پیشینه
از هر 1000 نوجوان 12 تا 17 ساله تقریبا یک نفر درگیر رفتارهای آسیب‌رسان جنسی مانند وادار کردن کودکان دیگر به انجام فعالیت‌های جنسی هستند. برخی از آنها به دلیل جرایم جنسی محکوم می‌شوند. بسیاری از برنامه‌های درمانی از جمله تکنیک‌های شناختی-رفتاری، متناسب با نیازهای فردی هستند. درمان شناختی-رفتاری (CBT) بر این تئوری استوار است که تغییر در نحوه تفکر افراد، به تغییر در رفتار آنها کمک می‌کند. این درمان برای بزرگسالان استفاده شده، اما مشخص نیست که برای نوجوانانی که دارای رفتارهای آسیب‌رسان جنسی هستند، اثربخش هست یا خیر.
سوال مطالعه مروری
آیا CBT در کاهش رفتارهای آسیب‌رسان جنسی نوجوانان، بهتر از عدم درمان یا درمان جایگزین است؟ ما به شواهد موجود در مورد تأثیر CBT بر میزان تخطی و بروز عوارض جانبی مانند خودآزاری، نگاهی انداختیم. همچنین بهزیستی (well-being) عاطفی و روانی شرکت‌کنندگان و از سوی دیگر، نگرش‌ها و رفتارهای جنسی آنها را مورد بررسی قرار دادیم.
تاریخ جست‌وجو
در جون 2019، ما تعداد زیادی از بانک‌های اطلاعاتی را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده در مورد مقایسه CBT با عدم درمان یا سایر درمان‌ها، جست‌وجو کردیم. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده، برای تصمیم گیری در مورد اینکه افراد درمان‌های مختلف را دریافت کنند یا هیچ درمانی را، از روش تصادفی (مانند پرتاب سکه) استفاده می‌کنند.
ویژگی‌های مطالعه
ما چهار مطالعه کوچک را با تعداد 115 مرد جوان پیدا کردیم كه از خود رفتارهای جنسی آسیب‌رسان نشان می‌دادند. در دو مطالعه، شرکت‌کنندگان 12 تا 18 سال سن داشتند. در دو مطالعه دیگر، شرکت‌کنندگان مرد به سادگی به عنوان «نوجوان» توصیف شدند.
سه مطالعه در ایالات متحده و یک مورد در آفریقای جنوبی انجام شدند. مطالعات کوتاه‌مدت بودند. یک مطالعه، دو ماه؛ دو مورد، سه ماه و یک مطالعه، شش ماه به طول انجامیدند. ما نمی‌دانیم بودجه این مطالعات از کجا تأمین شده بودند.
دو مطالعه (39 شرکت‌کننده) CBT را با عدم درمان یا درمان معمول، مقایسه کردند. یک مطالعه (16 شرکت‌کننده) به مقایسه CBT با یک برنامه آموزش جنسی پرداخت. یک مطالعه، CBT (19 شرکت‌کننده) را با درمان به روش آرام‌سازی حالت (mode deactivation therapy) (رویکرد صریح، سیستماتیک، هدفمند برای مقابله با احساسات، رفتارها و افکار مشکل‌ساز) (21 شرکت‌کننده) و آموزش مهارت‌های اجتماعی (توسعه مهارت‌های اجتماعی و ایفای نقش (role playing)) (20 شرکت‌کننده) مقایسه کرد. در سه مطالعه، CBT توسط شخصی که در یک محیط مسکونی به طور ثابت کار می‌کرد، ارایه شد. در چهارمین مطالعه، این کار در سطح جامعه توسط درمانگر واجد شرایطی که در مقطع دکتری تحصیل می‌کرد، ارائه شد.
نتایج کلیدی
یک مطالعه (59 شرکت‌کننده) بررسی کرد که CBT باعث کاهش رفتارهای جنسی آسیب‌رسان می‌شود یا خیر، یا موجب می‌شود که شرکت‌کنندگان کمتر تخلف کنند یا خیر. این مطالعه با فراهم آوردن شواهدی با قطعیت بسیار پائین، نشان داد که CBT باعث کاهش خشونت جنسی پس از مداخله شد. این روش مشابه سایر درمان‌هایی مانند درمان به روش آرام‌سازی حالت و آموزش مهارت‌های اجتماعی بود. هیچ مطالعه‌ای بررسی نکرد که CBT پیامدهای ناخواسته‌‌ای مانند خودآزاری داشته یا خیر.
یک مطالعه (59 شرکت‌کننده) تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در چگونگی بهبود و ارتقای بهزیستی (well-being) روانشناختی توسط CBT در مقایسه با سایر درمان‌ها (شواهد با قطعیت بسیار پائین) نشان داد. یک مطالعه (18 شرکت‌کننده) نشان داد که CBT در مقایسه با گروه عدم درمان به مردان جوان کمک کرد تا درک کنند رفتار آنها چه تاثیری بر قربانیان‌شان داشته است (شواهد با قطعیت بسیار پائین). یک مطالعه (21 شرکت‌کننده) این مورد را اندازه‌گیری کرد، اما هیچ گونه اطلاعات قابل استفاده‌ای را گزارش نکرد.
دو مطالعه بررسی کردند که CBT باعث بهبود نوع تفکر مرتبط با رفتارهای آسیب‌رسان جنسی (نگرش و رفتار جنسی) می‌شود یا خیر. یکی از اینها (21 شرکت‌کننده) CBT را با درمان معمول مقایسه کرد. هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت دیده نشد. مطالعه دیگر (16 شرکت‌کننده) به مقایسه CBT با یک برنامه آموزش جنسی پرداخت. این مطالعه دریافت که CBT برخی از انواع کژاندیشی‌ها و تحریف‌های شناختی را بهبود می‌بخشد. یک مطالعه (18 شرکت‌کننده) تفاوت معنی‌داری را بین CBT و عدم درمان، در بهبود تحریف‌های شناختی معمول، در زمینه رفتارهای جنسی نشان نداد (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
قطعیت شواهد
ما نمی‌توانیم بگوییم که CBT باعث کاهش رفتارهای آسیب‌رسان جنسی در نوجوانان پسر می‌شود یا خیر. چهار مطالعه حجم نمونه بسیار کوچکی داشتند. به طور کلی، شواهدی با قطعیت بسیار پائین وجود دارد که CBT مبتنی بر گروه ممکن است همدلی قربانیان را در مقایسه با عدم درمان بهبود بخشد، و ممکن است باعث بهبود تحریف‌های شناختی در مقایسه با آموزش جنسی شود، اما در مقایسه با درمان معمول خیر. قطعیت بسیار پائین این شواهد، بدین معنی است که با انجام مطالعات بیشتر، نتایج ممکن است تغییر کنند. هیچ مطالعه‌ای در مورد تأثیر CBT بر دختران دارای رفتار جنسی آسیب‌رسان انجام نشده است. ارزیابی اینکه مطالعات تا چه اندازه خوب انجام شده بودند، دشوار بود. گزارش‌های موجود، اطلاعات کافی را ارائه ندادند یا در بعضی از بخش‌ها در معرض خطر سوگیری (bias) بالا قرار داشتند. انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بیشتری با کیفیت بالاتر در زمینه CBT مبتنی بر گروه یا فرد مورد نیاز است، به ویژه خارج از آمریکای شمالی. ارزیابی‌ها همچنین باید شرکت‌کنندگان متنوع‌تری را در برگیرند.
مشخص نیست که CBT نسبت به سایر درمان‌ها باعث کاهش HSB در نوجوانان پسر می‌شود یا خیر. تمام مطالعات جزئیات كافی را در مورد آنچه گزارش کردند، ارائه ندادند تا بتوان ارزیابی كامل خطر سوگیری (bias) را انجام داد. قضاوت‌های «خطر سوگیری» عمدتا به صورت نامشخص یا بالا رتبه‌بندی شدند. حجم نمونه‌ها بسیار اندک بوده، و عدم دقت نتایج معنی‌دار بودند. به‌طور کلی، شواهدی با قطعیت بسیار پائین وجود دارد که CBT مبتنی بر گروه ممکن است همدلی با قربانیان را در مقایسه با عدم درمان بهبود بخشد، و ممکن است باعث بهبود تحریف‌های شناختی در مقایسه با آموزش جنسی شود، اما در مقایسه با درمان معمول خیر. با این حال، تحقیقات بیشتر به احتمال زیاد این برآورد را تغییر خواهند داد. انجام ارزیابی‌های قوی‌تر از CBT فردی و گروهی، بویژه خارج از آمریکای شمالی، و بررسی تأثیرات CBT بر شرکت‌کنندگان متنوع مورد نیاز است.
حدود 1 مورد در هر 1000 نوجوان 12 تا 17 ساله، رفتار جنسی مشکل‌ساز یا آسیب‌رسان (HSB) از خود نشان می‌دهند. نمونه‌های HSB شامل رفتارهایی هستند که بیشتر از آنچه که مناسب رشد در نظر گرفته شوند، اتفاق می‌افتند؛ همراه با اجبار هستند؛ کودکان را در سنین مختلف یا مراحل رشد مختلف درگیر می‌کنند؛ یا با پریشانی عاطفی همراه هستند. برخی، اما نه همه، جوانان درگیر با HSB برای تحقیقات، پیگرد قانونی یا معالجه مورد توجه مسوولین و متخصصین قرار می‌گیرند. بسته به بستر سیاستی که در پیش گرفته می‌شود، جوانان مبتلا به HSB کسانی هستند که رفتار آنها منجر به توبیخ رسمی یا اخطار، محکومیت برای جرایم جنسی یا اقدامات مدنی شده است. مداخلات درمان شناختی-رفتاری (CBT) بر اساس این ایده بنا شده‌اند که با تغییر روشی که فرد فکر می‌کند، و کمک به آنها برای توسعه مهارت‌های جدید مقابله‌ای، امکان تغییر رفتار وجود دارد.
ارزیابی اثرات CBT برای جوانان 10 تا 18 سال که HSB را به نمایش گذاشته‌اند.
در جون 2019، ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ 12 بانک اطلاعاتی دیگر و سه پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها را جست‌وجو کردیم. ما همچنین وب‌سایت‌های مربوطه را بررسی کردیم، فهرست منابع را چک کرده و با نویسندگان مقاله‌های مرتبط تماس گرفتیم.
ما همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که از گروه‌های موازی استفاده کردند. ما درمان‌های CBT را در مقایسه با عدم درمان، لیست انتظار یا مراقبت استاندارد، صرف‌نظر از روش ارائه یا شرایط، برای جوانان 10 تا 18 سال، که به جرم جنسی محکوم شده یا HSB را به نمایش گذاشته بودند، ارزیابی کردیم.
ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم.
ما چهار RCT واجد شرایط (115 شرکت‌کننده) را پیدا کردیم. شرکت‌کنندگان در دو مطالعه، نوجوانان پسر 12 تا 18 سال بودند. در دو مطالعه، شرکت‌کنندگان مرد بودند که به سادگی به عنوان «نوجوان» توصیف شدند.
سه مطالعه در ایالات متحده و یک مورد در آفریقای جنوبی انجام شدند. چهار مطالعه طول دوره کوتاهی داشتند: یک مطالعه دو ماه به طول انجامید؛ دومی به مدت سه ماه؛ و دیگری شش ماه طول کشید. هیچ اطلاعاتی درباره منابع بودجه مطالعات در دسترس نبود.
دو مطالعه CBT مبتنی بر گروه را به ترتیب با عدم درمان (18 شرکت‌کننده) یا درمان معمول (21 شرکت‌کننده) مقایسه کردند. مطالعه سوم (16 شرکت‌کننده) به مقایسه CBT با یک برنامه آموزش جنسی پرداخت. چهارمین مطالعه CBT (19 شرکت‌کننده) را با درمان به روش آرام‌سازی حالت (mode-deactivation therapy) (21 شرکت کننده) و آموزش مهارت‌های اجتماعی (20 شرکت کننده) مقایسه کرد. سه مداخله، درمان را در یک محل مسکونی توسط فردی که در آنجا مشغول به کار بود، و یک مورد در سطح جامعه توسط درمانگر واجد شرایطی که در مقطع دکتری تحصیل می‌کرد، ارائه کردند.
CBT در مقایسه با عدم درمان یا درمان معمول
پیامدهای اولیه
هیچ مطالعه‌ای در این مقایسه تأثیر CBT را بر هیچ یک از معیارهای پیامدهای اولیه (عود مجدد رفتارها و عوارض جانبی مانند خودآزاری یا رفتار خودکشی) گزارش نکرد.
پیامدهای ثانویه
تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین CBT و درمان معمول بر تحریف شناختی کلی که با استفاده از Abel and Becker Cognition Scale ارزیابی شد (نمرات بالاتر نشان دهنده تحریف‌های مشکل‌سازتر است) (تفاوت میانگین (MD): 1.56؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 11.54- تا 14.66؛ 1 مطالعه، 18 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛ و تحریفات شناختی خاص در مورد تجاوز جنسی که با مقیاس Bumby Cardsort Rape Scale اندازه‌گیری شد (نمرات بالاتر نشانه‌ای هستند از توجیهات، کوچک‌شماری‌ها، توجیهات عقلانی و بهانه‌های بیشتر برای انجام HSB) (MD: 8.75؛ 95% CI؛ 2.83 تا 14.67، 1 مطالعه، 21 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، وجود داشت.
یک مطالعه (18 شرکت‌کننده) شواهدی را با قطعیت بسیار پائین نشان داد که CBT در مقایسه با عدم درمان، ممکن است منجر به پیشرفت بیشتر در همدلی با قربانی شود (MD: 5.56؛ 95% CI؛ 0.94 تا 10.18)، که با Attitudes Towards Women Scale اندازه‌گیری شد. یک مطالعه اضافی نیز این مورد را اندازه‌گیری کرد، اما داده قابل‌استفاده‌ای را ارائه نکرد.
CBT در مقایسه با مداخلات جایگزین
پیامدهای اولیه
یک مطالعه (59 شرکت‌کننده) تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بین CBT و درمان‌های جایگزین بر نمرات پرخاشگری جنسی پس از درمان پیدا کرد (MD: 0.09؛ 95% CI؛ 0.18- تا 0.37، شواهد با قطعیت بسیار پائین)، که با استفاده از Daily Behaviour Reports and Behaviour Incidence Report Forms ارزیابی شدند. هیچ مطالعه‌ای در این مقایسه تأثیر CBT را بر هر یک از معیارهای پیامدهای اولیه باقیمانده ما گزارش نکرد.
پیامدهای ثانویه
در یک مطالعه (16 شرکت‌کننده) شواهدی با قطعیت بسیار پائین وجود داشت که نشان داد در گروه CBT در مقایسه با آموزش جنسی، میانگین تحریف‌های شناختی مربوط به توجیه یا قبول مسوولیت در قبال انجام اقدامات (MD: 3.27؛ 95% CI؛ 4.77- تا 1.77-) و اعتماد مستقیم (MD: 2.47؛ 95% CI؛ 3.85- تا 1.09-) ممکن است کمتر باشد. همین مطالعه نشان داد میانگین تحریف‌های شناختی مربوط به مطلوبیت اجتماعی-جنسی ممکن است در گروه CBT کمتر باشد، و شاید تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌ها برای تحریف‌های شناختی مربوط به تخیلات جنسی نامناسب وجود داشته باشد که با Multiphasic Sex Inventory اندازه‌گیری شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.