سوال مطالعه مروری
وضعیت قرارگیری تخت در قسمت سر (و بنابراین موقعیت سر) چه تاثیری بر افراد مبتلا به صدمه سر که موجب آسیب جدی مغزی شده، می‌گذارد؟
پیشینه
افزایش فشار درون جمجمه (هیپرتانسیون داخل-جمجمه‌ای) ناشی از تورم، شایع‌ترین علت مرگ و ناتوانی در افراد مبتلا به صدمات مغزی است. اینکه فرد مبتلا به هیپرتانسیون داخل-جمجمه‌ای بهبود می‌یابد یا خیر، اغلب به نحوه درمان آنها بستگی دارد. برخی افراد فکر می‌کنند که بعضی از موقعیت‌های پشتی سر بستر (به نام «بالا بردن قسمت سر تخت» یا HBE) ممکن است این فشار را تحت تاثیر قرار داده و بهبودی فرد را بهبود بخشند. وضعیت قرارگیری پشتی سر تخت یک مداخله ساده و ارزان است. این موضوع بسیار مهم است زیرا بیشتر آسیب‌های مغزی در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط و با سیستم‌های سلامت نسبتا توسعه‌نیافته و منابعی اندک برای مقابله با آسیب مغزی رخ می‌دهند.
تاریخ جستوجو
در مارچ 2017 نویسندگان مطالعه مروری برای یافتن مطالعات تصادفی‌سازی شده جستوجو کردند.
ویژگی‌های مطالعه
سه مطالعه کوچک را، با مجموع 20 نفر (11 بزرگسال و 9 کودک) پیدا کردیم. این مطالعات طراحی متقاطع داشته (شرکت‌کنندگان، مداخلات مطالعه را به صورت تصادفی دریافت کردند و خودشان به عنوان کنترل خود در نظر گرفته شدند) و به بررسی تاثیر موقعیت‌های مختلف سر پرداختند. محققان فشار داخل جمجمه (فشار اینتراکرانیال (ICP)) و گرادیان فشاری را که باعث جریان خون به سوی مغز (فشار پرفیوژن مغزی (CPP)) می‌شد، اندازه‌گیری کردند. دو مطالعه توسط گرنت‌های تحقیقاتی از دپارتمان ملی سلامت تامین شده، و در یک مطالعه هیچ بودجه‌ای دریافت نشد.
نتایج اصلی
در زمان پیگیری 28 روز پس از پذیرش در بیمارستان، یک کودک فوت کرد. هیچ یک از مطالعات کیفیت زندگی، مقیاس کومای گلاسکو (معیاری از میزان هوشیاری فرد)، یا ناتوانی را مورد بررسی قرار نداد. این مطالعات نتایج متنوعی را به دست آورده و اطمینان ما به این نتایج بسیار پائین است، بنابراین مجموعه شواهد را قابل اعتماد در نظر نگرفتیم. در هیچ یک از مطالعات هیچ شواهدی از تغییر در CPP ناشی از موقعیت‌های مختلف پشتی سر یافت نشد. نتایج برای ICP بیشتر مختلط بودند، اما هنوز شواهد قانع‌کننده‌ای وجود ندارد که بتوان گفت HBE باعث تغییر در ICP می‌شود. شواهد کافی برای گفتن اینکه مداخله بی‌خطر است یا خیر، وجود ندارد. یک کودک در واکنش به مداخله، دچار افزایش ICP شد، که وقتی ارتفاع تخت به حالت عادی بازگردانده شد، کاهش یافت. در مورد تاثیرات موقعیت‌های مختلف پشتی سر در افرادی که آسیب جدی مغزی دارند، مطمئن نیستیم.
کیفیت شواهد
به دلیل تغییرات در پاسخ فیزیولوژیکی در شرکت‌کنندگان مطالعه، خطر سوگیری نامشخص در روش‌های انجام مطالعه، و تعداد اندک نمونه‌ها در هر مطالعه، سطح کیفیت مجموعه شواهد برای این سوال تحقیق بسیار پائین است.
نتیجه‌گیری‌ها
در مورد تاثیرات موقعیت‌های مختلف پشتی سر در افرادی که آسیب جدی مغزی دارند، مطمئن نیستیم. انجام کارآزمایی‌های به خوبی طراحی شده و بزرگتر مورد نیاز است. کارآزمایی‌ها همچنین باید پیامدهای درست بیماران را در مدت زمانی طولانی‌تر اندازه‌گیری کنند تا مشخص شود چگونه و چه زمانی موقعیت‌های مختلف پشتی سر می‌توانند بر افراد مبتلا به آسیب مغزی تاثیر بگذارند.
فقدان سازگاری میان مطالعات، کمبود داده‌ها و فقدان شواهد برای نشان دادن همبستگی بین اندازه‌گیری‌های فیزیولوژیکی مانند ICP؛ CCP و پیامدهای بالینی، به این معنی است که در مورد اثرات HBE حین مدیریت مراقبتهای ویژه در افراد مبتلا به TBI شدید مطمئن نیستیم.
انجام کارآزمایی‌هایی با طراحی خوب و بزرگتر مورد نیاز است که پیامدهای بالینی طولانی-مدت را اندازه‌گیری کنند، تا بدانیم چگونه و چه زمانی موقعیت‌های مختلف پشتی سر می‌توانند مدیریت TBI شدید را تحت تاثیر قرار دهند.
آسیب تروماتیک مغزی (traumatic brain injury; TBI) یکی از معضلات مهم سلامت عمومی و یکی از دلایل اصلی مرگومیر در سراسر جهان به شمار می‌رود. بار (burden) TBI به‌طور نامتناسبی بر کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط تاثیر می‌گذارد. هیپرتانسیون داخل-جمجمه‌ای شایع‌ترین علت مرگومیر و معلولیت در افراد مبتلا به آسیب مغزی به حساب می‌آید. اعمال مداخلات ویژه در بخش مراقبتهای ویژه ضروری است تا عوامل مسبب آسیب ثانویه مغزی پس از تروما به حداقل برسند. وضعیت قرارگیری درمانی سر (درجه‌های مختلف بالا بردن سر تخت (head-of-bed elevation; HBE)) به عنوان یک روش ارزان و ساده برای پیشگیری از آسیب ثانویه مغزی در این افراد پیشنهاد شده است. هدف از این مطالعه مروری، ارزیابی شواهد مربوط به اثرات بالینی موقعیت‌های مختلف پشتی سر بر پیامدهای مهم بالینی یا، درصورتی که موجود نباشد، بر پیامدهای جایگزین مرتبط با آن است.
ارزیابی تاثیرات بالینی و فیزیولوژیکی HBE حین مدیریت مراقبتهای ویژه در افراد مبتلا به TBI شدید.
بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر را از زمان آغاز به کار تا مارچ 2017 جستوجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه آسیب‌ها و صدمات در کاکرین (Cochrane Injuries Group Trials Register)، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ سه بانک اطلاعاتی دیگر و دو پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های بالینی. متخصص اطلاعات در گروه آسیب‌ها و صدمات در کاکرین، جست‌وجوها را انجام داد.
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را انتخاب کردیم که شامل افراد مبتلا به TBI بوده و تحت موقعیت‌های مختلف پشتی سر یا HBE قرار گرفتند. مطالعات ممکن بود دارای طراحی موازی یا متقاطع باشند. بزرگسالان و کودکان بالاتر از دو سال و مبتلا به TBI شدید (نمره کمای گلاسکو (Glasgow Coma Scale; GCS) کمتر از 9) را وارد این مطالعه کردیم. مطالعات انجام شده را روی کودکان کمتر از دو سال به دلیل جمجمه ناپایدار در آنان حذف کردیم. هرگونه HBE درمانی را شامل وضعیت سوپاین (صاف) یا درجه‌های مختلف بالا بردن سر با یا بدون knee gatch یا Trendelenburg معکوس حین مدیریت حاد TBI وارد کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم همه عناوین و خلاصه‌ها را بررسی کرده، منابعی را که به وضوح تمام معیارهای انتخاب را برآورده نکردند، حذف کرده، و داده‌های حاصل از مطالعات انتخاب شده را به یک فرم استخراج اطلاعات که به‌طور خاص برای این مطالعه مروری طراحی شده بود، منتقل کردند. مواردی از گزارش‌دهی چندگانه وجود نداشت. هر نویسنده مرور جداگانه به بررسی خطر سوگیری (bias) از طریق ارزیابی تولید توالی، پنهان کردن تخصیص، کورسازی، داده‌های ناکامل مربوط به پیامد، گزارش‌دهی انتخابی پیامد، و سایر منابع سوگیری پرداخت.
در این مطالعه مروری سه مطالعه کوچک را با طراحی متقاطع وارد کردیم، که شامل 20 شرکت‌کننده (11 بزرگسال و 9 کودک) بودند. پیامد اولیه ما مورتالیتی بود، و یک مورد مرگ تا زمان پیگیری در 28 روز پس از بستری در بیمارستان مشاهده شد. این کارآزمایی‌ها پیامد ثانویه بالینی کیفیت زندگی، GCS، و معلولیت را اندازه‌گیری نکردند. مطالعات وارد شده فقط اطلاعات پیامدهای ثانویه فشار داخل-جمجمه‌ای (ICP)، فشار پرفیوژن مغزی (CPP)، و عوارض جانبی را فراهم آوردند.
نتوانستیم نتایج را با هم ترکیب کنیم، چون داده‌ها در فرمت‌های مختلف ارائه شده یا داده‌های عددی ارائه نشدند. تفاسیر نقل‌قول (narrative) را از داده‌های موجود وارد کردیم.
به دلیل ارائه گزارش ضعیف از روش‌های انجام مطالعه، خطر کلی سوگیری در مطالعات ناشناخته بود. ناهمگونی قابل توجهی بین مطالعات برای پیامد ICP و حجم نمونه‌های کوچک یا فواصل اطمینان گسترده برای همه پیامدها وجود داشت. بنابراین سطح کیفیت شواهد را برای همه پیامدها بسیار پائین رتبه‌بندی کرده و نتایج مطالعات تکی را در اینجا وارد نکردیم. شواهد کافی را برای نتیجه‌گیری در مورد تاثیر HBE در طول مدیریت مراقبتهای ویژه افراد مبتلا به TBI در دست نداریم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.