شواهد حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (مطالعات بالینی که در آنها افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند) را تجزیهوتحلیل کردیم که به بررسی مصرف مکمل‌های پروبیوتیک به‌تنهایی یا در ترکیب با مداخلات دارویی یا غیر-دارویی در پیشگیری از ابتلا به دیابت ملیتوس بارداری (gestational diabetes mellitus; GDM) پرداختند.
موضوع چیست؟
GDM وضعیتی است که در آن سطح قند خون مادر معمولا پس از هفته 13 بارداری بالا می‌رود. تفاوت GDM با دیابت نوع 2 این است که در GDM سطوح قند خون پیش از بارداری طبیعی است، و معمولا پس از بارداری به حالت طبیعی برمی‌گردد. GDM با افزایش خطر ابتلا به دیابت نوع 2 در سنین بالاتر مرتبط است. زنان مبتلا به GDM با خطر بالای فشار خون بالا و وجود پروتئین در ادرار (پره-اکلامپسی) و زایمان با کمک ابزار یا زایمان سزارین روبه‌رو هستند. نوزادان آنها به احتمال زیاد برای سن بارداری‌شان بزرگ متولد می‌شوند. پروبیوتیک‌ها «باکتری‌های خوب» هستند که معمولا به صورت کپسول یا نوشیدنی مصرف می‌شوند تا به باکتری‌های روده افزوده شوند. ما برای کمک به هضم غذای خود، تولید برخی ویتامین‌ها، تنظیم سیستم ایمنی و حفظ سلامت خود برای محافظت در برابر باکتری‌های عامل بیماری، به باکتری‌های روده خود وابسته هستیم. پروبیوتیک‌ها می‌توانند متابولیسم فرد را تغییر داده و در پیشگیری از GDM نقش داشته باشند.
چرا این موضوع مهم است؟
زنان چاق یا دارای اضافه-وزن، کسانی که در بارداری قبلی به GDM مبتلا بوده یا یکی از اعضای خانواده درجه اول آنها مبتلا به دیابت است، با خطر ابتلا به GDM روبه‌رو هستند. درمان فعلی GDM شامل رژیم غذایی با یا بدون دارو-درمانی است اما این روش همیشه از مشکلات مرتبط با GDM پیشگیری نمی‌کند. پروبیوتیک‌ها می‌توانند یک روش ساده برای پیشگیری از ابتلا به GDM باشند. این مرور بررسی کرد که شواهدی برای اثبات صحت این موضوع وجود دارد یا خیر.
ما چه شواهدی را پیدا کردیم؟
در مارچ 2020 به جست‌وجوی شواهدی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده پرداخته و هفت مطالعه را با 1647 زن باردار شناسایی کردیم که به مقایسه پروبیوتیک‌ها با دارونمای (placebo) غیر-فعال (درمان ساختگی) پرداختند. دو مطالعه روی زنان دارای اضافه-وزن و چاق، و‌دو مطالعه روی زنان چاق انجام شده و سه مطالعه زنان را بر اساس وزن آنها از مرور خارج نکردند. خطر کلی سوگیری (bias) پائین بود به جز در یک مطالعه که خطر سوگیری نامشخص گزارش شد.
به دلیل تغییرات گسترده در نتایج حاصل از شش مطالعه (1440 زن، شواهد با کیفیت پائین) مشخص نیست که پروبیوتیک‌ها تا چه حد بر خطر ابتلا به GDM تاثیر می‌گذارند. پروبیوتیک‌ها خطر ابتلا بهپره-اکلامپسیرا افزایش می‌دهند (4 مطالعه، 955 زن؛ شواهد با کیفیت بالا). پروبیوتیک‌ها تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در خطر نیاز به زایمان سزارین ایجاد کرده (6 مطالعه، 1520 زن؛ شواهد با کیفیت بالا)، و احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در وزن‌گیری در دوران بارداری (4 مطالعه، 853 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا خطر به دنیا آوردن یک نوزاد بزرگ برجای می‌گذارند (4 مطالعه، 919 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). در هیچ یک از مطالعات، اطلاعاتی در مورد خطر ترومای پرینه (پارگی حین زایمان واژینال یا برش جراحی (اپیزیوتومی (episiotomy))، افسردگی پس از زایمان یا ابتلا به دیابت بعدی گزارش نشد.
به دلیل وجود تفاوت‌ها در نتایج بین مطالعات، نمی‌دانیم که پروبیوتیک‌ها بر ابتلای نوزاد به مشکلات پزشکی پس از تولد تاثیر می‌گذارند یا خیر (2 مطالعه، 623 نوزاد؛ شواهد با کیفیت پائین). هم‌چنین این موضوع که پروبیوتیک‌ها تا چه حد بر مرگ‌ومیر نوزاد (چه پیش از تولد چه پس از تولد نوزاد) (3 مطالعه، 709 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین)، قند خون پائین (2 مطالعه، 586 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین) یا چربی بدن (2 مطالعه، 320 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین) تاثیر می‌گذارند، نامشخص است. در هیچ یک از مطالعات اطلاعاتی در مورد خطر ابتلای نوزادان به دیابت یا بیماری‌های طولانی-مدت که بر رشد مغز تاثیر می‌گذارند، گزارش نشد.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
شواهدی با کیفیت پائین از شش کارآزمایی به‌طور واضح تاثیر پروبیوتیک‌ها را بر خطر GDM مشخص نکردند. با این حال، شواهدی با کیفیت بالا نشان می‌دهد که پروبیوتیک‌ها احتمالا خطر بروز پره-اکلامپسی را افزایش می‌دهند. بنابراین، در حال حاضر شواهدی حاکی از آسیب احتمالی با مزیت اندک حاصل از استفاده گسترده از پروبیوتیک‌ها در بارداری وجود دارد.
اکنون هشت مطالعه در حال انجام هستند که ممکن است به ارائه تاثیرات واضح‌تر پروبیوتیک‌ها کمک کنند. هم‌چنین بررسی رابطه بین پروبیوتیک‌ها و پره-اکلامپسی بیشتر مهم است.
شواهدی با قطعیت پائین از شش کارآزمایی به طور واضح تاثیر پروبیوتیک‌ها را بر خطر GDM مشخص نکردند. با این حال، شواهدی با قطعیت بالا نشان می‌دهد که خطر بروز پره-اکلامپسی با تجویز پروبیوتیک افزایش می‌یابد. هیچ تفاوت واضح دیگری بین پروبیوتیک‌ها و دارونما میان سایر پیامدهای اولیه وجود نداشت. سطح قطعیت شواهد برای پیامدهای اولیه این مرور از پائین تا بالا متغیر بود، که به دلیل نگرانی در مورد وجود ناهمگونی قابل توجه بین مطالعات، CIهای گسترده و نرخ پائین رویدادها، کاهش یافت.
با توجه به خطر آسیب و مزیت اندک مشاهده شده، در استفاده از پروبیوتیک‌ها در دوران بارداری احتیاط می‌کنیم.
تاثیر آشکار پروبیوتیک‌ها بر پره-اکلامپسی نیاز به توجه ویژه‌ای دارد. در حال حاضر هشت مطالعه در حال انجام هستند، و ما پیشنهاد می‌کنیم که این مطالعات در پیگیری و بررسی تاثیر پروبیوتیک‌ها بر پره-اکلامپسی و اختلالات ناشی از فشار خون بالا در بارداری دقت ویژه‌ای داشته باشند. علاوه بر این، فیزیولوژی بالقوه زمینه‌ای در رابطه میان پروبیوتیک‌ها و خطر پره-اکلامپسی باید در نظر گرفته شود.
دیابت ملیتوس بارداری (gestational diabetes mellitus; GDM) با طیفی از پیامدهای جانبی بارداری برای مادر و نوزاد همراه است. ثابت شده که پیشگیری از ابتلا به GDM با استفاده از مداخلات سبک زندگی دشوار است. میکروبیوم روده (ترکیب باکتری‌های موجود در روده) بر مسیرهای التهابی، متابولیسم گلوکز و لیپید میزبان تاثیر می‌گذارد و، نشان داده شده که، در شرایط دیگر، تغییر میکروبیوم روده بر این پاسخ‌های میزبان تاثیر دارد. پروبیوتیک‌ها (probiotics) یکی از راه‌های تغییر میکروبیوم روده هستند اما اطلاعات کمی در مورد استفاده از آنها برای تاثیرگذاری بر محیط متابولیک در بارداری وجود دارد. این یک بهروزرسانی از مروری است که آخرین بار در سال 2014 منتشر شد.
ارزیابی سیستماتیک تاثیرات مکمل‌های پروبیوتیک که به‌تنهایی یا در ترکیب با مداخلات دارویی و غیر-دارویی برای پیشگیری از ابتلا به GDM استفاده می‌شوند.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین؛ ClinicalTrials.gov، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (20 مارچ 2020) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده که به مقایسه استفاده از مکمل‌های پروبیوتیک با دارونما (placebo) یا رژیم غذایی در پیشگیری از ابتلا به GDM پرداختند. کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده برای ورود واجد شرایط بودند اما هیچ موردی از این نوع شناسایی نشد. مطالعاتی با طراحی شبه-تصادفی‌سازی شده و متقاطع (cross-over) برای ورود به این مرور واجد شرایط نبودند. مطالعاتی که فقط به صورت چکیده و بدون گزارش کامل بعدی از نتایج مطالعه ارائه شدند، فقط در صورتی وارد مرور شدند که نویسندگان مطالعه تائید کردند داده‌های ارائه شده در چکیده مقالات از تجزیهوتحلیل نهایی به دست آمده‌اند. در غیر این صورت، چکیده در انتظار طبقه‌بندی باقی ماند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، واجد شرایط بودن مطالعه را ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) مطالعات وارد شده را ارزیابی کردند. دقت داده‌ها کنترل شد.
در این بهروزرسانی، هفت کارآزمایی را با 1647 شرکت‌کننده وارد کردیم. دو مطالعه روی زنان دارای اضافه-وزن و چاق، و‌دو مطالعه روی زنان چاق انجام شده و سه مطالعه زنان را بر اساس وزن آنها از مرور خارج نکردند. همه مطالعات وارد شده پروبیوتیک‌ها را با دارونما (placebo) مقایسه کردند. این مطالعات به‌طور کلی در معرض خطر پائین سوگیری بودند، به جز یک مطالعه که خطر نامشخص سوگیری داشت. دو مطالعه را از مرور خارج کردیم، هشت مطالعه در حال انجام بودند و سه مطالعه در انتظار طبقه‌بندی.
شش مطالعه وارد شده شامل 1440 شرکت‌کننده خطر ابتلا به GDM را ارزیابی کردند. مشخص نیست که پروبیوتیک‌ها در مقایسه با دارونما تاثیری بر خطر ابتلا به GDM دارند یا خیر (میانگین خطر نسبی (RR): 0.80؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.54 تا 1.20؛ 6 مطالعه، 1440 زن؛ شواهد با قطعیت پائین). به دلیل وجود ناهمگونی اساسی و CIهای گسترده که شامل هم مزیت قابل توجه و هم آسیب قابل ارزیابی است، شواهد از قطعیت پائینی برخوردار بود.
پروبیوتیک‌ها خطر بروز پره-اکلامپسی را در مقایسه با دارونما افزایش می‌دهند (RR: 1.85؛ 95% CI؛ 1.04 تا 3.29؛ 4 مطالعه، 955 زن؛ شواهد با قطعیت بالا) و ممکن است خطر ابتلا به اختلالات ناشی از فشار خون بالا در بارداری را بیشتر کنند (RR: 1.39؛ 95% CI؛ 0.96 تا 2.01، 4 مطالعه، 955 زن)، اگرچه CIهای مربوط به اختلالات ناشی از فشار خون بالا در بارداری نیز نشان دادند که پروبیوتیک‌ها هیچ تاثیری نداشتند.
تفاوت‌های کمی میان گروه‌ها برای دیگر پیامدهای اولیه وجود داشت. پروبیوتیک‌ها ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در خطر زایمان سزارین ایجاد کرده (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.86 تا 1.17؛ 6 مطالعه، 1520 زن؛ شواهد با قطعیت بالا)، و احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در عوارض مادر از نظر افزایش وزن در دوران بارداری ایجاد می‌کنند (MD؛ 0.30 کیلوگرم؛ 95% CI؛ 0.67- تا 1.26؛ 4 مطالعه، 853 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط). پروبیوتیک‌ها ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در بروز نوزادان بزرگ برای سن بارداری ایجاد کرده (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.36؛ 4 مطالعه، 919 نوزاد؛ شواهد با قطعیت متوسط) و شاید در بروز چاقی نوزادان تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را نشان دهند (2 مطالعه، 320 نوزاد؛ داده‌ها تلفیق و تجمیع نشدند؛ شواهد با قطعیت پائین). یک مطالعه چاقی را به صورت توده چربی گزارش کرد (MD؛ 0.04- کیلوگرم؛ 95% CI؛ 0.12- تا 0.04)، و مطالعه دیگر چاقی را به صورت درصد چربی نشان داد (MD: %-0.10؛ 95% CI؛ 1.19- تا 0.99). ما از تاثیر پروبیوتیک‌ها بر مورتالیتی پری‌ناتال (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 8.02؛ 3 مطالعه، 709 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین)، معیار ترکیبی از موربیدیتی نوزادان (RR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.36 تا 1.35؛ 2 مطالعه، 623 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین)، یا هیپوگلیسمی نوزادان (میانگین RR؛ 1.15؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.92؛ 2 مطالعه، 586 نوزاد؛ شواهد با قطعیت پائین) اطلاعی نداریم. هیچ‌یک از مطالعات وارد شده ترومای پرینه، افسردگی پس از زایمان، ابتلای مادر و نوزاد به دیابت یا ناتوانی عصبی‌حسی را گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.