سوال مطالعه مروری
شواهد را مرور کردیم تا ببینیم اجازه دادن به سطوح پائین اکسیژن خون، بر خلاف سطوح عادی اکسیژن خون، در افراد به شدت بیمار تحت دستگاه‌های تنفس مکانیکی (ونتیلاتورها) در بخش‌های مراقبت‌های ویژه (ICU) (که در غیر این صورت به عنوان واحد مراقبت ویژه (CCU شناخته می‌شود)، شانس بهبودی (موربیدیتی) و نرخ بقا (مورتالیتی) بیماران را تغییر می‌دهد یا خیر. هیچ مطالعه واجد شرایطی را برای گنجاندن در مرور پیدا نکردیم.
پیشینه
یکی از ویژگی‌های مشترک و شایع افرادی که به شدت بیمار می‌شوند و نیاز به بستری در ICU/CCU دارند، کمبود اکسیژن در خون است. صرف‌نظر از دلیل اولیه‌ای که باعث بیماری آنها شده، افراد بستری در ICU/CCU از تاثیرات سطوح پائین اکسیژن رنج می‌برند؛ با این حال، درمان‌هایی که در حال حاضر می‌توانیم ارائه دهیم اغلب بی‌اثر بوده و حتی ممکن است مضر باشند. سطوح بالای اکسیژن سمّی هستند، و ونتیلاتورهای مورد استفاده برای اکسیژن‌رسانی ممکن است باعث آسیب فیزیکی به ریه‌ها شوند. برعکس، سطوح پائین‌تر اکسیژن در خون نسبت به حد طبیعی لزوما مضر نیست و ممکن است در افرادی که متعاقبا به‌طور کامل بهبود می‌یابند یا در افراد سالم در سطح بالا دیده شود. بنابراین، می‌خواستیم بدانیم پژوهشی برای بررسی اینکه اجازه دادن به سطوح پائین اکسیژن خون، بر خلاف سطوح عادی اکسیژن خون، در افراد به شدت بیمار تحت ونتیلاسیون بستری در ICU/CCU، موربیدیتی و مورتالیتی آنها را تغییر می‌دهد، انجام شده یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
ما به دنبال مطالعاتی بودیم که موربیدیتی و مورتالیتی افراد تحت ونتیلاسیون را که حداقل یک سال سن داشتند، ارزیابی کند. هم‌چنین به دنبال مطالعاتی بودیم که هدف آنها در یک گروه از افراد حفظ سطح پائین اکسیژن خون و هدف در گروه دیگر از افراد، حفظ سطح طبیعی اکسیژن خون بود. مطالعاتی را شامل افراد بدون در نظر گرفتن جنسیت، قومیت و سابقه پزشکی قبلی وارد کردیم. شواهد تا نوامبر 2013 به‌روز است.
نتایج کلیدی
جست‌وجوی ما منجر به شناسایی 2419 نتیجه شد. پس از حذف موارد تکراری، 1651 مطالعه کاندید شناسایی شدند. پس از ارزیابی عناوین و چکیده‌های مطالعات کاندید، متوجه شدیم که هیچ کدام معیارهای ورود ما را برآورده نمی‌کنند. بنابراین قادر به شناسایی یا اظهار نظر در مورد این موضوع نبودیم که اجازه دادن به سطوح پائین اکسیژن خون مفید است یا خیر.
کیفیت شواهد
از آنجایی که هیچ مطالعه‌ای در مرور ما گنجانده نشد، نمی‌توانیم در مورد کیفیت شواهد اظهار نظر کنیم. با توجه به فقدان شواهد مربوط به مسائل بی‌خطری (safety) در مورد اجازه دادن به سطوح پائین اکسیژن خون، بر خلاف سطوح معمول، توصیه می‌کنیم با توجه به تغییر رویه پزشکی فعلی در این زمینه، رعایت احتیاط لازم است. با این حال، معتقدیم که انجام پژوهش‌های آینده در مورد این سوال ضروری است.
این مرور جامع نتوانست هیچ مطالعه مرتبطی را شناسایی کند که هیپوکسمی مجاز را در برابر نورموکسمی در شرکت‌کنندگان به شدت بد-حال تحت ونتیلاسیون مکانیکی ارزیابی کرده باشد. بنابراین قادر به حمایت یا رد این فرضیه نیستیم که این استراتژی درمانی برای بیماران مزیتی به همراه دارد یا خیر.
با توجه به مقدار قابل‌توجهی از شواهد تحریک‌آمیز به دست آمده از زمینه‌های بالینی مرتبط (احیا، انفارکتوس میوکارد، سکته مغزی)، معتقدیم که این مرور یک سوال مهم پاسخ داده نشده را درون بخش مراقبت ویژه برجسته می‌کند. در حضور دو آسیب رقیب (هیپوکسی و هیپرکسی)، ارزیابی دقیق بی‌خطری و امکان‌پذیری هیپوکسمی مجاز پیش از اقدام به انجام کارآزمایی‌های اثربخشی و کارآیی، مهم خواهد بود.
هیپوکسمی مجاز (permissive hypoxaemia) مفهومی را توصیف می‌کند که در آن سطح اکسیژن‌رسانی شریانی کمتر از حد معمول (PaO2) پذیرفته می‌شود تا از تاثیرات مضر در کسر بالای اکسیژن دمی و ونتیلاسیون مکانیکی تهاجمی جلوگیری شود. با این حال، در حال حاضر، هیچ حد آستانه خاصی که هیپوکسمی مجاز را تعریف کند، شناخته نشده، و استفاده از آن در بزرگسالان به طور رسمی تست نشده است. بنابراین، اهمیت این مرور سیستماتیک برای تعیین این موضوع است که شواهد قابل‌توجهی برای حمایت از این ایده که هیپوکسمی مجاز ممکن است پیامدهای بالینی را در بیماران به شدت بد-حال تحت ونتیلاسیون مکانیکی بهبود بخشد، در دسترس است یا خیر.
به این موضوع پرداختیم که هیپوکسمی مجاز (پذیرش PaO2 کمتر از روش فعلی) در بیماران به شدت بد-حال تحت ونتیلاسیون مکانیکی بر موربیدیتی و مورتالیتی بیماران تاثیر می‌گذارد یا خیر. برنامه‌ریزی کردیم تا آنالیز زیر-گروه و حساسیت را انجام دهیم و نقش سوگیری (bias) را برای تعیین سطح شواهد ارائه‌شده بررسی کنیم.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ شماره 11؛ 2013؛ بخشی از کتابخانه کاکرین (The Cochrane Library)؛ MEDLINE (1954 تا نوامبر 2013)؛ EMBASE (1980 تا نوامبر 2013)؛ CINAHL (1982 تا نوامبر 2013)؛ و ISI Web of Science (1946 تا اکتبر 2013) را جست‌وجو کردیم. راهبردهای جست‌وجوی حساسیت را که در کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات توضیح داده شده، برای جست‌وجوی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) در MEDLINE و EMBASE ترکیب کردیم. به منظور شناسایی کارآزمایی‌های در حال انجام، بانک‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کردیم: MetaRegister of ControlledTrials و National Research Register. هیچ محدودیتی را از نظر زبان نگارش مقاله اعمال نکردیم.
RCTها و شبه-RCTهایی واجد شرایط ورود به این مرور بودند که پیامدها را برای شرکت‌کنندگان به شدت بد-حال تحت ونتیلاسیون مکانیکی مقایسه کردند، و در آن گروه مداخله نسبت به گروه کنترل در شرایط هیپوکسمی، و گروه کنترل در شرایط نورموکسمی (normoxaemic) یا هیپوکسمی خفیف قرار داشتند. مقادیر دقیقی که گروه‌های «هیپوکسمی مرسوم» و «هیپوکسمی مجاز» را تعریف می‌کنند، عمدا مشخص نشده‌اند، و نحوه دستیابی به این اهداف اکسیژناسیون نیز مشخص نشده است. با این حال، بیان کردیم که گروه مداخله به سطح هدف اکسیژناسیون کمتر از گروه کنترل نیاز داشت، و سطح هدف گروه کنترل باید در محدوده نورموکسمی یا هیپوکسمی خفیف (نه هیپرکسمی) باشد.
از پروسیجرهای روش‌شناسی استاندارد مورد انتظار مرکز همکاری‌های کاکرین (The Cochrane Collaboration) استفاده کردیم. با استفاده از نتایج جست‌وجوهای بالا، دو نویسنده مرور (EG-K و KM) به‌طور مستقل همه عناوین و چکیده‌ها را برای واجد شرایط بودن و تکراری بودن غربالگری کردند. هیچ مغایرتی مشاهده نشد، هم‌چنین لازم نبود که نویسندگان مرور با اولین نویسنده هر کارآزمایی تماس بگیرند تا اطلاعات بیشتری را بپرسند.
راهبرد جست‌وجوی ما در مجموع 2419 نتیجه را به دست آورد. پس از حذف موارد تکراری، 1651 مطالعه کاندید شناسایی شدند. غربالگری عناوین و چکیده‌ها نشان دادند که هیچ مطالعه‌ای معیارهای ورود ما را برآورده نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.