پیام‌های کلیدی
زنانی که تحت فناوری کمک باروری (assisted reproduction technology; ART)، یعنی لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF) یا تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (intracytoplasmic sperm injection; ICSI) قرار می‌گیرند، و تحت عنوان پاسخ‌دهندگان ضعیف شناخته می‌شوند، باید پیش‌درمان یا درمان همزمان با تستوسترون (testosterone; T) را نیز در نظر بگیرند.
موضوع چیست؟
دهیدرواپی‌آندروسترون (dehydroepiandrosterone; DHEA)و (T) هورمون‌هایی هستند که به نام آندروژن (androgens) شناخته می‌شوند. نسخه‌های سنتتیک (synthetic) این دو هورمون سال‌ها است که پیش از درمان ART برای بهبود شانس باردار شدن زنان مورد استفاده قرار گرفته‌اند. تصور می‌شود که آندروژن‌ها با افزایش کمّیت و کیفیت تخمک، احتمال زنده‌زایی را ارتقا می‌دهند.
چرا این موضوع مهم است؟
آندروژن‌ها (DHEA و T) به‌طور معمول توسط پزشکان به عنوان یک درمان کمکی (مکمل) در کنار ART تجویز می‌شوند و بیماران نیز درخواست مصرف آنها را دارند. در مورد اینکه پیش‌درمان یا درمان همزمان با آندروژن‌ها موجب بهبود پیامدهای ART می‌شوند یا خیر، مطالعات زیادی با کیفیت و نتایج متفاوت انجام شده‌اند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که آندروژن‌ها (DHEA یا T) به عنوان یک درمان کمکی در بهبود موارد زیر بهتر از دارونما (placebo) (درمان «ساختگی») یا عدم درمان یا هر نوع درمان فعال دیگری عمل کردند یا خیر:
- نرخ زنده‌زایی/تداوم بارداری («زنده‌زایی» به صورت زایمان جنین زنده پس از 20 هفته کامل سن بارداری تعریف می‌شود؛ «تداوم بارداری» به صورت شواهدی از وجود کیسه بارداری با فعالیت قلب جنین در هفته 12 یا پس از آن که با سونوگرافی تایید شده باشد، تعریف می‌شود)؛
- نرخ سقط جنین (به صورت تعداد بارداری‌هایی که پیش از هفته 20 بارداری از بین می‌روند، تعریف می‌شود)؛
- بارداری بالینی (به صورت شواهدی مبنی بر وجود کیسه بارداری با فعالیت قلب جنین پس از شش هفته بارداری که توسط سونوگرافی تایید شده باشد، تعریف می‌شود).
همچنین خواستیم بدانیم که استفاده از آندروژن‌ها (DHEA یا T) همراه با ART بر خطر بروز موارد زیر تاثیر داشتند یا خیر:
- عوارض جانبی در زنان از جمله بارداری خارج رحمی و عوارض دوران بارداری یا زایمان؛
- عوارض جانبی در جنین، از جمله ناهنجاری‌های جنینی.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده منتشرشده و منتشرنشده (نوعی مطالعه که در آن شرکت‌کنندگان به‌طور تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی تقسیم می‌شوند) به جست‌وجو پرداختیم که آندروژن‌ها (DHEA یا T) را به عنوان یک درمان کمکی در برابر هر درمان فعال دیگر، دارونما یا عدم درمان در زنان تحت ART مقایسه کردند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 29 مطالعه را با مجموع 3068 زن یافتیم که با معیارهای ورود مطابقت داشتند. شرکت‌کنندگان در تمام مطالعات واردشده، زنانی بودند که بیش از یک سال سابقه ناباروری داشتند. چهارده مطالعه به بررسی DHEA، و 15 مطالعه به ارزیابی T پرداختند.
T احتمالا شانس بارداری موفق را در زنانی که تحت عنوان پاسخ‌دهندگان ضعیف به IVF شناسایی شده‌اند، بهبود می‌بخشد.
DHEA احتمالا تاثیری اندک تا عدم تاثیر بر شانس بارداری موفق در زنانی که تحت عنوان پاسخ‌دهندگان ضعیف به IVF شناسایی شده‌اند، دارد.
آندروژن‌ها (DHEA و T) شانس سقط جنین را در زنان کاهش نمی‌دهند. مشخص نیست DHEA و T شانس بارداری چند قلویی را افزایش می‌دهند یا خیر.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
کیفیت کلی مطالعه در سطح متوسط بود، اگرچه برخی از مطالعات با استانداردهای بالایی انجام شدند. سطح کیفیت شواهد را به دلیل عدم انجام کورسازی (blinding)، کم بودن تعداد رویدادها، و گزارش ضعیف از روش‌های مطالعه، کاهش دادیم. داده‌های مربوط به عوارض جانبی بسیار محدود بودند؛ و هر رویداد گزارش‌شده خفیف بود. انجام پژوهش‌های بیشتری برای شناسایی طول دوره مطلوب درمان با T مورد نیاز است. مطالعات آتی باید داده‌های مربوط به عوارض جانبی و بارداری چند قلویی را گردآوری کنند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مطالعه در واقع مرور قبلی را به‌روز می‌کند. شواهد تا ژانویه 2024 به‌روز است.
پیش‌درمان با T احتمالا موجب بهبودی، و پیش‌درمان با DHEA احتمالا موجب تفاوتی اندک تا عدم تفاوت، در نرخ زنده‌زایی و بارداری بالینی در زنان تحت IVF می‌شود که به عنوان پاسخ‌دهندگان ضعیف شناخته شده‌اند. DHEA و T ممکن است نرخ سقط جنین را در زنان تحت درمان IVF کاهش ندهند. تاثیرات DHEA و T بر بارداری چند قلویی نامطمئن است. داده‌های مربوط به عوارض جانبی بسیار محدود بودند؛ رویدادهای گزارش‌شده خفیف بودند. انجام پژوهش‌هایی برای شناسایی طول دوره مطلوب درمان با T مورد نیاز است. مطالعات آتی باید شامل گردآوری داده‌ها در مورد عوارض جانبی و بارداری چند قلویی باشند.
متخصصان در زمینه فناوری کمک باروری (assisted reproductive technology; ART) به‌طور مداوم به دنبال درمان‌های جایگزین یا کمکی برای بهبود پیامدهای ART هستند. این مرور کاکرین تاثیر استفاده کمکی از نسخه‌های سنتتیک (synthetic) دو هورمون طبیعی، یعنی دهیدرواپی‌آندروسترون (dehydroepiandrosterone; DHEA) و تستوسترون (testosterone; T) را در فرآیند کمک باروری بررسی می‌کند.
هورمون‌های استروئیدی برای افزایش نرخ باروری با تاثیر مثبت بر پاسخ فولیکولی به تحریک گنادوتروپین (gonadotrophin) پیشنهاد می‌شوند. این امر ممکن است منجر به تولید تخمک بیشتر و در نتیجه افزایش احتمال بارداری شود.
بررسی اثربخشی و بی‌خطری (safety) استفاده از DHEA و T به عنوان پیش‌درمان یا درمان همزمان در زنان نابارور (subfertile) که تحت روش‌های کمک باروری قرار دارند.
بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر را تا 8 ژانویه 2024 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه زنان و باروری (CGF)؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO، و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام. همچنین citation indexes؛ Web of Science؛ PubMed، و OpenGrey را جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مطالعات مرتبط را جست‌وجو کرده و برای یافتن کارآزمایی‌های بیشتر با متخصصان این زمینه تماس گرفتیم. هیچ‌گونه محدودیتی از نظر زبان نگارش مقاله اعمال نشد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) که به مقایسه DHEA یا T به عنوان درمان کمکی با دیگر مداخلات فعال، دارونما (placebo)، یا عدم درمان در زنان تحت فرآیند کمک باروری پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب و داده‌های مرتبط را استخراج کردند، و آنها را از نظر خطر سوگیری (bias) مورد بررسی قرار دادند. داده‌های حاصل از مطالعات را با استفاده از مدل اثر ثابت (fixed-effect model) تجمیع کردیم. برای هر پیامد دو حالتی (dichotomous)، نسبت‌های شانس (ORs) را محاسبه کردیم. آنالیزها بر اساس نوع درمان طبقه‌بندی شدند.
برای یافته‌های اصلی، قطعیت شواهد را با استفاده از روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم.
تعداد 29 RCT را در این مرور گنجاندیم. تعداد 1599 زن در گروه مداخله و 1469 زن در گروه کنترل حضور داشتند. به غیر از سه کارآزمایی، شرکت‌کنندگان زن در کارآزمایی‌ها تحت عنوان «پاسخ‌دهندگان ضعیف» به پروتکل‌های استاندارد لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF) شناسایی شدند. کارآزمایی‌های واردشده، درمان با T یا DHEA را با دارونما یا عدم درمان مقایسه کردند.
پیش‌درمان با DHEA در برابر دارونما/عدم درمان:
DHEA احتمالا منجر به تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در نرخ زنده‌زایی/تداوم بارداری می‌شود (OR: 1.30؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.95 تا 1.76؛ I² = 16%؛ 9 RCT؛ N = 1433؛ شواهد با قطعیت متوسط ). این یافته نشان می‌دهد که شانس زنده‌زایی/تداوم بارداری در زنان با استفاده از دارونما یا عدم درمان، 12% و نرخ زنده‌زایی/تداوم بارداری در زنان با استفاده از DHEA میان 12% و 20% خواهد بود. DHEA احتمالا نرخ سقط جنین را کاهش نمی‌دهد (OR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.53 تا 1.37؛ I² = 0%؛ 10 RCT؛ N = 1601؛ شواهد با قطعیت متوسط ).
DHEA احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در نرخ بارداری بالینی ایجاد می‌کند (OR: 1.18؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.49؛ I² = 0%؛ 13 RCT؛ N = 1886؛ شواهد با قطعیت متوسط ). این یافته نشان می‌دهد که شانس بارداری بالینی در زنان با استفاده از دارونما یا عدم درمان، 17% و نرخ بارداری بالینی با استفاده از DHEA در زنان میان 16% و 24% خواهد بود. در مورد تاثیر DHEA بر بارداری چند قلویی بسیار نامطمئن هستیم (OR: 3.05؛ 95% CI؛ 0.47 تا 19.66؛ 7 RCT؛ N = 463، شواهد با قطعیت بسیار پائین ).
پیش‌درمان با T در برابر دارونما/عدم درمان:
T احتمالا نرخ زنده‌زایی را بهبود می‌بخشد (OR: 2.53؛ 95% CI؛ 1.61 تا 3.99؛ I² = 0%؛ 8 RCT؛ N = 716؛ شواهد با قطعیت متوسط ). این یافته نشان می‌دهد که شانس زنده‌زایی با استفاده از دارونما یا عدم درمان در زنان، 10% و نرخ زنده‌زایی با استفاده از T میان 15% و 30% خواهد بود. T نرخ سقط جنین را کاهش نمی‌دهد (OR: 1.63؛ 95% CI؛ 0.76 تا 3.51؛ I² = 0%؛ 9 RCT؛ N = 755؛ شواهد با قطعیت متوسط ).
T احتمالا نرخ بارداری بالینی را افزایش می‌دهد (OR: 2.17؛ 95% CI؛ 1.54 تا 3.06؛ I² = 0%؛ 13 RCT؛ N = 1152، شواهد با قطعیت متوسط ). این یافته نشان می‌دهد که شانس بارداری بالینی در زنان با استفاده از دارونما یا عدم درمان، 12% و نرخ بارداری بالینی با استفاده از T در زنان میان 17% و 29% خواهد بود. در مورد تاثیر T بر بارداری چند قلویی بسیار نامطمئن هستیم (OR: 2.56؛ 95% CI؛ 0.59 تا 11.20؛ 5 RCT؛ N = 449، شواهد با قطعیت بسیار پائین ).
در مورد تاثیر T در برابر استرادیول (oestradiol) یا T در برابر استرادیول + قرص‌های ضدبارداری خوراکی نامطمئن هستیم.
قطعیت شواهد در سطح متوسط تا بسیار پائین بود، و محدودیت‌های اصلی عبارت بودند از عدم انجام کورسازی (blinding) در کارآزمایی‌های واردشده، گزارش‌دهی ناکافی از روش‌های انجام مطالعه، کم بودن حجم نمونه و تعداد رویدادها در برخی از کارآزمایی‌ها.
داده‌های مربوط به عوارض جانبی پراکنده بودند؛ رویدادهای گزارش‌شده خفیف بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.