پیام‌های کلیدی
• ما نمی‌دانیم بهترین راه برای ترمیم شکستگی پیچیده پلاتو تیبیا (tibial plateau) (قسمت بالایی استخوان ساق پا) چیست.
• برخی شواهد حاکی از تفاوتی اندک یا عدم تفاوت میان روش‌های مختلف جراحی برای تثبیت قطعات استخوانی پلاتو تیبیا در محل و میان روش‌های مختلف پر کردن سوراخ‌های استخوان ناشی از شکستگی‌ها است. نسبت به شواهد اطمینان نداریم.
• انجام پژوهش‌های بیشتر در این زمینه مورد نیاز است.
شکستگی پلاتو تیبیا چیست؟
شکستگی‌های پلاتو تیبیا، آسیب‌هایی هستند که انتهای بالایی تیبیا (استخوان ساق پا)، که سطح تحتانی استخوان را در مفصل زانو تشکیل می‌دهد، تحت تاثیر قرار می‌دهند. این شکستگی‌ها اغلب با آسیب قابل توجهی به پوست و عضله همراه هستند و ممکن است باعث ایجاد نواقص (سوراخ) در استخوان شوند.
شکستگی پلاتو تیبیا چگونه درمان می‌شود؟
اغلب، شکستگی‌های پیچیده از طریق جراحی باز (جااندازی باز و تثبیت داخلی (open reduction and internal fixation)؛ ORIF) ثابت می‌شوند. این روش شامل قرار دادن شکستگی در معرض دید مستقیم و سپس ثابت کردن قطعات استخوانی در جای خود با صفحات فلزی و پیچ است. روش دیگر، تثبیت خارجی است که در آن سیم‌ها و پین‌ها در استخوان اطراف شکستگی قرار می‌گیرند و سپس به یک ساختار خارجی (مانند داربست) متصل می‌شوند تا قطعات را تا زمان بهبودی در جای خود ثابت کنند. در فیکساسیون خارجی، جراح می‌تواند از صفحات یا پیچ‌های کوچک برای نگه داشتن برخی از قطعات شکستگی در موقعیت خود استفاده کند؛ به این روش، تثبیت هیبریدی (hybrid fixation) می‌گویند.
برای اصلاح نقایص احتمالی استخوان، جراح می‌تواند از پُرکننده‌های نقص استخوان استفاده کند: پیوند استخوان گرفته شده از بیمار یا جایگزین‌های استخوانی مانند استخوان مصنوعی.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بهترین روش‌های جراحی و بهترین پُرکننده‌های نقص استخوان را برای بهبود کیفیت زندگی و عملکرد پا و کاهش عوارض ناشی از جراحی در افراد مبتلا به شکستگی پلاتو تیبیا پیدا کنیم. ما مهم‌ترین معیارهای این نتایج را شامل نمرات کیفیت زندگی عمومی در 36-item Health Survey (SF-36)، نمره عملکرد پا تحت عنوان نمره (Hospital for Special Surgery (HSS، و نیاز به جراحی مجدد در نظر گرفتیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
بانک‌های اطلاعاتی علمی را برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که روش‌های مختلف جراحی را برای درمان شکستگی‌های پلاتو تیبیا و انواع مختلف پُرکننده‌ها را برای نقایص استخوانی مقایسه کردند. نتایج به دست آمده را مقایسه و خلاصه کرده و اعتماد خود را نسبت به این شواهد رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 15 مطالعه کوچک را، شامل 948 بزرگسال، پیدا کردیم. بزرگترین مطالعه شامل 135 نفر و کوچکترین مطالعه دربرگیرنده 14 نفر بود. این مطالعات در کشورهای سراسر جهان (پنج مورد در چین) انجام شدند. مطالعات، افراد را بین 12 و 24 ماه پس از شکستگی دنبال کردند. شرکت‌های دارویی، چهار مطالعه (به‌طور کامل یا قسمتی از آن) را تامین مالی کردند.
یک مطالعه (با 82 نفر) تثبیت هیبریدی را با ORIF مقایسه کرد، که تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را میان روش‌ها در نمره SF-36، نمره HSS و نیاز به جراحی مجدد برنامه‌ریزی نشده نشان داد، اما نتایج بسیار نامشخص هستند. سه مطالعه (با 242 نفر) ORIF را با دو صفحه در مقابل ORIF با سه صفحه ارزیابی کردند. ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت میان روش‌ها از نظر نمره HSS وجود داشته باشد، اما شواهد بسیار نامشخص است. این مطالعات هیچ اطلاعاتی را در مورد نمره SF-36 یا جراحی مجدد برنامه‌ریزی نشده ارایه نکردند. شش مطالعه (با 368 نفر) جایگزین‌های استخوان را با پیوند استخوان برای درمان نواقص استخوانی مقایسه کردند. با این حال، آنها هیچ اطلاعاتی را در مورد نمره SF-36 در طولانی‌مدت، نمره HSS یا نیاز به جراحی مجدد برنامه‌ریزی نشده ارایه نکردند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
ما به نتایج اطمینان نداشتیم زیرا همه مطالعات کوچک بودند، و اینکه افراد می‌دانستند چه درمانی را دریافت کردند و ممکن است یک درمان را بر دیگری ترجیح داده باشند. در شش مطالعه، بسیاری از افراد در همه ارزیابی‌ها شرکت نکردند، و نمی‌دانیم که نتایج آنها توانستند بر نتایج نهایی تاثیر بگذارند یا خیر.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که نخستین‌بار در سال 2015 منتشر شد. این شواهد تا مارچ 2023 به‌روز است.
شواهد کافی برای تعیین بهترین روش تثبیت یا بهترین روش رفع نواقص استخوانی حین جراحی در افراد مبتلا به شکستگی‌های پلاتو تیبیا وجود ندارد. انجام RCTهایی با طراحی خوب و حجم نمونه بزرگتر مورد نیاز است.
شکستگی‌های پلاتو تیبیا (tibial plateau)، که آسیب‌های داخل مفصلی در مفصل زانو هستند، اغلب به سختی درمان می‌شوند و نرخ عوارض بالایی دارند، از جمله استئوآرتریت با شروع زودرس. رایج‌ترین درمان برای شکستگی‌های پیچیده پلاتو تیبیا، تثبیت جراحی (surgical fixation) است. علاوه بر این، جراحان اورتوپد اغلب از پُرکننده‌های نقص استخوان (bone defect fillers) برای مدیریت نواقص استخوانی ناشی از آسیب استفاده می‌کنند. در حال حاضر، در مورد بهترین روش تثبیت و اینکه استفاده از پُرکننده‌های نقص استخوان ضروری هستند یا خیر، اتفاق نظر وجود ندارد.
ارزیابی تاثیرات (مزایا و مضرات) مداخلات مختلف جراحی و استفاده از پُرکننده‌های نقص استخوان برای درمان شکستگی‌های پلاتو تیبیا.
CENTRAL ؛ MEDLINE؛ Embase، و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را تا مارچ 2023 جست‌وجو کردیم. همچنین خلاصه مقالات کنفرانس‌ها و منابع علمی خاکستری (grey literature) را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی را وارد کردیم که مداخلات جراحی را برای درمان شکستگی‌های پلاتو تیبیا و انواع مختلف پُرکننده‌ها را برای نواقص استخوانی مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را غربالگری کرده، مطالعات را انتخاب کرده، داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) را بررسی کردند. خطر نسبی (RR) را برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) و تفاوت‌های میانگین (MD) یا تفاوت‌های میانگین استانداردشده (SMDs) را برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome)، با 95% فواصل اطمینان (CIs)، محاسبه کردیم. پیامدهای اولیه (و معیارهای خاصی که بیشترین ارتباط را داشتند) عبارت بودند از کیفیت زندگی عمومی (نمره سلامت عمومی در 36-item Short-Form Health Survey (SF-36))، عملکرد اندام تحتانی بر اساس گزارش خود بیمار (نمره Hospital for Special Surgery (HSS)) و عوارض جانبی (فراوانی جراحی مجدد برنامه‌ریزی نشده). برای بررسی قطعیت شواهد، از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
در این مرور 15 کارآزمایی را با مجموع 948 شرکت‌کننده بزرگسال وارد کردیم. نه کارآزمایی انواع مختلفی را از تثبیت جراحی مقایسه کرده، و شش کارآزمایی انواع مختلف جایگزین‌های پیوند استخوان را ارزیابی کردند. هر 15 کارآزمایی حجم نمونه کوچکی داشته و در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند. اکثر شواهد موجود را با قطعیت بسیار پائین در نظر گرفتیم، به این معنی که اعتماد بسیار کمی به نتایج داریم. فقط ادغام محدود داده‌ها امکان‌پذیر بود.
یک کارآزمایی استفاده از تثبیت حلقه‌ای (circular fixation) را همراه با قرار دادن پیچ‌ها از راه پوست (تثبیت هیبریدی (hybrid fixation)) در برابر جااندازی باز و تثبیت داخلی (open reduction and internal fixation; ORIF) استاندارد در 82 فرد مبتلا به شکستگی‌های پلاتو تیبیا نوع V یا VI، در تقسیم‌بندی Schatzker بر حسب باز یا بسته بودن، مقایسه کرد. در پیگیری 24 ماه، تثبیت هیبریدی در مقایسه با ORIF ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر نمره سلامت عمومی SF-36 (MD؛ 6 امتیاز بالاتر؛ 95% CI؛ 7.7 امتیاز پائین‌تر تا 19.7 امتیاز بالاتر؛ 66 شرکت‌کننده)، عملکرد اندام تحتانی بر اساس گزارش خود بیمار مطابق با نمره HSS (MD؛ 7 امتیاز بالاتر؛ 95% CI؛ 2.4 امتیاز پائین‌تر تا 16.4 امتیاز بالاتر؛ 66 شرکت‌کننده) یا فراوانی جراحی مجدد برنامه‌ریزی نشده (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.45 تا 1.32؛ 83 شکستگی، 82 شرکت‌کننده) داشته باشد. با این حال، شواهد برای هر سه پیامد، بسیار نامطمئن است.
سه کارآزمایی (با 242 شرکت‌کننده)، ORIF را با یک صفحه در مقابل ORIF با دو صفحه مقایسه کردند. ممکن است تفاوت کمی در عملکرد اندام تحتانی بر اساس گزارش خود بیمار (نمره HSS) در پیگیری 24 ماه در افرادی که تحت ORIF با یک صفحه قرار داشتند، در مقایسه با افرادی که تحت ORIF با دو صفحه قرار گرفتند، وجود داشته باشد (MD؛ 0.2 امتیاز بالاتر؛ 95% CI؛ 2.12 امتیاز پائین‌تر تا 2.52 امتیاز بالاتر؛ 1 مطالعه، 84 شرکت‌کننده)، اما شواهد بسیار نامشخص است. در 24 ماه پیگیری، هیچ داده‌ای برای کیفیت زندگی یا جراحی مجدد برنامه‌ریزی نشده وجود نداشت.
شش کارآزمایی (368 شرکت‌کننده)، انواع مختلف جایگزین استخوان را در برابر پیوند استخوان اتولوگ (اتوگرافت) برای مدیریت نواقص استخوانی مقایسه کردند. هیچ کارآزمایی‌ای نمره سلامت عمومی SF-36، نمره HSS یا فراوانی جراحی مجدد برنامه‌ریزی نشده را در 24 ماه پیگیری گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.