محققان سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration) مروری را بر تاثیرات استفاده از آرتسونات رکتوم (rectal artesunate) پیش از ارجاع برای افراد مشکوک به مالاریای شدید که در مناطق روستایی بدون خدمات مراقبت سلامت زندگی می‌کنند، انجام دادند. پس از جست‌وجوی همه کارآزمایی‌های مرتبط تا ماه می 2014، آنها فقط یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را وارد کردند. این کارآزمایی در مناطق مختلفی در سراسر غنا، تانزانیا و بنگلادش انجام شده و 17,826 کودک و بزرگسال در آن وارد شدند.
مالاریای شدید چیست و استفاده از آرتسونات رکتوم پیش از ارجاع بیمار، چگونه ممکن است مرگ‌ومیر آنها را کاهش دهد؟
مالاریای شدید یک بیماری پزشکی جدی است که در اثر عفونت با انگل پلاسمودیوم (Plasmodium) ایجاد شده و معمولا باعث استفراغ، کم‌خونی، زمین خوردن، کما و مرگ‌ومیر می‌شود. این بیماری با تزریق داروهای ضدمالاریا درمان می‌شود، که باید در سریع‌ترین زمان ممکن شروع شوند تا خطر مرگ و آسیب مغزی کاهش یابد. در برخی از مناطق روستایی که مالاریا شایع است، بیماران برای رسیدن به کلینیک‌های مراقبت‌های سلامت و بیمارستان‌ها مجبورند چندین ساعت سفر کنند، و بسیاری در راه، جان خود را از دست می‌دهند. در این مناطق، افراد بدون آموزش رسمی مراقبت‌های سلامت، می‌توانند آموزش ببینند تا پیش از انتقال بیمار به بیمارستان، آرتسونات را از طریق رکتوم برای شروع درمان مالاریا تجویز کنند.
پژوهش‌ها چه می‌گویند؟
فقط یک کارآزمایی آرتسونات رکتوم را به عنوان درمان پیش از ارجاع ارزیابی کرد. در مناطق آفریقایی، فقط کودکان 6 تا 72 ماه در کارآزمایی گنجانده شدند؛ در حالی که در مناطق آسیایی، کودکان بزرگتر و بزرگسالان وارد شدند.
کودکان خردسال در سایت‌های کارآزمایی در آفریقا و آسیا (6 تا 72 ماه) مرگ‌ومیر کمتری با آرتسونات رکتوم نسبت به دارونما (placebo) داشتند ( شواهد با کیفیت متوسط ). با این حال، در آسیا میان کودکان بزرگتر و بزرگسالان، مرگ‌ومیر بیشتری در کسانی که آرتسونات رکتوم دریافت کردند، دیده شد ( شواهد با کیفیت پائین ).
در سایت‌های آفریقایی، 56% از کودکان بیش از شش ساعت طول کشید تا به بیمارستان برسند، در حالی که بیش از 90% از افراد در سایت‌های آسیایی در عرض شش ساعت به بیمارستان رسیدند.
باید هنگام شکل‌گیری سیاست‌های ملی و محلی در مورد درمان پیش از ارجاع، یافته‌های غیرمنتظره مرگ‌ومیر بیشتر ناشی از آرتسونات رکتوم در کودکان بزرگتر و بزرگسالان در نظر گرفته شوند.
در مناطق روستایی بدون دسترسی به داروهای ضدمالاریا تزریقی، استفاده از آرتسونات رکتوم پیش از انتقال به مرکز ارجاع در مقایسه با ارجاع آنها بدون درمان، احتمالا مرگ‌ومیر کودکان خردسال به شدت بیمار را کاهش می‌دهد. با این حال، یافته‌های غیرمنتظره مرگ‌ومیر احتمالی بالاتر در کودکان بزرگتر و بزرگسالان باید در شکل‌گیری هر گونه سیاست ملی یا محلی در مورد آرتسونات رکتوم پیش از ارجاع در نظر گرفته شوند.
مالاریای شدید یا عارضه‌دار یک اورژانس پزشکی است و افراد در نتیجه تاخیر در شروع درمان، جان خود را از دست می‌دهند. اکثر بیماران نیاز به درمان تزریقی دارند، و در مراکز مراقبت‌های سلامت اولیه، که درمان داخل وریدی در دسترس نیست اما می‌توان تزریق عضلانی را انجام داد، پیش از انتقال بیماران به بیمارستان از کینین (quinine)، آرتسونات (artesunate) و آرتمتر (artemether) عضلانی استفاده شده‌اند.
با این حال، در مناطق روستایی با دسترسی محدود به مراقبت‌های سلامت، تزریق عضلانی نیز ممکن است در دسترس نباشد. در این شرایط، استفاده از آرتسونات رکتوم (rectal artesunate) در بیماران پیش از انتقال به بیمارستان توسط داوطلبانی که آموزش پزشکی کمی دریافت کرده‌اند، ممکن است یک گزینه عملی باشد.
ارزیابی تاثیرات درمان با آرتسونات رکتوم پیش از ارجاع بیمار بر مرگ‌ومیر و عوارض در افراد مبتلا به مالاریای شدید.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL) در کتابخانه کاکرین؛ MEDLINE؛ EMBASE و LILACS را تا 21 می 2014 جست‌وجو کردیم. همچنین پلتفرم پایگاه ثبت کارآزمایی بالینی WHO و متارجیستر کارآزمایی‌های کنترل‌شده (mRCT) را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های فردی یا خوشه‌ای (cluster)-تصادفی‌سازی و کنترل‌شده که آرتسونات رکتال را پیش از ارجاع بیمار با دارونما (placebo) یا داروهای ضدمالاریا تزریقی در کودکان و بزرگسالان مبتلا به مالاریای شدید مقایسه کردند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده‌ها را برای یافتن کارآزمایی‌های بالقوه واجد شرایط غربالگری کرده، و داده‌ها را از کارآزمایی‌های واردشده استخراج کردند. پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) با استفاده از خطرات نسبی (RR) خلاصه شده و با 95% فاصله اطمینان (95% CI) ارائه شدند. در جایی که داده‌ها اجازه دادند، آنالیز‌های زیرگروه را بر اساس سن، محل انجام کارآزمایی و اینکه شرکت‌کنندگان در آنالیز کارآزمایی گنجانده شدند یا خیر، انجام دادیم. کیفیت شواهد را برای مهم‌ترین پیامدها با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم.
یک کارآزمایی معیارهای ورود را داشت؛ یک کارآزمایی کنترل‌شده با دارونما با مشارکت 17,826 کودک و بزرگسال ساکن در مناطق روستایی در غنا و تانزانیا (آفریقا) و بنگلادش (آسیا). روستاییان بدون آموزش قبلی پزشکی، برای تشخیص نشانه‌های مالاریای شدید، تجویز آرتسونات رکتوم و ارجاع بیماران به بیمارستان آموزش دیدند. روستاییان آموزش‌دیده در طول دوره کارآزمایی تحت نظارت قرار گرفتند. در مناطق آفریقایی، فقط کودکان 6 تا 72 ماه وارد شدند، در حالی که در بنگلادش، کودکان بزرگتر و بزرگسالان نیز وارد شدند.
در کودکان خردسال (6 تا 72 ماه)، مرگ‌ومیر کمتری پس از تجویز آرتسونات رکتوم نسبت به دارونما وجود داشت (RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.59 تا 0.93؛ یک کارآزمایی؛ 8050 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط )، در حالی که در کودکان بزرگتر و بزرگسالان، مرگ‌ومیر بیشتری در افراد دریافت‌کننده آرتسونات رکتوم دیده شد (RR: 2.21؛ 95% CI؛ 1.18 تا 4.15؛ یک کارآزمایی؛ 4018 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین ).
در آفریقا، فقط 56% از شرکت‌کنندگان در عرض شش ساعت به یک مرکز مراقبت‌های سلامت ثانویه رسیدند در حالی که در آسیا این عدد به بیش از 90% رسید. هیچ تفاوتی میان گروه مداخله و کنترل در نسبتی از شرکت‌کنندگان که در عرض شش ساعت به مرکز مراقبت‌های سلامت رسیدند (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.98 تا 1.01؛ 12,068 شرکت‌کننده)، یا در نسبتی از مبتلایان به پارازیتمی (parasitaemia) (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.98 تا 1.02؛ 17,826 شرکت‌کننده)، یا با کما یا تشنج در بدو ورود (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.14؛ 12,068 شرکت‌کننده) وجود نداشت.
هیچ کارآزمایی‌ای وجود ندارد که آرتسونات رکتوم را در مقابل تزریق عضلانی آن مقایسه کرده باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.