سوال مطالعه مروری
ارزیابی تاثیرات تیتراسیون عوامل مسدود کننده بتا-آدرنرژیک، مهار کننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACEIs)، و مسدود کننده‌های گیرنده آنژیوتانسین (ARBs) به وسیله پرستار (NLT) در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی از نظر بی‌خطری (safety) و پیامدهای بیمار.
پیشینه
نارسایی قلبی با نرخ بالای بستری در بیمارستان و مورتالیتی همراه است. کارآزمایی‌های بالینی در مقیاس بزرگ نشان داده‌اند که وجود عوامل مسدود کننده بتا-آدرنرژیک، ACEIها، و ARBها این پیامد‌ها را بهبود خواهند بخشید. هم‌چنین، یک ارتباط دوز-پاسخ وجود دارد، به‌طوری‌که هرچه دوز این داروها بالاتر باشد، در پیامد بیمار، بهبود بیشتری ایجاد خواهد شد. با این حال، پزشکان مراقبت‌های اولیه، اغلب به افزایش میزان دوز این داروها تمایل ندارند. راه‌های جدیدی برای افزایش دوز این داروها مورد نیاز است. بهینه‌سازی این داروها می‌تواند توسط پرستاران یا پرستاران حرفه‌ای پیشرفته و تحت نظارت پزشکی انجام شود.
ویژگی‌های مطالعه
یک مطالعه مروری را شامل هفت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (1684 شرکت‌کننده) برای مقایسه تیتراسیون عوامل مسدود کننده بتا-آدرنرژیک، ACEIها، و ARBها توسط پرستار با تیتراسیون این داروها به وسیله پزشک مراقبت‌های اولیه انجام دادیم. مشخصات دموگرافیک شرکت‌کنندگان درون هر مطالعه، مشابه بودند. در چهار مورد از مطالعات، تعداد مردان و زنان مساوی بودند. میانگین سنی شرکت‌کنندگان در بازه زمانی 59 تا 81 سال قرار داشتند. شواهد تا دسامبر 2014 به‌روز است.
نتایج کلیدی
این مطالعه مروری نشان داد که شرکت‌کنندگان تحت تیتراسیون این داروها به احتمال زیاد، با بستری در بیمارستان یا مرگ کمتر مواجه خواهند شد. هم‌چنین در مقایسه با شرکت‌کنندگانی که این داروها در آنها به وسیله پزشک مراقبت‌های اولیه تیتراسیون شده بود، شرکت‌کنندگان بیشتری به حداکثر دوز دست یافتند. امکان پیشگیری از وقوع حدود 27 مورد مرگومیر در هر 1000 بیماری که تحت تیتراسیون این داروها به وسیله پرستاران تحت نظارت پزشکی یا پرستاران قرار گرفتند، وجود داشت. داده‌های بسیار کمی درباره تیتراسیون ACEIها و ARBها گزارش شد. دو مطالعه عوارض جانبی را گزارش کردند؛ یکی از این مطالعات اظهار داشت که عوارض جانبی وجود نداشت، و مطالعه دیگر یک مورد عارضه جانبی را پیدا کرد، اما نوع و شدت آن را مشخص نکرد.
در نتیجه، تیتراسیون این داروها به وسیله پرستاران تحت نظارت پزشک یا پرستاران آموزش‌دیده، ممکن است افزایش دوز داروها را که باعث بهبود پیامدهای بیمار می‌شود، بهبود بخشد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد مربوط به نسبتی را از شرکت‌کنندگان که به دوز مناسب این داروها دست یافتند، پائین ارزیابی کردیم. این امر نشان‌دهنده عدم قطعیت در مورد این مساله است که مشخص نیست تفاوت موجود در تعداد شرکت‌کنندگانی که به دوز بهینه عوامل مسدود کننده بتا-آدرنرژیک می‌رسند، به دلیل استفاده از مراقبت معمول است یا استفاده از NLT. شواهدی را با کیفیت بالا پیدا کردیم که NLT در مقایسه با مراقبت معمول، میزان بستری شدن به هر علتی را کاهش می‌دهد. این موضوع نشان می‌دهد که ما مطمئن هستیم کاهش در میزان بستری شدن در بیمارستان به هر علتی ناشی از NLT بوده، و بعید است که تحقیقات بیشتر این یافته را تغییر دهند.
شرکت‌کنندگان در گروه NLT به میزان کمتری با بستری شدن در بیمارستان به هر علت و میزان بقای بیشتر مواجه شدند و تعداد شرکت‌کنندگانی که به دوز مورد نظر در یک دوره زمانی کوتاه‌تر رسیدند، افزایش داشت. با این حال، کیفیت شواهد درباره نسبتی از شرکت‌کنندگان که به دوز مورد نظر رسیدند، پائین بود و باید با احتیاط تفسیر شوند. شواهدی را با کیفیت بالا در حمایت از NLT به عنوان یک استراتژی پیدا کردیم که ممکن است باعث ارتقای بهینه‌سازی دوز عوامل مسدود کننده بتا-آدرنرژیک و در نتیجه کاهش موارد بستری در بیمارستان شود. با وجود شواهدی مبنی بر ارتباط وابسته به دوز عوامل مسدود کننده بتا-آدرنرژیک، ACEIها و ARBها با بهبود پیامدهای بیماران مبتلا به HFrEF، میزان استفاده از آنها در عملکرد بالینی ضعیف است. NLT یک استراتژی است که اجرای این شواهد را در بالین تسهیل می‌کند.
نارسایی قلبی با مورتالیتی بالا و بستری مجدد در بیمارستان در ارتباط است. عوامل مسدود کننده بتا-آدرنرژیک (beta-adrenergic)، مهار کننده‌های آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACEIs)، و مسدود کننده‌های گیرنده آنژیوتانسین (ARBs) می‌توانند بقا را بهبود بخشیده و احتمال بستری مجدد را در بیمارستان کاهش دهند، به همین دلیل به عنوان خط اول درمان در درمان نارسایی قلبی توصیه می‌شوند. شواهد نشان داده که یک ارتباط وابسته به دوز میان این داروها و پیامدهای نهایی بیمار وجود دارد. با وجود این شواهد، پزشکان مراقبت‌های اولیه تمایلی به افزایش دوز این داروها ندارند. اعمال استراتژی‌های جدید با هدف تسهیل این افزایش دوز، ضروری است. انجام تیتراسیون توسط پرستار (nurse-led titration; NLT) یکی از این استراتژی‌ها است.
ارزیابی تاثیرات NLT عوامل مسدود کننده بتا-آدرنرژیک، ACEIها، و ARBها در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی با کسر جهشی کاهش‌یافته (HFrEF) از نظر بی‌خطری (safety) و پیامدهای بیمار.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین را در کتابخانه کاکرین (CENTRAL؛ شماره 11 از 12؛ 19/12/2014)، MEDLINE OVID (1946 تا هفته 3 نوامبر 2014)، و EMBASE Classic و EMBASE OVID (1947 تا 2014، هفته 50) را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین فهرست منابع مطالعات اولیه مرتبط، مرورهای سیستماتیک، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی بالینی، و منابع پایان‌نامه‌های منتشر نشده را جست‌وجو کردیم. از هیچ‌گونه محدودیتی زبانی استفاده نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) از مقایسه NLT عوامل مسدود کننده بتا-آدرنرژیک، ACEIها و/یا ARBها، که به مقایسه بهینه‌سازی این داروها به وسیله پرستاران با بهینه‌سازی آنها توسط دیگر متخصصین سلامت در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی با کسر جهشی کاهش‌یافته پرداختند.
دو نویسنده (AD & JC) به‌طور جداگانه، مطالعات را از نظر واجد شرایط بودن و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کردند. در صورت نیاز به اطلاعات بیشتر، با نویسندگان اصلی تماس گرفتیم. کیفیت شواهد را با استفاده از ابزار رتبه‌بندی درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای RCTها بررسی کردیم. داده‌های استخراج شده را با خطر نسبی (RR) همراه با 95% فاصله اطمینان (CI) آنها برای داده‌های دو حالتی (dichotomous) به منظور اندازه‌گیری اندازه تاثیرگذاری (effect size) گروه مداخله در مقایسه با گروه مراقبت معمول، آنالیز کردیم. در متاآنالیزها، از روش منتل-هنزل (Mantel-Haenszel) با مدل اثر ثابت (fixed-effect) استفاده شد. ناهمگونی (heterogeneity) میان مطالعات انجام شده را توسط Chi 2 و I 2 ارزیابی کردیم.
هفت مطالعه (1684 شرکت‌کننده) را برای این مطالعه مروری وارد کردیم. یک مطالعه، شرکت‌کنندگان را از مراکز مراقبتی (residential care facility)، و شش مطالعه دیگر، از کلینیک‌های مراقبت‌های اولیه و سرپایی انتخاب کردند. داده‌های مربوط به بستری شدن در بیمارستان به هر علتی، در چهار مطالعه (556 شرکت‌کننده) موجود بودند. شرکت‌کنندگان در گروه NLT در مقایسه با گروه دریافت کننده مراقبت‌های معمول، با نرخ کمتری از بستری شدن در بیمارستان به هر علتی (RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.72 تا 0.88؛ شواهد با کیفیت بالا) و نرخ کمتری از بستری شدن در بیمارستان در اثر نارسایی قلبی (RR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.36 تا 0.72؛ شواهد با کیفیت متوسط) مواجه شدند. شش مطالعه (902 شرکت‌کننده) مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) را بررسی کردند. مورتالیتی به هر علتی در گروه NLT در مقایسه با گروه مراقبت‌های معمول، کمتر گزارش شد (RR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.48 تا 0.92؛ شواهد با کیفیت متوسط). امکان پیشگیری از وقوع حدود 27 مورد مرگومیر در هر 1000 نفری که NLT عوامل مسدود کننده بتا-آدرنرژیک، ACEIها، و ARBها را دریافت کردند، وجود داشت. فقط سه مطالعه (370 شرکت‌کننده) پیامدهای مربوط به بقا (survival) عاری از حادثه مربوط به تمام علل و نارسایی قلبی را گزارش کردند. شرکت‌کنندگان در گروه NLT در مقایسه با بیماران در گروه مراقبت‌های معمول بیشتر احتمال داشت عاری از رویداد باقی بمانند (RR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.46 تا 0.77؛ شواهد با کیفیت متوسط). پنج مطالعه (966 شرکت‌کننده) تعداد شرکت‌کنندگانی را گزارش کردند که به دوز مورد نظر عوامل مسدود کننده بتا-آدرنرژیک رسیدند. هم‌چنین این وضعیت در گروه NLT نسبت به گروه مراقبت معمول بالاتر بود (RR: 1.99؛ 95% CI؛ 1.61 تا 2.47؛ شواهد با کیفیت پائین). با این حال، میزان قابل‌توجهی از ناهمگونی در این تجزیهوتحلیل تجمعی وجود داشت. سطح خطر سوگیری را در این مطالعات، بالا ارزیابی کردیم که عمدتا به دلیل عدم شفافیت در مورد داده‌های ناقص پیامد، نبود گزارش در مورد عوارض جانبی مرتبط با مداخله، و ناتوانی در کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل بود. شرکت‌کنندگان در گروه NLT در مقایسه با بیماران در گروه مراقبت معمول، در نیمی از زمان، به حداکثر دوز عوامل مسدود کننده بتا-آدرنرژیک، رسیدند. دو مطالعه عوارض جانبی را گزارش کردند؛ یکی از این مطالعات اظهار داشت که عوارض جانبی وجود نداشت، و مطالعه دیگر یک مورد عارضه جانبی را پیدا کرد، اما نوع و شدت آن را مشخص نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.