پیشینه
دلیریوم (delirium) وضعیت آشفتگی ذهنی به صورت حاد است که در بزرگسالان به شدت بدحال در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) اتفاق می‌افتد. این بیماری با مدت زمان طولانی استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی برای کمک به تنفس، بستری طولانی‌تر در ICU و بیمارستان، و خطر بالای مرگ‌ومیر همراه است. دلیریوم ICU با مشکلات شناختی مانند از دست دادن حافظه و توجه، مشکل در تمرکز و کاهش آگاهی نیز مرتبط است. عوامل خطرساز برای ابتلا به دلیریوم عبارتند از: سن، الکلیسم، اختلال بینایی/شنوایی و برای بیماران به شدت بد-حال، استفاده از مهار کننده‌ها (restraints)، درد طولانی‌مدت و برخی داروها.
سوال مطالعه مروری
هدف ما ارزیابی شواهد موجود در مورد تاثیر مداخلات برای پیشگیری از دلیریوم ICU، کاهش مرگ‌ومیر در بیمارستان، کاهش مدت زمان کما/دلیریوم، نیاز به ونتیلاسیون مکانیکی برای کمک به تنفس، طول مدت بستری در ICU و مشکلات روانی بود.
ویژگی‌های مطالعه
ما 12 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (3885 شرکت‌کننده) را در مرور خود وارد کردیم. این مطالعات شامل بزرگسالان 48 تا 70 ساله بخش جراحی و دارویی ICU بودند. این مطالعات رویکردهای مختلف دارویی (سه مطالعه) را با آرام‌سازی (پنج مطالعه)، درمان فیزیکی یا شناختی یا هر دو (یک مطالعه)، کاهش نور و صدا در ICU (دو مطالعه)، و مراقبت‌های پیشگیرانه پرستاری (یک مطالعه) مقایسه کردند. آنها عمدتا شامل تعداد کمی از شرکت‌کنندگان بوده و محققانی را که تاثیرات بر پیامدها را ارزیابی می‌کردند، کور نکردند. یافته‌های مربوط به تاثیر دو رویکرد شایع را برای پیشگیری از دلیریوم، مداخلات دارویی و غیر-دارویی، هالوپریدول در برابر یک داروی ساختگی و درمان فیزیکی و شناختی زودهنگام در برابر مراقبت معمول گزارش کردیم.
نتایج کلیدی
یافته‌های ما نشان می‌دهند که ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین هالوپریدول و دارونما (placebo) برای پیشگیری از دلیریوم ICU وجود داشته باشد، اما مطالعات بیشتری برای کاهش عدم دقت و افزایش اطمینان ما به یافته‌ها مورد نیاز هستند. مطالعات بیشتری در زمینه درمان فیزیکی و شناختی لازم است زیرا شواهد کافی برای تعیین این‌که این روش‌های غیر-فارماکولوژیک می‌توانند از دلیریوم در ICU پیشگیری کنند یا خیر، وجود ندارد. پژوهش‌های بیشتری برای کشف مزایا و آسیب‌های روش‌های دیگر برای پیشگیری از دلیریوم در ICU مورد نیاز است مانند آرام‌سازی و تغییر در محیط ICU و مراقبت‌های پرستاری مناسب برای پیشگیری از دلیریوم.
کیفیت شواهد
ما کیفیت شواهد را از متوسط تا بسیار پائین رتبه‌بندی کردیم. مطالعات متعدد کاستی‌های کیفیتی داشتند، از جمله استفاده آنها از تعداد کمی شرکت‌کننده و عدم کورسازی کسانی که به ارزیابی تاثیرات مداخلات برای پیشگیری از دلیریوم و سایر پیامدها پرداختند. در مورد مداخلات تست کننده روش‌های آرام‌سازی، درمان فیزیکی و شناختی و تغییرات در محیط، برای توضیح اثربخشی آنها، پژوهش بیشتری لازم است. پنج مطالعه از «مطالعات در انتظار طبقه‌بندی» و 15 مطالعه در حال انجام ممکن است نتیجه‌گیری‌های این مرور را پس از تکمیل و ارزیابی تغییر دهند.
احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین هالوپریدول و دارونما برای پیشگیری از دلیریوم ICU وجود دارد اما برای افزایش اطمینان ما به این یافته‌ها، مطالعات بیشتری لازم است. شواهد کافی برای تعیین تاثیر مداخلات فیزیکی و شناختی بر دلیریوم وجود ندارد. تاثیرات سایر مداخلات فارماکولوژیک، مداخلات آرام‌سازی، محیطی و مداخلات پیشگیرانه پرستاری نامشخص هستند و تحقیقات بیشتری به صورت مطالعات چند-مرکزی بزرگ مورد نیاز هستند. پنج مطالعه در حال انتظار طبقه‌بندی هستند و 15 مطالعه در حال انجام را شناسایی کردیم، که به ارزیابی مداخلات فارماکولوژیک، رژیم‌های آرام‌سازی، درمان فیزیکی و شغلی به صورت ترکیبی یا جداگانه و مداخلات محیطی پرداختند، که ممکن است نتیجه‌گیری‌های این مرور را در آینده تغییر دهند.
دلیریوم (delirium) به صورت اختلال در توجه، آگاهی و شناخت با کاهش توانایی توجه مستقیم، متمرکز، پایدار و تغییر و کاهش توجه به محیط تعریف می‌شود. دلیریوم ICU در بیماران به شدت بد-حال در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) اغلب توسعه می‌یابد. این امر می‌تواند عمیقا بر آنها و خانواده‌های آنها تاثیر بگذارد زیرا با افزایش مورتالیتی، طولانی‌تر شدن مدت استفاده از ونتیلاسیون مکانیکی، طولانی‌تر شدن مدت بستری در بیمارستان و ICU و اختلال شناختی درازمدت همراه است. این امر منجر به افزایش هزینه‌ها برای جامعه نیز می‌شود.
ارزیابی شواهد موجود برای تاثیر مداخلات پیشگیرانه در دلیریوم ICU، مورتالیتی در بیمارستان، تعداد روزهای ابتلا به دلیریوم و بدون کما، روزهای بدون ونتیلاتور، مدت بستری در ICU و اختلال شناختی.
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ BIOSIS؛ International Web of Science؛ منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS)؛ CINAHL را از 1980 تا 11 اپریل 2018 بدون هیچ گونه محدودیت زبانی جست‌وجو کردیم. جست‌وجوی MEDLINE را برای جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی دیگر تطبیق دادیم. علاوه بر این، ما منابع را کنترل و استنادات را جست‌وجو کردیم، با نویسندگان مطالعه برای یافتن مطالعات بیشتر تماس گرفتیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی زیر را کنترل کردیم: Current Controlled Trials؛ ClinicalTrials.gov و CenterWatch.com (همگی تا 24 اپریل 2018).
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را درباره بیماران بزرگسال بخش دارویی و جراحی ICU را که هر نوع مداخله برای پیشگیری از دلیریوم ICU دریافت کردند، وارد کردیم. کنترل می‌توانست شامل مراقبت استاندارد ICU، دارونما (placebo) یا هر دو باشد. ما کیفیت شواهد را با سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
عناوین و چکیده‌ها را بررسی کردیم تا مطالعاتی را که به‌طور مشخص نامرتبط بودند، از مرور خارج کنیم و گزارش‌های کامل مربوط به موارد بالقوه مرتبط را به دست آوریم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کردند. در جایی که امکان‌پذیر بود، متاآنالیزها (meta‐analyses) را انجام دادیم، در غیر این صورت ما داده‌ها را به صورت روایت‌گونه (narrative) سنتز کردیم.
جست‌وجوی الکترونیکی 8746 رکورد را به دست آورد. ما 12 RCT (3885 شرکت‌کننده) را وارد کردیم که به مقایسه مراقبت معمول با مداخلات زیر پرداختند: داروهای مورد استفاده شایع (چهار مطالعه)؛ رژیم‌های آرام‌سازی (چهار مطالعه)؛ درمان فیزیکی یا درمان شناختی، یا هر دو (یک مطالعه)؛ مداخلات محیطی (دو مطالعه)؛ و مراقبت پرستاری پیشگیرانه (یک مطالعه). 15 مطالعه در حال انجام و پنج مطالعه در انتظار طبقه‌بندی را یافتیم. شرکت‌کنندگان 48 تا 70 ساله بودند؛ 48% تا 74% مرد بودند؛ میانگین نمره ارزیابی فیزیولوژی حاد و سلامت مزمن (acute physiology and chronic health evaluation; APACHE II) معادل 14 تا 28 بود (محدوده 0 تا 71، نمرات بالاتر مربوط به بیماری شدیدتر و خطر بالای مرگ‌ومیر بود). به استثنای یک مطالعه، تمام شرکت‌کنندگان تحت ونتیلاسیون مکانیکی در بخش دارویی یا جراحی ICUها یا ترکیبی از هر دو بودند. مطالعات به‌طور کلی در معرض خطر پائین سوگیری (bias) قرار داشتند. شش مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری تشخیص ناشی از عدم کورسازی ارزیابان پیامد قرار داشتند. ما نتایج مربوط به دو رویکرد شایعی که بیشتر بررسی شده را برای پیشگیری از دلیریوم گزارش می‌کنیم: مداخلات فارماکولوژیک و غیر-فارماکولوژیک.
هالوپریدول (haloperidol) در برابر دارونما (دو RCT؛ 1580 شرکت‌کننده)
نرخ عوارض دلیریوم ICU در یک مطالعه شامل 1439 شرکت‌کننده اندازه‌گیری شد. هیچ تفاوتی بین گروه‌ها یافت نشد (خطر نسبی (RR): 1.01؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.87 تا 1.17) (شواهد با کیفیت متوسط). هالوپریدول در برابر دارونما، مورتالیتی در بیمارستان (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.80 تا 1.22؛ 2 مطالعه؛ 1580 شرکت‌کننده (شواهد با کیفیت متوسط))، تعداد روزهای بدون دلیریوم و کما (تفاوت میانگین (MD): 0.60-؛ 95% CI؛ 1.37- تا 0.17؛ 2 مطالعه؛ 1580 شرکت‌کننده (شواهد با کیفیت متوسط))؛ تعداد روزهای بدون ونتیلاتور (میانگین: 23.8 (MD: -0.30؛ 95% CI؛ 0.93- تا 0.33) 1 مطالعه؛ 1439 شرکت‌کننده؛ (شواهد با کیفیت بالا))؛ طول مدت بستری در ICU (MD: 0.18؛ 95% CI؛ 0.60 تا 0.97)؛ 2 مطالعه؛ 1580 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا) را نه کاهش داد و نه افزایش. هیچ‌کدام از این مطالعات اختلال شناختی را اندازه‌گیری نکردند. در یک مطالعه سه حادثه جانبی جدی در گروه مداخله و پنج حادثه جانبی در گروه دارونما وجود داشت؛ از سوی دیگر پنج حادثه جانبی جدی وجود داشت و سه بیمار جان خود را از دست دادند، یک مورد در هر گروه. هیچ یک از حوادث جانبی جدی مرتبط با مداخلات دریافت شده قضاوت نشدند (شواهد با کیفیت متوسط).
مداخلات درمانی فیزیکی و شناختی (یک مطالعه؛ 65 شرکت‌کننده)
این مطالعه نرخ عوارض دلیریوم ICU را اندازه‌گیری نکرد. مداخله درمانی فیزیکی و شناختی در برابر مراقبت استاندارد مورتالیتی در بیمارستان (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.40 تا 2.20؛ I² = 0؛ 1 مطالعه؛ 65 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، تعداد روزهای بدون دلیریوم و بدون کما (MD: -2.8؛ 95% CI؛ 10.1- تا 4.6؛ I² = 0؛ 1 مطالعه؛ 65 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ میانه تعداد روزهای بدون ونتیلاتور (درون 28/30 روز نخست)، 27.4 (IQR؛ 0 تا 29.2) و 25 (IQR؛ 0 تا 28.9) بود؛ 1 مطالعه؛ 65 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین، طول مدت بستری در ICU (MD: 1.23؛ 95% CI؛ 0.68- تا 3.14؛ I² = 0؛ 1 مطالعه؛ 65 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ اختلال شناختی اندازه‌گیری شده در MMSE: آزمون کوتاه وضعیت ذهنی با نمرات بالاتر نشان دهنده عملکرد بهتر، (MD: 0.97؛ 95% CI؛ 0.19- تا 2.13؛ I² = 0؛ 1 مطالعه؛ 30 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ یا اندازه‌گیری شده توسط پرسشنامه Dysexecutive (یا DEX) با نمرات پائین‌تر نشان دهنده عملکرد بهتر بود (MD: -8.76؛ 95% CI؛ 19.06- تا 1.54؛ I² = 0؛ 1 مطالعه؛ 30 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) نه منجر به کاهش شد و نه منجر به افزایش. یک بیمار دچار کمر درد حاد همراه با هیپوتانسیو فوری حین فیزیوتراپی شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.