پیشینه
دستورالعمل‌های آسم، کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (ICS) را به عنوان اولین انتخاب درمانی برای کودکان مبتلا به آسم پایدار، نوعی آسم که وقتی فقط از یک اسپری استنشاقی برای درمان نشانه‌ها استفاده می‌شود، به خوبی کنترل نمی‌شود، توصیه می‌کنند. استروئیدها با کاهش التهاب در ریه‌ها عمل کرده و برای کنترل نشانه‌های زمینه‌ای آسم شناخته شده‌اند. با این حال، والدین و پزشکان همچنان نگران تاثیر بالقوه منفی ICS بر رشد کودک هستند.
سوال مطالعه مروری
آیا تغییر دوز کورتیکواستروئیدهای استنشاقی تفاوتی را در رشد کودکان مبتلا به آسم ایجاد می‌کند؟
ما به چه شواهدی دست یافتیم؟
ما بررسی کردیم که می‌توان تفاوتی را در رشد کودکان مبتلا به آسم پایدار مشاهده کرد که از دوزهای متفاوتی از مولکول مشابه ICS و دستگاه تحویل یکسان استفاده کردند. تعداد 22 کارآزمایی واجد شرایط را پیدا کردیم، اما فقط 10 مورد از آنها رشد یا دیگر معیارهای مورد نظر را اندازه‌گیری کردند. در مجموع، 3394 کودک، 17 گروه مقایسه را تشکیل دادند (یعنی 17 جفت از گروه‌های کودکان مبتلا به آسم خفیف تا متوسط که از دوز و نوع خاصی از استروئید در 10 کارآزمایی استفاده کردند). کارآزمایی‌ها از مولکول‌های مختلف ICS (بکلومتازون، بودزوناید، سیکلزوناید، فلوتیکازون یا مومتازون) به تنهایی یا در ترکیب با یک بتا 2 -آگونیست (دارویی که برای باز کردن راه‌های هوایی استفاده می‌شود) طولانی‌اثر استفاده کرده و به‌طور کلی دوزهای پائین کورتیکواستروئیدها (50 تا 100 میکروگرم) را با دوزهای پائین تا متوسط (200 میکروگرم) کورتیکواستروئیدها (تبدیل شده به معادل میکروگرم از HFA-بکلومتازون) طی 12 تا 52 هفته مقایسه کردند.
نتایج
یک تفاوت گروهی کوچک اما از نظر آماری معنی‌دار را در رشد طی 12 ماه میان این دوزهای مختلف پیدا کردیم که به وضوح به نفع دوز پائین‌تر ICS بود. به نظر نمی‌رسید که نوع کورتیکواستروئید میان مولکول‌های جدیدتر (سیکلزوناید، فلوتیکازون، مومتازون) تاثیری بر رشد بیش از یک سال داشته باشد. به نظر نمی‌رسید که تفاوت در دوزهای کورتیکواستروئید بر تغییر قد، افزایش وزن، افزایش شاخص توده بدنی و بلوغ استخوان‌ها تاثیری داشته باشد.
کیفیت شواهد
این مرور بر اساس تعداد کمی کارآزمایی‌ها است که داده‌ها را گزارش کرده و بر کودکان مبتلا به آسم خفیف تا متوسط انجام شدند. فقط 10 مورد از 22 مطالعه، معدود پیامدهای مورد نظر را برای این مرور اندازه‌گیری کرده، و فقط چهار مورد مقایسه، رشد را طی 12 ماه گزارش کردند. سطح اطمینان ما به کیفیت شواهد برای این پیامد بالا است، با این حال برای چندین پیامد دیگر، بسته به تعداد کارآزمایی‌ها که این پیامدها را گزارش کردند، در سطح پائین تا متوسط است. علاوه بر این، چند پیامد فقط توسط یک کارآزمایی گزارش شدند؛ از آنجایی که این یافته‌ها توسط کارآزمایی‌های دیگر تایید نشده‌اند، شواهد مربوط به این نتایج را به کیفیت پائین تنزل دادیم. تعداد ناکافی کارآزمایی‌ها، تاثیر تفاوت بیشتر را در دوز، برای مثال، میان دوز بالا و دوز پائین ICS و دیگر مولکول‌های محبوب، مانند بودزوناید و بکلومتازون در طول یک سال یا بیشتر از درمان مقایسه کرده‌اند.
نتیجه‌گیری‌‌ها
کاهش وابسته به دوز ICS را در سرعت رشد در کودکان سنین مدرسه پیش از بلوغ و مبتلا به آسم پایدار خفیف تا متوسط گزارش می‌کنیم. انتخاب مولکول ICS (مومتازون، سیکلزوناید یا فلوتیکازون) بر سطح پاسخ سرعت رشد در طول یک سال تاثیری نداشت. تاثیر کورتیکواستروئیدها بر رشد به‌طور هم‌سو و سازگار گزارش نشد: میان 22 کارآزمایی واجد شرایط، فقط چهار مورد مقایسه تاثیرات کورتیکواستروئیدها را بر رشد در طول یک سال گزارش کردند. از منظر نگرانی‌های والدین و پزشکان، فقدان گزارش یا ارائه گزارش ناقص در مورد رشد با توجه به اهمیت موضوع، مساله‌ای است نگران کننده. توصیه می‌کنیم در تمام کارآزمایی‌هایی که شامل کودکان دریافت کننده ICS به مدت سه ماه یا بیشتر هستند، روند رشد به‌طور سیستماتیک گزارش شود. تا زمانی که داده‌های بیشتری در مورد مقایسه دوز پائین با دوز بالای ICS و کارآزمایی‌های طولانی‌تر در دسترس قرار گیرند، توصیه می‌کنیم که حداقل دوز موثر ICS در همه کودکان مبتلا به آسم استفاده شود.
در کودکان سنین مدرسه پیش از بلوغ و مبتلا به آسم پایدار خفیف تا متوسط، یک تفاوت گروهی کوچک اما از نظر آماری معنی‌دار در سرعت رشد میان دوزهای پائین ICS و دوزهای پائین تا متوسط معادل HFA-بکلومتازون مشاهده شد که به نفع استفاده از ICS با دوز پائین بود. هیچ تفاوت آشکاری در بزرگی تاثیر مداخله، مرتبط با سه مولکول که سرعت رشد یک ساله را گزارش کردند، یعنی مومتازون، سیکلزوناید و فلوتیکازون، نبود. با توجه به نگرانی‌های غالب والدین و پزشکان در مورد تاثیر سرکوب کنندگی رشد ICS، فقدان گزارش یا گزارش ناقص از سرعت رشد در بیش از 86% (22/19) کارآزمایی‌های واجد شرایط کودکان، از جمله مواردی که از بکلومتازون و بودزوناید استفاده کردند، مایه نگرانی است. همه کارآزمایی‌های کودکان آینده که دوزهای مختلف ICS را با یا بدون دارونما (placebo) مقایسه می‌کنند، باید روند رشد را به‌طور سیستماتیک ثبت کنند. یافته‌ها از استفاده از حداقل دوز موثر ICS در کودکان مبتلا به آسم حمایت می‌کنند.
کورتیکواستروئیدهای استنشاقی (inhaled corticosteroids; ICS)، درمان خط اول برای کودکان مبتلا به آسم پایدار (persistent asthma) هستند. با این حال، پتانسیل آنها برای سرکوب رشد همچنان موضوعی نگران کننده برای والدین و پزشکان است.
ارزیابی اینکه افزایش دوز ICS با رشد خطی کندتر، افزایش وزن و بلوغ سیستم اسکلتی در کودکان مبتلا به آسم مرتبط است یا خیر.
تا مارچ 2014، در پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های گروه راه‌های هوایی در کاکرین (CAGR) و وب‌سایت ClinicalTrials.gov به جست‌وجو پرداختیم.
مطالعات در صورتی واجد شرایط بودند که کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده گروه موازی (parallel-group) بوده و به بررسی تاثیر دوزهای مختلف ICS مشابه با استفاده از یک دستگاه در هر دو گروه، به مدت حداقل سه ماه در کودکان یک تا 17 سال مبتلا به آسم پایدار پرداختند.
دو نویسنده مرور کیفیت روش‌شناسی (methodology) را به‌طور مستقل با استفاده از ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین بررسی کردند. پیامد اولیه، سرعت رشد خطی (linear growth velocity) بود. پیامدهای ثانویه شامل تغییر در سرعت رشد در طول زمان، قد، وزن، شاخص توده بدنی و بلوغ سیستم اسکلتی بودند.
از میان 22 کارآزمایی واجد شرایط ، 17 جفت مقایسه گروهی از 10 کارآزمایی (3394 کودک مبتلا به آسم خفیف تا متوسط)، رشد را اندازه‌گیری کرده و داده‌های متاآنالیز را فراهم آوردند. کارآزمایی‌ها از ICS (بکلومتازون (beclomethasone)، بودزوناید (budesonide)، سیکلزوناید (ciclesonide)، فلوتیکازون (fluticasone) یا مومتازون (mometasone))، به صورت تک درمانی (monotherapy) یا در ترکیب با بتا 2 -آگونیست طولانی‌اثر، استفاده کرده و عموما دوزهای پائین (50 تا 100 میکروگرم) را در مقابل دوزهای پائین تا متوسط (200 میکروگرم) معادل هیدروفلورآلکان (hydrofluoroalkane; HFA)-بکلومتازون در طول 12 تا 52 هفته، مقایسه کردند. در چهار مقایسه که رشد خطی را طی 12 ماه گزارش کردند، تفاوت گروهی قابل‌توجهی مشاهده شد، که به وضوح نشان دهنده سرعت رشد پائین‌تر در گروه ICS با دوز بالاتر معادل 5.74 سانتی‌متر/سال در مقایسه با 5.94 سانتی‌متر/سال در گروه ICS با دوز پائین‌تر بود (728 کودک در سنین مدرسه؛ تفاوت میانگین (MD): 0.20 سانتی‌متر/سال، 95% فاصله اطمینان (CI): 0.02 تا 0.39؛ شواهد با کیفیت بالا). هیچ ناهمگونی آماری معنی‌داری میان کارآزمایی‌هایی که داده‌های خود را به اشتراک گذاشتند، مشاهده نشد. مولکول‌های ICS (سیکلزوناید، فلوتیکازون، مومتازون) مورد استفاده در این چهار مقایسه تاثیر قابل‌توجهی بر بزرگی تاثیر مداخله نداشتند (X 2 = 2.19 (2 df)؛ P value 0.33). به دلیل شباهت در کارآزمایی‌ها یا گزارش‌دهی ناکافی، آنالیزهای زیر گروه در مورد سن، شدت انسداد راه هوایی در ابتدای مطالعه، دوز ICS و استفاده هم‌زمان از داروهای غیر استروئیدی ضد آسم انجام نشدند. تفاوت گروهی معنی‌داری از نظر آماری در تغییر تعدیل نشده قد از صفر تا سه ماه (نه مقایسه؛ 944 کودک؛ MD: 0.15؛ 95% CI؛ 0.28- تا 0.02-؛ شواهد با کیفیت متوسط) به نفع دوز بالاتر ICS مشاهده شد. هیچ تفاوت گروهی معنی‌داری از نظر آماری در تغییر قد در دیگر مقاطع زمانی مشاهده نشد، و چنین تفاوت‌هایی در وزن، شاخص توده بدنی و بلوغ سیستم اسکلتی گزارش نشدند، شواهد با کیفیت پائین به دلیل عدم دقت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.