سوال مطالعه مروری
لاپاروسکوپی یک تکنیک جراحی جدید برای انجام جراحی‌های شکمی (belly) از طریق ایجاد شکاف‌های کوچک روی پوست است. ابزارهای خاصی، به نام تروکارها (trocar)، برای ایجاد دسترسی به اندام‌های شکمی از طریق پوست استفاده می‌شوند. برای بررسی اینکه استفاده از انواع مختلف تروکارها در جراحی لاپاروسکوپی منجر به بروز عوارض کمتر و درد کمتری در ماه اول پس از جراحی می‌شود یا خیر، به مرور شواهد پرداختیم.
پیشینه
تروکارها در جراحی لاپاروسکوپی، در حالی که امکان ورود و خروج ابزارهای جراحی را فراهم می‌کنند، برای بستن منافذ ایجاد شده روی پوست مورد نیاز هستند. اگرچه ورود تروکارها از طریق پوست به داخل حفره شکمی معمولا بی‌خطر است، هنوز استفاده از این تکنیک در گروه اقلیتی از افراد می‌تواند منجر به بروز عوارضی شود که زندگی فرد را تهدید می‌کنند. دو عارضه جدی‌تر عبارتند از: ایجاد سوراخ در یک رگ خونی بزرگ (0.9 بار در هر 1000 جراحی اتفاق می‌افتد) و ایجاد سوراخ در اندام‌های شکمی (برای مثال در روده، معده یا کبد) (1.8 بار در هر 1000 جراحی رخ می‌دهد). عوارض شایع‌تر اما با جدّیت کمتر عبارتند از: خونریزی یا عفونت پوست در محل جاگذاری تروکار. همچنین میزان درد پس از انجام لاپاروسکوپی می‌تواند به نوع تروکار به کاررفته بستگی داشته باشد. مشخص نیست انواع خاصی از تروکارها به احتمال کمتری منجر به بروز عوارض و درد پس از جراحی می‌شوند یا خیر.
ویژگی‌‌های مطالعه
هفت مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را شناسایی کردیم (مطالعات بالینی که در آنها افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند) که دو یا چند نوع مختلف از تروکارها را در 654 فرد تحت لاپاروسکوپی مقایسه کردند. شواهد تا می 2015 به‌روز است.
نتایج کلیدی
بر اساس داده‌های حاصل از این مطالعات، اینگونه به نظر می‌رسد که هیچ‌یک از انواع تروکارها نسبت به انواع دیگر به لحاظ بروز عوارض جدی، شامل آسیب احشایی و وریدی، مزیتی ندارند. با این حال، از آنجایی که موارد بسیار کمی از این نوع عوارض شناسایی شدند، هنگام تفسیر این نتایج باید احتیاط کرد.
کیفیت شواهد
بیشتر نتایج عمدتا به دلیل محدود بودن تعداد مطالعات شناسایی‌شده و کم بودن تعداد عوارض، بر پایه شواهدی با کیفیت بسیار پائین استوار هستند. بنابراین، هیچ نوع تروکار خاصی نسبت به دیگر انواع آن برای انجام جراحی لاپاروسکوپی نمی‌تواند توصیه شود.
در مقایسه انواع مختلف تروکارها با یکدیگر، داده‌های کافی در خصوص بروز عوارض شدید مربوط به تروکارها، از جمله آسیب احشایی یا وریدی، وجود نداشتند. با این حال، در زمان تفسیر این نتایج احتیاط لازم است زیرا بروز عوارض جدی ایجاد شده به دنبال استفاده از یک تروکار بسیار پائین بود. شواهدی با کیفیت بسیار پائین در رابطه با عوارض خفیف مربوط به تروکار وجود داشت که استفاده از تروکارهای با گسترش شعاعی در مقایسه با تروکارهای برشی منجر به کاهش بروز خونریزی در محل تروکار می‌شود. اینگونه به نظر می‌رسد که این پیامدهای ثانویه دارای اهمیت بالینی کمتری باشند.
برای پاسخ به سوالات مطرح‌شده در این مرور، انجام مطالعات مشاهده‌ای بزرگ و با طراحی خوب ضروری است، زیرا عوارض جدی، از جمله آسیب احشایی یا وریدی، به شدت نادر هستند. با این حال، برای دیگر پیامدها از جمله فتق محل تروکار، خونریزی یا عفونت نیز ممکن است انجام مطالعات مشاهده‌ای بزرگ ضروری باشند. برای پاسخ به این سوالات، توصیه می‌شود برای ثبت این نوع از عوارض ایجاد شده ناشی از جراحی لاپاروسکوپی، یک شبکه بین‌المللی راه‌اندازی شود.
جراحی لاپاروسکوپی منجر به پیشرفت‌های بالینی در بسیاری از زمینه‌های جراحی شده است؛ با این حال، این نوع جراحی نیازمند استفاده از انواع تروکارها (trocar) است که ممکن است منجر به بروز عوارض و همچنین درد پس از جراحی شوند. این عوارض عبارتند از آسیب‌های وریدی و احشایی داخل شکمی، خونریزی در محل تروکار، بروز فتق و عفونت. بسیاری از این عوارض از جمله آسیب وریدی و احشایی به ندرت اتفاق می‌افتند، اما ممکن است زندگی فرد را تهدید کنند؛ بنابراین، مهم است که بدانیم چطور می‌توان از بروز هر یک از انواع این عوارض پیشگیری کرد. فرض بر آن است که عوارض مربوط به تروکار و درد ممکن است مربوط به انواع خاصی از تروکارها باشند. این مرور سیستماتیک با هدف بهبودی در بی‌خطری (safety) آنها برای بیمار طراحی شد، تا مشخص کند که انواع خاصی از تروکارها کمتر از دیگر موارد منجر به عوارض و درد پس از جراحی می‌شوند یا خیر.
آنالیز نرخ عوارض مربوط به تروکارها و درد پس از جراحی برای انواع مختلفی از تروکارها که در افراد تحت لاپاروسکوپی، صرف‌نظر از شرایط، استفاده شدند.
دو کتابدار باتجربه جست‌وجوی جامعی را برای دستیابی به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) در پایگاه ثبت تخصصی گروه اختلالات قاعدگی و ناباروری (Menstrual Disorders and Subfertility Group)؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ PsycINFO؛ CINAHL؛ CDSR و DARE (تا 26 می 2015) انجام دادند. پایگاه‌های ثبت کارآزمایی و فهرست منابع کارآزمایی‌ها و مقالات مروری را بررسی کرده، و با کارشناسان در این زمینه تماس گرفتیم.
RCTهایی که به مقایسه نرخ عوارض مربوط به تروکارها و درد پس از جراحی برای انواع مختلفی از تروکارها، در افراد تحت لاپاروسکوپی پرداختند. پیامدهای اولیه عبارت بودند از عوارض شدید مربوط به تروکار، از جمله مورتالیتی، تبدیل به روش دیگر به دلیل بروز هر نوع عارضه جانبی مربوط به تروکار، آسیب احشایی، آسیب وریدی و دیگر انواع آسیب‌هایی که مستلزم مدیریت در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) یا نیاز به مداخله بعدی جراحی، آندوسکوپی یا رادیوگرافی، است. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از عوارض خفیف مربوط به تروکار و درد پس از جراحی. کارآزمایی‌هایی را که به مطالعه برش‌های غیرمتداول لاپاروسکوپی پرداختند، از مرور خارج کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم انتخاب مطالعه، ارزیابی خطر سوگیری (bias) و استخراج داده‌ها را انجام دادند. برای ارزیابی کیفیت کلی شواهد، از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم. در جایی که امکان‌پذیر بود، آنالیز حساسیت (sensitivity) و بررسی ناهمگونی (heterogeneity) را انجام دادیم.
هفت RCT (654 شرکت‌کننده) را وارد این مرور کردیم. یک RCT چهار نوع مختلف از تروکارها را بررسی کرد، در حالی که شش RCT باقی‌مانده دو نوع مختلف را ارزیابی کردند. تروکارهای زیر آزمایش شدند: تروکارهایی با گسترش شعاعی (radialy expanding) در برابر تروکارهای برشی (cutting) (شش مطالعه؛ 604 شرکت‌کننده)، تروکارهای مخروطی با نوک ضخیم (conical blunt-tipped) در برابر تروکارهای برشی (دو مطالعه؛ 72 شرکت‌کننده)، تروکارهایی با گسترش شعاعی در برابر تروکارهای مخروطی با نوک ضخیم (یک مطالعه؛ 28 شرکت‌کننده) و تروکار با تیغه واحد (single-bladed) در برابر تروکار با تیغه هرمی (pyramidal-bladed) (یک مطالعه؛ 28 شرکت‌کننده). سطح کیفیت شواهد بسیار پائین بود: محدودیت‌ها عبارت بودند از قدرت ناکافی آماری، عدم دقت (imprecision) بسیار جدی و داده‌های ناقص پیامد.
پیامدهای اولیه
چهار مورد از مطالعات واردشده، بروز آسیب احشایی و وریدی را گزارش کردند (571 شرکت‌کننده)، که دو مورد از پیامدهای اولیه این مرور بودند. این RCTها به بررسی 473 شرکت‌کننده پرداختند که در مواردی از تروکارهای با گسترش شعاعی در برابر تروکارهای برشی استفاده شد. هیچ شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت در بروز آسیب احشایی (نسبت شانس (OR) پتو (Peto): 0.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.06 تا 15.32) و آسیب وریدی (Peto OR: 0.14؛ 95% CI؛ 0.0 تا 7.16) نیافتیم، هر دو دارای شواهدی با کیفیت بسیار پائین. با این حال، بروز این نوع آسیب‌ها بسیار پائین بود (یعنی دو مورد آسیب احشایی و یک مورد آسیب وریدی برای تمامی مطالعات واردشده). هیچ موردی از وقوع هر یک از آسیب‌های احشایی یا وریدی در هیچ یک از مقایسه‌های به عمل آمده میان دیگر تروکارها گزارش نشد. هیچ‌یک از مطالعات دیگر پیامدهای اولیه را، از جمله مورتالیتی، تبدیل روش به لاپاروتومی، بستری در بخش مراقبت‌های ویژه یا هر نوع مداخله مجدد، گزارش نکردند.
پیامدهای ثانویه
در رابطه با خونریزی از محل تروکار، استفاده از تروکارهای با گسترش شعاعی در مقایسه با تروکارهای برشی با خطر خونریزی کمتری در محل تروکار همراه بود (Peto OR: 0.28؛ 95% CI؛ 0.14 تا 0.54؛ پنج مطالعه؛ 553 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). این یافته نشان می‌دهد، در صورتی که خطر خونریزی محل تروکار در موارد استفاده از تروکارهای برشی 11.5% در نظر گرفته شود، این خطر با استفاده از تروکارهای با گسترش شعاعی 3.5% خواهد بود. شواهد کافی برای نتیجه‌گیری در مورد استفاده از دیگر انواع تروکارها، عوارض منتسب به آنها و درد پس از جراحی وجود نداشت، به همین ترتیب هیچ مطالعه‌ای داده‌های مناسب را برای آنالیز گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.