در برخی از زنان، زایمان به صورت خودبهخودی شروع نمیشود و ممکن است به کمک نیاز داشته باشند. این کمک که به عنوان القای زایمان شناخته میشود، شامل استفاده از مداخلهای برای شروع مصنوعی انقباضات رحمی در مادر است. اکسیتوسین (oxytocin) دارویی است که معمولا برای القای زایمان به زنان داده میشود؛ با این حال، مناسبترین دوز آن برای رخ دادن یک زایمان بیخطر برای مادر و نوزادش، درون یک بازه زمانی معقول، مشخص نیست.
تعداد نه کارآزمایی تصادفیسازی و کنترل شده را با حضور 2391 زن و نوزادان آنان در این مرور وارد کردیم. این کارآزماییها در مجموع کیفیت متوسطی داشتند. همه کارآزماییها، تجویز دوز بالای اکسیتوسین را در برابر دوز پائین آن برای القای زایمان مقایسه کردند. به این نتیجه رسیدیم که زنان در گروه دوز بالای اکسیتوسین، نسبت به زنانی که دوز پائین اکسیتوسین را دریافت کردند، احتمال بیشتری نداشت که فاصله القا تا زایمان در آنها کوتاهتر بوده یا زایمان واژینال طی 24 ساعت پس از دریافت درمان داشته باشند. با این حال، زمانی که کارآزماییهای با کیفیت پائین از آنالیز حذف شدند، فاصله القا تا زایمان با اکسیتوسین دوز بالا در مقایسه با اکسیتوسین با دوز پائین بهطور قابلتوجهی کوتاهتر بود. احتمال سزارین با دوزهای مختلف اکسیتوسین برای القای زایمان مشابه بود. هیچ تفاوتی میان دو گروه از زنان از نظر عوارض جدی، از جمله مرگومیر مادر یا نوزادش، مشاهده نشد، اما زنانی که دوز بالای اکسیتوسین دریافت کردند، در معرض خطر بالای انقباضات بیش از حد رحم (به نام تحریک بیش از حد رحم) قرار داشتند. هیچ کارآزماییای اطلاعاتی را در مورد تعداد زنان مبتلا به تحریک بیش از حد رحم با تغییرات ضربان قلب نوزادان ارائه نکرد. بهطور مشابه، هیچ کارآزماییای رضایت مادر یا مراقبان او را ارزیابی نکرد.
در مجموع، کارآزماییها با خطر متوسط تا بالای سوگیری (bias) مواجه بودند. تعریف پروتکلهای با دوز بالا و پائین و پیامدهای اندازهگیری شده بهطور قابلتوجهی در طول کارآزماییها متفاوت بودند. شواهد فعلی به اندازه کافی قوی نیستند تا بتوان بر اساس آنها رژیمهای دوز بالا را نسبت به رژیمهای دوز پائین برای القای روتین زایمان توصیه کرد. توصیه میکنیم پژوهشهای بیشتری در این زمینه انجام شوند.
یافتههای این مرور شواهدی را ارائه نمیکند که نشان دهد اکسیتوسین با دوز بالا باعث افزایش زایمان واژینال طی 24 ساعت یا نرخ زایمان سزارین میشود. کاهش قابلتوجهی در زمان سپری شده از ایجاد القا تا زایمان در متاآنالیز وجود ندارد، اما این نتایج ممکن است توسط کارآزماییهایی با کیفیت پائین مخدوش شده باشند. نشان داده شده که اکسیتوسین با دوز بالا نرخ تحریک بیش از حد رحم را افزایش میدهد، اما تاثیرات آن مشخص نیست. نتیجهگیریهای اتخاذ شده در اینجا مختص تعاریف مورد استفاده در این مرور است. کارآزماییهای بعدی که تاثیرات رژیمهای با دوز بالای اکسیتوسین را برای القای زایمان ارزیابی میکنند، باید همه پیامدهای مهم مادر و نوزاد را در نظر بگیرند.
زمانی که زنان به القای زایمان نیاز دارند، اکسیتوسین (oxytocin) شایعترین عامل مورد استفاده است که به روش اینفیوژن داخل وریدی تیترسنجی شده و با توجه به شدت و فرکانس انقباض رحم، تجویز میشود. در مورد رژیم دوز مطلوب و چگونگی تاثیر آن بر پیامدهای مادر و جنین، به ویژه فاصله زمانی ایجاد القا تا تولد، روش زایمان، و نرخ تحریک بیش از حد، بحث و اختلاف نظر وجود دارد. رژیمهای القای فعلی زایمان شامل رژیمهایی با دوز بالا و پائین است و با اینفیوژنهای پیوسته یا پالسی، با افزایش تدریجی خطی و غیر خطی دوز اکسیتوسین انجام میشود. در حالی که پروتکلهای با دوز پائین، انقباضات را بهطور بیخطر ایجاد میکنند، القای بالقوه آهسته آنها تا زمان زایمان ممکن است احتمال عفونت جنین و کوریوآمنیونیت (chorioamnionitis) را افزایش دهد. برعکس، پروتکلهای با دوز بالا ممکن است باعث تحریک بیش از حد رحم و دیسترس جنین شوند.
تعیین اثربخشی و بیخطری (safety) تجویز اکسیتوسین با دوز بالا در برابر دوز پائین آن در القای زایمان در دوره ترم
پایگاه ثبت کارآزماییهای گروه بارداری و زایمان در کاکرین (31 آگوست 2014) و فهرست منابع مقالات بازیابی شده را جستوجو کردیم.
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده و کارآزماییهای شبه-تصادفیسازی و کنترل شدهای که پروتکل اکسیتوسین را برای القای زایمان برای زنان در دوره ترم مقایسه کردند، و در آنها اکسیتوسین با دوز بالا عبارت بود از حداقل 100 mU اکسیتوسین در 40 دقیقه اول، با افزایش تدریجی حداقل 600 mU در دو ساعت اول، در مقایسه با اکسیتوسین با دوز پائین، که به صورت دوز کمتر از 100 mU اکسیتوسین در 40 دقیقه اول، و افزایش تدریجی کمتر از 600 mU در مجموع در دو ساعت اول تعریف شد.
دو نویسنده مرور بهطور مستقل از هم، به بررسی واجد شرایط بودن مطالعه، استخراج دادهها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) در مطالعات وارد شده پرداختند. صحت (accuracy) دادهها بررسی شد.
تعداد نه کارآزمایی را با حضور 2391 زن و نوزادان آنان در این مرور وارد کردیم. در مجموع، کارآزماییها با خطر متوسط تا بالای سوگیری مواجه بودند.
نتایج حاصل از پیامدهای اولیه تفاوتهای معنیداری را در نرخ زایمان واژینال که طی 24 ساعت صورت نگرفت (خطر نسبی (RR): 0.94؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.78 تا 1.14، دو کارآزمایی، 1339 زن) یا زایمان سزارین (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.14، هشت کارآزمایی، 2023 زن) نشان نداد. هیچ تفاوتی در موربیدیتی جدی یا مرگومیر مادر (RR: 1.24؛ 95% CI؛ 0.55 تا 2.82، یک کارآزمایی، 523 زن) و هیچ تفاوتی در موربیدیتی جدی نوزاد یا مرگومیر پریناتال (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.23 تا 3.12، یک کارآزمایی، 781 نوزاد) وجود نداشت. در نهایت، هیچ کارآزماییای تعداد زنانی را گزارش نکرد که تحریک بیش از حد رحم با تغییرات ضربان قلب جنین داشتند.
نتایج پیامدهای ثانویه تفاوتی را میان زمان سپری شده از القا تا زایمان (تفاوت میانگین (MD): 0.90- ساعت، 95% CI؛ 2.28- تا 0.49+ ساعت؛ پنج مطالعه)، پارگی رحم (RR: 3.10؛ 95% CI؛ 0.50 تا 19.33؛ سه کارآزمایی)، نیاز به دریافت ضد درد اپیدورال (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.18؛ دو کارآزمایی)، نیاز به زایمان با کمک ابزار (RR: 1.22؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.66؛ سه کارآزمایی)، نمره آپگار کمتر از هفت در پنج دقیقه (RR: 1.25؛ 95% CI؛ 0.77 تا 2.01، پنج کارآزمایی)، مرگومیر پریناتال (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.23 تا 3.12؛ دو کارآزمایی)، خونریزی پس از زایمان (RR: 1.08؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.34؛ پنج کارآزمایی)، یا آندومتریت (RR: 1.35؛ 95% CI؛ 0.53 تا 3.43؛ سه کارآزمایی) نشان ندادند. حذف مطالعات با سوگیری بالا، کاهش چشمگیری را در فاصله زمانی ایجاد القا تا زایمان نشان میدهد (MD؛ 1.94- ساعت؛ 95% CI؛ 0.99- تا 2.89- ساعت، 489 زن). افزایش قابلتوجهی در تحریک بیش از حد رحم بدون مشخص کردن تغییرات ضربان قلب جنین در گروه با دوز بالا مشاهده شد (RR: 1.86؛ 95% CI؛ 1.55 تا 2.25).
هیچ پیامد ثانویه دیگری گزارش نشد: دهانه رحم بدون تغییر/نامناسب پس از 12 تا 24 ساعت، لیکور آغشته به مکونیوم (meconium-stained liquor)، پذیرش در بخش مراقبتهای ویژه نوزادان، انسفالوپاتی نوزادی، ناتوانی در دوران کودکی، دیگر عوارض جانبی مادر (تهوع، استفراغ، اسهال)، مصرف آنتیبیوتیک توسط مادر، رضایت مادر، عفونت نوزادی و مصرف آنتیبیوتیک توسط نوزادان.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.