موضوع
برنامه‌های غربالگری سرویکس، از طریق به‌کارگیری سیتولوژی سرویکس (تست‌های اسمیر) خطر سرطان دهانه رحم را کاهش می‌دهند، که هدف این تست‌ها، تشخیص و درمان هر نوع تغییرات پیش‌سرطانی است که می‌توانند برخی زنان را در معرض خطر ابتلا به بیماری تهاجمی (سرطان تهاجمی سرویکس) در آینده قرار دهند. معمولا فقط تغییرات پیش‌سرطانی شدید نیازمند درمان هستند، با این حال، در صورت موجود نبودن آزمایش HPV (ویروس پاپیلومای انسانی) به‌طور معمول، تفاوت‌هایی در نحوه مدیریت زنان مبتلا به تغییرات سیتولوژیک خفیف (سلول‌های سنگفرشی غیرمعمول با اهمیت نامعین (atypical squamous cells of undetermined significance; ASCUS/borderline) یا ضایعات سنگفرشی داخل اپیتلیالی با درجه پائین (low-grade squamous intra-epithelial lesion; LSIL/دیسکاریوز (dyskaryosis) خفیف) وجود دارد.
هدف مطالعه مروری
هدف ما، ارزیابی این نکته بود که برای زنان مبتلا به اختلالات خفیف سیتولوژیکی سرویکس، کولپوسکوپی فوری بهتر است یا «انتظار همراه با مشاهده» همراه با تکرار سیتولوژی سرویکس.
یافته‌های اصلی چه هستند؟
ما 5 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را با 11,466 شرکت‌کننده مبتلا به اختلالات خفیف در سیتولوژی سرویکس وارد کردیم، که تحت درمان با کولپوسکوپی فوری یا سیتولوژی مکرر قرار گرفتند. مطالعات وارد شده، تفاوت‌های موجود را بین این دو درمان از نظر وقوع ضایعات پیش‌سرطانی سرویکس ارزیابی کردند.
نتایج نشان دادند که احتمال شناسایی یافته‌های بدون اهمیت بالینی در زنانی که در کولپوسکوپی فوری پس از یک آزمایش سیتولوژی غیرطبیعی سرویکس با درجه پائین شرکت داشتند، نسبت به زنانی که با «انتظار همراه با مشاهده» مدیریت شدند، بیشتر بود.
هجده مورد ابتلا به سرطان تهاجمی دهانه رحم وجود داشت، هفت بیمار در گروه کولپوسکوپی فوری و 11 مورد در گروه‌های نظارت بیمار با سیتولوژی. میزان تشخیص ضایعات بدون اهمیت از نظر بالینی با درجه پائین، هم‌چنین میزان تشخیص ضایعات پیش‌سرطانی با اهمیت‌تر از نظر بالینی با درجه بالا (CIN2 یا CIN3 یا بدتر) طی 18 ماه، اما نه در 24 ماه، در گروه کولپوسکوپی فوری بیشتر بود.
خطر عدم همکاری، به‌طور معناداری در بازوی سیتولوژی مکرر بالاتر بوده و با طول مدت پیگیری، افزایش یافت.
کیفیت شواهد چگونه است؟
ما شواهد را با کیفیت پائین تا متوسط رتبه‌بندی کردیم.
نتیجه‌گیری‌ها چه هستند؟
نشان داده شده که تست HPV DNA، ابزار تریاژ موثری برای زنان مبتلا به اختلالات خفیف سیتولوژی سرویکس است. با این حال، این تست در حال حاضر در سراسر جهان به‌صورت معمول در دسترس نیست. بنابراین، اگر امکان انجام تست HPV DNA نباشد، احتمال تشخیص سریع‌تر ضایعات پیش‌سرطانی بیشتر در کولپوسکوپی فوری نسبت به نظارت بیمار با سیتولوژی بالاتر است، اما پس از دو سال، به‌نظر نمی‌رسد که تفاوتی میان این دو رویکرد وجود داشته باشد. اگر همکاری بیمار در روش نظارت با سیتولوژی ضعیف تلقی شود، می‌توان زنان را بعد از یک آزمایش سیتولوژی غیرطبیعی سرویکس با درجه پائین یا حد مرزی، برای کولپوسکوپی فوری ارجاع داد. زمانی که همکاری بیمار در پیگیری خوب تصور شود، می‌توان تکرار سیتولوژی سرویکس را توصیه کرد، زیرا می‌تواند خطر تشخیص و درمان بیش از حد را کاهش دهد.
بر اساس شواهدی با کیفیت پائین یا متوسط، با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) و خطر سوگیری کلی پائین، به نظر نمی‌رسد تفاوتی در میزان تشخیص +CIN2 یا +CIN3 پس از دو سال بین کولپوسکوپی فوری و نظارت سیتولوژیکی در نبود تست HPV وجود داشته باشد، اگرچه ممکن است زنان از پیگیری غیبت کرده باشند. احتمالا کولپوسکوپی فوری، باعث تشخیص سریع‌تر ضایعات با درجه بالا می‌شود، اما ضایعات با درجه پائین بیشتری نیز که به لحاظ بالینی بدون اهمیت هستند، شناسایی می‌شوند. بنابراین در زمان عدم اطمینان از همکاری خوب بیمار، کولپوسکوپی می‌تواند انتخاب اول باشد. این نتایج، نیاز را به یک تست دقیق تریاژ HPV رفلکسی برای جداسازی زنانی که نیاز به پیگیری تشخیصی دارند، از زنانی که می‌توانند با خیال راحت به ویزیت معمول بازگردند، نشان می‌دهند.
تعداد قابل توجهی از زنان در غربالگری سرویکس، مبتلا به اختلالات خفیف سیتولوژیکی تشخیص داده می‌شوند. بسیاری از صاحب‌نظران، مراقبت و نظارت (surveillance) را توصیه می‌کنند، زیرا ممکن است پسرفت (regression) خودبه‌خودی رخ دهد. با این حال، حضور بیمار برای پیگیری سیتولوژی در طول زمان کاهش یافته و ممکن است برخی از زنان را در معرض خطر ابتلا به بیماری تهاجمی قرار دهد.
ارزیابی استراتژی بهینه مدیریتی برای زنان مبتلا به اختلالات سیتولوژیکی خفیف سرویکس (سلول‌های سنگفرشی غیرمعمول با اهمیت نامعین - atypical squamous cells of undetermined significance; ASCUS یا ضایعات سنگفرشی داخل اپیتلیالی با درجه پائین - low-grade squamous intra-epithelial lesion; LSIL) در غربالگری اولیه در صورت نبود تست HPV (ویروس پاپیلومای انسانی) DNA.
ما بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL شماره 4، 2016)، MEDLINE (1946 تا هفته دوم اپریل 2016) و Embase (1980 تا هفته شانزدهم 2016).
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که کولپوسکوپی فوری را با نظارت سیتولوژیکی در زنان مبتلا به سلول‌های سنگفرشی غیرمعمول با اهمیت نامعین (ASCUS/borderline) یا ضایعات سنگفرشی داخل اپیتلیالی با درجه پائین (LSIL/دیسکاریوز خفیف (mild dyskaryosis)) مقایسه کردند.
معیار پیامد اولیه که مورد مطالعه قرار گرفت، وقوع نئوپلازی داخل اپیتلیالی سرویکس (cervical intra-epithelial neoplasia; CIN) بود. معیارهای پیامد ثانویه مورد مطالعه، عبارت بودند از میزان شکست، اضطراب و افسردگی معنی‌دار از نظر بالینی، و سایر عوارض جانبی گزارش شده توسط فرد.
مطالعات را بر اساس دوره مراقبت و نظارت طبقه‌بندی کردیم: 6؛12؛ 24 یا 36 ماه، هم‌چنین در 18 ماه، که از معاینات خروج احتمالی مستثنی شدند. خطرات نسبی (RR) تجمعی و 95% فواصل اطمینان (CI) را با استفاده از مدل اثرات تصادفی با وزن‌دهی معکوس واریانس محاسبه کردیم. ناهمگونی داخل مطالعات از طریق آماره I2 ارزیابی شد.
پنج RCT را با 11,466 شرکت‌کننده شناسایی کردیم که واجد معیارهای ورود به مطالعه بودند. هجده مورد سرطان تهاجمی سرویکس وجود داشت، به‌ترتیب، هفت مورد در گروه کولپوسکوپی فوری و 11 مورد در گروه مراقبت سیتولوژیکی. اگرچه کولپوسکوپی فوری سریع‌تر از سیتولوژی موارد +CIN2 و +CIN3 را شناسایی کرد، این تفاوت‌ها طی 24 ماه دیگر قابل مشاهده نبودند (+CIN2: 3 مطالعه؛ 4331 زن؛ 17.9% در برابر 18.3%؛ RR: 1.14؛ CI؛ 0.66 تا 1.97؛ +CIN3: 3 مطالعه، 4331 زن؛ 10.3% در برابر 11.9%؛ RR: 1.02؛ CI؛ 0.53 تا 1.97). ناهمگونی داخل مطالعات قابل توجه بود (I2 بزرگ‌تر از 90%). علاوه بر این، وارد کردن نتایج معاینات خروج در طی 24 ماه که می‌توانست میزان تشخیص CIN را در مراقبت سیتولوژیکی بالا ببرد، ممکن است منجر به سوگیری (bias) ناشی از طراحی مطالعه شده باشد؛ بنابراین کیفیت این شواهد را پائین در نظر گرفتیم.
هنگامی که معاینات زمان خروج (exit examination) را خارج کردیم، میزان تشخیص ضایعات با درجه بالا در مدت 18 ماه پیگیری پس از کولپوسکوپی فوری بالاتر بود (+CIN2: 2 مطالعه؛ 4028 زن؛ 14.3% در برابر 10.1%؛ RR: 1.50؛ CI؛ 1.12 تا 2.01؛ +CIN3: 2 مطالعه؛ 4028 زن؛ 7.8% در برابر 6.9%؛ RR: 1.24؛ CI؛ 0.77 تا 1.98) هر دو آن‌ها ناهمگونی داخل مطالعاتی اساسی داشتند (I2 بزرگ‌تر از 60%) و کیفیت این شواهد را در سطح متوسط در نظر گرفتیم).
متاآنالیز نشان داد که ارجاع فوری به کولپوسکوپی برخلاف تکرار سیتولوژی بعد از 24 ماه نظارت بیمار، تشخیص اختلالات بدون اهمیت بالینی سرویکس را به‌طور معناداری افزایش می‌دهد (وقوع کویلوسیتوز (koilocytosis): 2 مطالعه؛ 656 زن؛ 32% در برابر 21%؛ RR: 1.49؛ 95% CI؛ 1.17 تا 1.90؛ شواهد با کیفیت متوسط) بروز هرگونه CIN: 2 مطالعه؛ 656 زن؛ 64% در برابر 32%؛ RR: 2.02؛ 95% CI؛ 1.33 تا 3.08؛ شواهد با کیفیت پائین؛ بروز هرگونه CIN1: 2 مطالعه؛ 656 زن؛ 21% در برابر 8%؛ RR: 2.58؛ 95% CI؛ 1.69 تا 3.94؛ شواهد با کیفیت متوسط).
به دلیل تفاوت‌های موجود در طراحی و شرایط کارآزمایی‌ها، تنوع زیادی در میزان قصور میان مطالعات وارد شده وجود داشت. خطر قصور در گروه سیتولوژی مجدد، بیشتر بود، 4 برابر افزایش طی 6 ماه، شش برابر طی 12 ماه و 19 برابر در مدت 24 ماه (6 ماه: 3 مطالعه؛ 5117 زن؛ 6.3% در برابر 13.3%؛ RR: 3.85؛ 95% CI؛ 1.27 تا 11.63؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ 12 ماه: 3 مطالعه؛ 5115 زن؛ 6.3% در برابر 14.8%؛ RR: 6.39؛ 95% CI؛ 1.49 تا 29.29؛ شواهد با کیفیت متوسط؛ 24 ماه: 3 مطالعه؛ 4331 زن؛ 0.9% در برابر 16.1%؛ RR: 19.1؛ 95% CI؛ 9.02 تا 40.43؛ شواهد با کیفیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.