر گرم می‌شوند). نتایج نشان دادند که روش CHIVA ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در میزان عود وریدهای واریسی ایجاد کند و ممکن است آسیب عصبی و کبودی اندام تحتانی را در مقایسه با روش استریپینگ وریدی کاهش دهد. نشان داده شد که روش CHIVA و روش استریپینگ وریدی منجر به تعداد مشابهی از موارد ابتلا به عفونت اندام و ترومبوز ورید سطحی (التهاب و لخته شدن خون در ورید) می‌شوند. CHIVA در مقایسه با RFA ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ عفونت اندام، ترومبوز ورید سطحی، آسیب عصبی یا هماتوم (کبودی شدید درون بافت نرم) ایجاد کند، اما می‌تواند باعث کبودی بیشتری شود. CHIVA ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عود و تعداد عوارض جانبی در مقایسه با لیزر درون-وریدی ایجاد کند.
شواهد تا چه اندازه قابل اعتماد است؟
انجام مطالعات بیشتری برای تائید این نتیجه‌گیری‌ها مورد نیاز است، زیرا آنها بر اساس تعداد کمی از کارآزمایی‌های بالینی با محدودیت‌های روش‌شناسی مانند خطر بالای سوگیری اتخاذ شده‌اند. علاوه بر این، شرکت‌کنندگان و ارزیابان پیامد نسبت به اینکه به چه گروه‌های درمانی تعلق دارند، کورسازی نشدند، و به دلیل کم بودن تعداد رویدادها، نتایج غیر-دقیق بودند.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد ارائه شده در این مرور کاکرین، تا 19 اکتبر 2020 به‌روز است.
ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عود وریدهای واریسی در مقایسه CHIVA با استریپینگ وریدی وجود داشته باشد (شواهد با قطعیت پائین)، اما CHIVA می‌تواند آسیب عصبی و هماتوم را در اندام تحتانی اندکی کاهش دهد (شواهد با قطعیت پائین). شواهد بسیار محدود به این معنی است که هنگام مقایسه CHIVA با فشرده‌سازی، از هرگونه تفاوت در عود بیماری نامطمئن هستیم (شواهد با قطعیت بسیار پائین). CHIVA ممکن است در مقایسه با RFA، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در عود بیماری ایجاد کند (شواهد با قطعیت پائین)، اما می‌تواند منجر به کبودی بیشتر شود (شواهد با قطعیت پائین). CHIVA ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عود و عوارض جانبی در مقایسه با لیزر-درمانی درون-وریدی ایجاد کند (شواهد با قطعیت پائین). با این حال، این نتیجه‌گیری‌ها را بر اساس تعداد کمی از کارآزمایی‌ها با خطر بالای سوگیری اتخاذ کردیم، زیرا تاثیرات جراحی را نمی‌توان پنهان کرد، و نتایج به دلیل کم بودن تعداد رویدادها، غیر-دقیق بودند. انجام RCTهای جدید برای تائید این نتایج و مقایسه CHIVA با رویکردهایی غیر از جراحی باز مورد نیاز است.
روش‌های جراحی زیادی برای درمان وریدهای واریسی ثانویه به نارسایی مزمن وریدی در دسترس هستند. یکی از کم-تهاجمی‌ترین تکنیک‌ها، روش اصلاح محافظه‌کارانه همودینامیک سرپایی برای نارسایی وریدی است (در فرانسوی «cure conservatrice et hémodynamique de l'insuffisance veineuse en ambulatoire (CHIVA)» گفته می‌شود)، که یک رویکرد مبتنی بر همودینامیک وریدی با حفظ تعمدی سیستم وریدی سطحی به حساب می‌آید. این دومین نسخه به‌روز شده از مروری است که برای نخستین‌بار در سال 2013 منتشر شد.
مقایسه اثربخشی و بی‌خطری (safety) روش CHIVA با روش‌های درمانی جایگزین برای درمان وریدهای واریسی.
متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین تا 19 اکتبر 2020 در پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ AMED و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های ClinicalTrials.gov به جست‌وجو پرداخت. هم‌چنین PUBMED را تا 19 اکتبر 2020 جست‌وجو کرده و منابع مقالات مرتبط را برای شناسایی مطالعات بیشتر بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که CHIVA را با دیگر تکنیک‌های درمانی برای درمان وریدهای واریسی مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را ارزیابی و انتخاب کرده، داده‌ها را استخراج کردند، و تجزیه‌وتحلیل کمّی (quantitative) را با داده‌های مقالات انتخاب شده انجام دادند. نویسنده سوم مرور هرگونه اختلاف‌نظری را برطرف کرد. با استفاده از ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین، خطر سوگیری را در کارآزمایی‌های وارد شده ارزیابی کردیم. خطر نسبی (RR)، تفاوت میانگین (MD)، تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مفید بیشتر (NNTB) و تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مضر بیشتر (NNTH)، را با 95% فواصل اطمینان (CI) محاسبه کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم. پیامدهای اصلی مورد نظر شامل عود وریدهای واریسی و عوارض جانبی بودند.
برای این نسخه به‌روز شده، دو مطالعه جدید را پیدا کردیم. در مجموع، شش RCT را با 1160 شرکت‌کننده (62% زن) وارد کرده و هشت مقایسه را انجام دادیم. سه RCT به مقایسه CHIVA با استریپینگ وریدی (vein stripping) پرداختند. یک RCT به مقایسه CHIVA با پانسمان‌های فشاری در افراد مبتلا به زخم‌های وریدی پرداخت. مطالعات جدید شامل سه مقایسه بودند، یک مطالعه CHIVA را با استریپینگ وریدی و ابلیشن رادیوفرکوئنسی (radiofrequency ablation; RFA)، و دیگری CHIVA را با استریپینگ وریدی و لیزر-درمانی درون-وریدی مقایسه کرد. سطح قطعیت شواهد را برای پیامدهای خود به دلیل ناهمگونی، عدم-دقت ناشی از تعداد کم رویدادها و خطر سوگیری (bias)، در سطح پائین تا بسیار پائین ارزیابی کردیم. سطح خطر کلی سوگیری در مطالعات بالا بود زیرا نه شرکت‌کنندگان و نه پرسنل نسبت به مداخلات کورسازی نشدند. دو مطالعه تلاش کردند ارزیابان پیامد را کورسازی کنند، اما ویژگی‌های جراحی باعث محدود شدن پنهان‌سازی شد.
پنج مطالعه پیامد عود بالینی وریدهای واریسی را با پیگیری 18 ماه تا 10 سال گزارش کردند. CHIVA ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عود وریدهای واریسی اندام تحتانی در مقایسه با استریپینگ وریدی ایجاد کند (RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.46 تا 1.20؛ 5 مطالعه، 966 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). ما مطمئن نیستیم که CHIVA در مقایسه با پانسمان فشاری باعث کاهش عود می‌شود یا خیر (RR: 0.23؛ 95% CI؛ 0.06 تا 0.96؛ 1 مطالعه، 47 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). ما دریافتیم که CHIVA در مقایسه با RFA ممکن است باعث تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عود بالینی (RR: 2.02؛ 95% CI؛ 0.74 تا 5.53؛ 1 مطالعه، 146 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین)، و لیزر درون وریدی (RR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.01 تا 4.06؛ 1 مطالعه، 100 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) شود.
هیچ تفاوت بارزی را بین CHIVA و استریپینگ وریدی برای عوارض جانبی عفونت اندام (RR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.33 تا 2.10؛ 3 مطالعه، 746 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین) و ترومبوز ورید سطحی (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.51 تا 2.17؛ 4 مطالعه، 846 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) پیدا نکردیم. CHIVA ممکن است آسیب عصبی (RR: 0.14؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.98؛ NNTH: 9؛ 95% CI؛ 5 تا 100؛ 4 مطالعه، 846 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و هماتوم را در مقایسه با استریپینگ وریدی (RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.37 تا 0.97؛ NNTH: 11؛ 95% CI؛ 5 تا 100؛ 2 مطالعه، 245 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) اندکی کاهش دهد. در مورد کبودی (bruising)، یک مطالعه هیچ تفاوتی را بین گروه‌ها پیدا نکرد، در حالی که در مطالعه دیگر مشخص شد نرخ کبودی در گروه CHIVA در مقایسه با گروه استریپینگ کاهش یافت. در مقایسه با RFA، روش CHIVA ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ عفونت اندام، ترومبوز ورید سطحی، آسیب عصبی یا هماتوم ایجاد کند، اما ممکن است باعث کبودی بیشتری هم شود (RR: 1.15؛ 95% CI؛ 1.04 تا 1.28؛ NNTH: 8؛ 95% CI؛ 5 تا 25؛ 1 مطالعه، 144 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). در مقایسه با لیزر درون-وریدی، CHIVA ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ عفونت اندام، ترومبوز ورید سطحی، آسیب عصبی یا هماتوم ایجاد کند. مطالعه‌ای که CHIVA را با درمان فشرده‌سازی مقایسه کرد، به بروز عوارض جانبی اشاره نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.