تعویض کل مفصل زانو یک عمل شایع و اغلب دردناک در حوزه اورتوپدی است. بلوک عصب فمورال (femoral nerve block; FNB) یک روش کاهش درد است که گیرنده‌های حسی زانو را برای کاهش درد پس از جراحی مسدود می‌کند. FNB به صورت تزریق تکی یا اینفیوژن پیوسته داروی بی‌حس کننده در ناحیه کشاله ران مورد استفاده قرار می‌گیرد.
این مرور، FNB را با دیگر تکنیک‌های شایع آنالژزیک (تجویز اوپیوئید ضد درد تحت کنترل بیمار (patient-controlled analgesia; PCA)، ضد درد اپیدورال، ضد درد انفیلتراسیون موضعی و ضد درد خوراکی) مقایسه کرد. در کل 45 کارآزمایی تصادفیسازی شده با 2710 شرکت‌کننده در این مرور وارد شدند. میان مطالعات وارد شده، 30 گروه درمانی FNB را با PCA اوپیوئید؛ 10 گروه FNB را با ضد درد اپیدورال، پنج گروه FNB را با ضد درد انفیلتراسیون موضعی، یک گروه FNB را با ضد درد خوراکی و چهار گروه FNB پیوسته را با FNB تک تزریقی مقایسه کردند. میانگین کیفیت روش‌شناسی (methodology) مطالعات وارد شده در سطح متوسطی قرار داشت.
FNB (از هر نوع) در 72 ساعت اول پس از جراحی در مقایسه با PCA اوپیوئید به تنهایی باعث درد کمتری در حالت استراحت و حرکت شد. FNB در مقایسه با PCA اوپیوئید هم‌چنین منجر به مصرف کمتر اوپیوئید شد، بیماران کمتری دچار تهوع و استفراغ شدند، باعث خم شدن بیشتر زانو و رضایت بیشتر بیمار شد. علاوه بر این، FNB پیوسته، تسکین درد بهتری را نسبت به FNB تک تزریقی ارائه کرد.
هیچ تفاوتی از لحاظ میزان درد پس از جراحی و مصرف اوپیوئید در 24 ساعت میان FNB و ضد درد اپیدورال مشاهده نشد، اگرچه در روش اول تعداد کمتری از بیماران دچار تهوع و استفراغ شدند، اما با استفاده از روش ضد درد، رضایت بیشتری از سوی بیماران گزارش شد. به‌طور مشابه، هیچ تفاوتی را از نظر درد پس از جراحی میان شرکت‌کنندگانی که FNB دریافت کردند، در مقابل ضد درد انفیلتراسیون موضعی، نیافتیم. به منظور نتیجه‌گیری در مورد مقایسه FNB با ضد درد انفیلتراسیون موضعی یا ضد درد خوراکی، یا در مورد بی‌خطری تکنیک‌های مختلف آنالژزیک، اطلاعات برای نویسندگان مرور کافی نبودند.
انجام FNB (با یا بدون درمان‌های هم‌زمان از جمله PCA اوپیوئید) به دنبال TKR، ضد دردی موثرتری را نسبت به PCA اوپیوئید به تنهایی، ضد درد مشابهی را با ضد درد اپیدورال و تهوع/استفراغ کمتری را در مقایسه با PCA به تنهایی یا ضد درد اپیدورال، ارائه کرد. این مرور هم‌چنین نشان داد که FNB پیوسته در مقایسه با FNB تک تزریقی، ضد دردی بهتری ارائه می‌دهد. RCTها به تنهایی کافی نبودند تا امکان دستیابی به نتیجه‌گیری‌های قطعی را در مورد مقایسه میان FNB و ضد درد انفیلتراسیون موضعی یا ضد درد خوراکی فراهم کنند.
تعویض کل مفصل زانو (total knee replacement; TKR) یک جراحی شایع و اغلب دردناک است. بلوک عصب فمورال (femoral nerve block; FNB) اغلب به عنوان ضد درد (analgesia) پس از جراحی استفاده می‌شود.
ارزیابی مزایا و خطرات FNB به عنوان یک روش آنالژزیک پس از جراحی در ارتباط با دیگر روش‌های آنالژزیک میان بزرگسالان تحت TKR.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) سال 2013؛ شماره 1 ؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ CINAHL؛ Web of Science؛ خلاصه‌های پایان‌نامه و فهرست منابع مطالعات وارد شده را جست‌وجو کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو، 31 ژانویه 2013 بود.
کارآزمایی‌های تصادفیسازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که FNB را با عدم انجام FNB (تجویز اوپیوئید آنالژزی داخل وریدی تحت کنترل بیمار (patient-controlled analgesia; PCA)، ضد درد اپیدورال، ضد درد انفیلتراسیون موضعی (local infiltration analgesia) و ضد درد خوراکی) در بزرگسالان پس از TKR مقایسه کردند. هم‌چنین RCTهایی را وارد کردیم که FNB پیوسته را در برابر تک تزریق (single-shot) آن مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم انتخاب مطالعه و استخراج داده‌ها را انجام دادند. متاآنالیز را انجام دادیم (مدل اثرات تصادفی (random-effects model)) و از نسبت‌های خطرات نسبی (RRs) برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) و تفاوت‌های میانگین (MDs) یا تفاوت‌های میانگین استاندارد شده (SMDs) برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome) استفاده کردیم. SMDها را طبق قانون سر انگشتی (rule of thumb) تفسیر کردیم که در آن 0.2 یا کوچک‌تر نشان دهنده تاثیر کوچک، 0.5 نشان دهنده تاثیر متوسط و 0.8 یا بزرگ‌تر، نشان دهنده تاثیر بزرگ است.
تعداد 45 RCT واجد شرایط (2710 شرکت‌کننده) را از 47 مقاله وارد کردیم؛ 20 RCT بیش از دو گروه تخصیص داشتند. در مجموع 29 RCT به مقایسه FNB (با یا بدون درمان هم‌زمان از جمله PCA اوپیوئید) در برابر PCA اوپیوئید، 10 RCT به مقایسه FNB در برابر اپیدورال، پنج RCT به مقایسه FNB در برابر ضد درد انفیلتراسیون موضعی، یک RCT به مقایسه FNB در برابر ضد درد خوراکی و چهار RCT به مقایسه FNB پیوسته در برابر تک تزریق آن پرداختند. بیشتر RCTهای وارد شده دارای خطر پائین یا نامشخص سوگیری (bias) برای جنبه‌های رتبه‌بندی شده در ابزار ارزیابی خطر سوگیری، به جز جنبه کورسازی (blinding)، تشخیص داده شدند. تعداد 14 مورد (31%) RCT را در معرض خطر بالا هم برای کورسازی (blinding) شرکت‌کننده و هم ارزیاب و هشت (18%) RCT را در معرض خطر بالا برای جنبه کورسازی (blinding) قرار دادیم.
درد هنگام استراحت و درد هنگام حرکت با FNB (از هر نوع) با یا بدون PCA اوپیوئید هم‌زمان در مقایسه با PCA اوپیوئید به تنهایی در طول 72 ساعت اول پس از جراحی کمتر بود. نتایج تجمعی، تاثیر متوسط FNB را برای تسکین درد در حالت استراحت در 24 ساعت (19 RCT؛ 1066 شرکت‌کننده، SMD: -0.72؛ 95% CI؛ 0.93- تا 0.51-، شواهد با کیفیت متوسط) و تاثیر متوسط تا زیادی را برای تسکین درد هنگام حرکت در 24 ساعت (17 RCT؛ 1017 شرکت‌کننده، SMD: -0.94؛ 95% CI؛ 1.32- تا 0.55-، شواهد با کیفیت متوسط) نشان دادند. هم‌چنین درد در هر زیر گروه FNB کمتر بود: FNB تک تزریقی، FNB پیوسته و FNB پیوسته + بلوک سیاتیک، در مقایسه با PCA. FNB در مقایسه با PCA هم‌چنین با مصرف کمتر اوپیوئید (معادل مورفین IV) در 24 ساعت (20 RCT؛ 1156 شرکت‌کننده، MD؛ 14.74- میلی‌گرم، 95% CI؛ 18.68- تا 10.81- میلی‌گرم، شواهد با کیفیت بالا) و در 48 ساعت (MD؛ 14.53- میلی‌گرم، 95% CI؛ 20.03- تا 9.02- میلی‌گرم)، خطر کمتر تهوع و/یا استفراغ (RR: 0.47؛ 95% CI؛ 0.33 تا 0.68، تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا بروز یک پیامد مضر بیشتر (number needed to treat for an additional harmful outcome; NNTH): چهار، شواهد با کیفیت بالا)، خم شدن بیشتر زانو (11 RCT؛ 596 شرکت‌کننده، MD؛ 6.48 درجه، 95% CI؛ 4.27 تا 8.69 درجه، شواهد با کیفیت متوسط) و رضایت بیشتر بیمار (چهار RCT؛ 180 شرکت‌کننده، SMD: 1.06؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.38؛ شواهد با کیفیت پائین) همراه بود.
نتوانستیم تفاوتی را از لحاظ میزان درد میان FNB (هر نوع) و ضد درد اپیدورال در 72 ساعت اول پس از جراحی نشان دهیم، از جمله درد در 24 ساعت در حالت استراحت (شش RCT؛ 328 شرکت‌کننده، SMD: -0.05؛ 95% CI؛ 0.43- تا 0.32، شواهد با کیفیت متوسط) و هنگام حرکت (شش RCT؛ 317 شرکت‌کننده، SMD: 0.01؛ 95% CI؛ 0.21- تا 0.24، شواهد با کیفیت بالا). هیچ تفاوتی در 24 ساعت برای مصرف اوپیوئید (پنج RCT؛ 341 شرکت‌کننده، MD؛ 4.35- میلی‌گرم؛ 95% CI؛ 9.95- تا 1.26 میلی‌گرم، شواهد با کیفیت بالا) یا خم شدن زانو (شش RCT؛ 328 شرکت‌کننده، MD: -1.65؛ 95% CI؛ 5.14- تا 1.84، شواهد با کیفیت بالا) ذکر نشد. با این حال، FNB در مقایسه با ضد درد اپیدورال خطر کمتری را برای تهوع/استفراغ (چهار RCT؛ 183 شرکت‌کننده، RR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.41 تا 0.97، NNTH: 8، شواهد با کیفیت متوسط) و رضایت بیشتر بیمار (دو RCT؛ 120 شرکت‌کننده، SMD: 0.60؛ 95% CI؛ 0.23 تا 0.97، شواهد با کیفیت پائین) نشان داد.
نتایج تجمعی از چهار مطالعه (216 شرکت‌کننده) که FNB را با ضد درد انفیلتراسیون موضعی مقایسه کردند، هیچ تفاوتی را از نظر تاثیرات آنالژزیک میان گروه‌ها در 24 ساعت برای تسکین درد در حالت استراحت (SMD: 0.06؛ 95% CI؛ 0.61- تا 0.72، شواهد با کیفیت متوسط) یا تسکین درد هنگام حرکت (SMD: 0.38؛ 95% CI؛ 0.10- تا 0.86، شواهد با کیفیت پائین) نشان ندادند. فقط یک RCT به مقایسه FNB با ضد درد خوراکی پرداخت. برای قضاوت در مورد تاثیرات FNB در مقایسه با ضد درد خوراکی، این شواهد ناکافی بودند.
FNB پیوسته در مقایسه با FNB تک تزریقی (چهار RCT؛ 272 شرکت‌کننده) درد کمتری را در 24 ساعت در حالت استراحت (SMD: -0.62؛ 95% CI؛ 1.17- تا 0.07-، شواهد با کیفیت متوسط) و هنگام حرکت (SMD: -0.42؛ 95% CI؛ 0.67- تا 0.17-، شواهد با کیفیت بالا) نشان داد. FNB پیوسته در مقایسه با FNB تک تزریقی هم‌چنین مصرف اوپیوئید کمتری را در 24 ساعت نشان داد (سه RCT؛ 236 شرکت‌کننده، MD؛ 13.81- میلی‌گرم؛ 95% CI؛ 23.27- تا 4.35- میلی‌گرم، شواهد با کیفیت متوسط).
به‌طور کلی، متاآنالیزها ناهمگونی آماری قابل‌توجهی را نشان دادند، نوع FNB، پنهانسازی تخصیص (allocation concealment) و کورسازی (blinding) شرکت‌کنندگان، پرسنل و ارزیاب‌های پیامد که ناهمگونی را در آنالیزها کاهش می‌دهند. شواهد موجود برای تعیین بی‌خطری (safety) نسبی تکنیک‌های مختلف آنالژزیک کافی نبود. تعداد کمی از RCTها بروز عوارض جانبی جدی را مانند آسیب عصبی، زمین خوردن پس از جراحی یا رویدادهای ترومبوتیک، گزارش کردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.