پیشینه
بسیاری از افراد مبتلا به HIV که نیاز به درمان ضدرتروویروسی دارند، قادر به دسترسی به درمان یا تحت مراقبت قرار گرفتن نیستند. این وضعیت اغلب به دلیل زمان و هزینه مورد نیاز برای سفر به مراکز سلامت است. یک رویکرد برای تسهیل دسترسی و نگهداری در مراقبت، ارایه درمان ضدرتروویروسی در نزدیکی منازل افراد، «تمرکززدایی» درمان از بیمارستان‌ها به مراکز سلامت یا حتی در سطح جامعه است. ما خواستیم ارزیابی کنیم که تمرکززدایی از درمان ضدرتروویروسی باعث کاهش تعداد افراد از دست رفته در دوره پیگیری می‌شود یا خیر. از آنجایی که از دست رفتن بیماران در دوره پیگیری در برنامه‌های HIV شامل برخی از افرادی است که فوت کرده‌اند، پیامد اصلی مورد نظر ما «خروج بیماران از مطالعه (attrition)» بود، که تعداد افرادی است که فوت کرده‌اند یا در دوره پیگیری از دست رفته‌اند.
ویژگی‌‌های مطالعه
ما برای یافتن مطالعات تا مارچ 2013 جست‌وجو کردیم. تعداد 16 مطالعه را، از جمله دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده با کیفیت بالا، و 14 مطالعه را پیدا کردیم که داده‌ها را از برنامه‌های مراقبت HIV جمع‌آوری کردند. همه به جز یک مطالعه در آفریقا انجام شدند. شرکت‌کنندگان مطالعه شامل بزرگسالان و کودکان بودند که تا دو سال تحت پیگیری قرار گرفتند.
سه نوع مراقبت را در اینجا شرح می‌دهیم:
- تمرکززدایی نسبی: شروع درمان ضدرتروویروسی در بیمارستان، سپس انتقال به مرکز سلامت برای ادامه درمان
- تمرکززدایی کامل: شروع و ادامه درمان در یک مرکز سلامت
- ارایه درمان ضدرتروویروسی در جامعه: درمان ضدرتروویروسی در یک مرکز سلامت یا بیمارستان شروع شده و پس از آن در جامعه ارایه می‌شود
نتایج کلیدی
ما دریافتیم که اگر درمان ضدرتروویروسی در یک بیمارستان شروع شود و در یک مرکز سلامت ادامه یابد (تمرکززدایی نسبی)، احتمالا میزان خروج بیماران از مطالعه کمتر شده و بیماران کمتری پس از یک سال برای مراقبت از دست می‌روند (چهار مطالعه، 39,090 بیمار).
در جایی که درمان ضدرتروویروسی در یک مرکز سلامت شروع شد و ادامه یافت (تمرکززدایی کامل)، احتمالا تفاوتی در تعداد مرگ‌ومیر و از دست دادن بیماران در دوره پیگیری (خروج بیماران از مطالعه) وجود نداشت، اما در مجموع، احتمالا بیماران کمتری پس از یک سال برای مراقبت از دست رفتند (چهار مطالعه، 56,360 بیمار).
اگر درمان ضدرتروویروسی در جامعه توسط داوطلبان آموزش‌دیده ارایه شد، احتمالا تفاوتی در میزان موارد مرگ‌ومیر یا از دست دادن مراقبت در مقایسه با مراقبت ارایه‌شده در یک مرکز سلامت پس از یک سال یافت وجود نداشت (دو مطالعه، 1453 بیمار).
به‌طور کلی، هیچ‌یک از مدل‌های تمرکززدایی منجر به پیامدهای بدتر برای وضعیت سلامت نشدند. این پژوهش نشان می‌دهد که در صورت ادامه درمان ضدرتروویروسی در مراکز سلامت به جای بیمارستان‌ها، بیماران کمتری برای مراقبت از دست می‌روند. این پژوهش همچنین تفاوتی را در تعداد بیمارانی که برای مراقبت از دست می‌روند، زمانی که در جامعه تحت درمان قرار می‌گیرند و نه در یک مرکز سلامت، شناسایی نکرد.
هدف تمرکززدایی از مراقبت HIV، بهبودی در دسترسی و نگهداری بیمار در مراقبت است. بیشتر داده‌ها از مطالعات کوهورت با کیفیت خوب بودند اما مخدوش‌شدگی (confounding) را میان محل درمان و پیامدها نمی‌توان رد کرد. با این وجود، این مرور نشان داد که به نظر می‌رسد خروج بیماران از مطالعه در مدل‌های درمان تمرکززدایی نسبی، که در آن داروهای ضدرتروویروسی در بیمارستان شروع شده و در مرکز سلامت ادامه می‌یابند، کمتر است؛ با شروع داروهای ضدرتروویروسی و ادامه آن در مراکز سلامت، تفاوتی در خروج بیماران از مطالعه مشاهده نشد، اما تعداد بیماران کمتری برای مراقبت از دست رفتند. برای درمان ضدرتروویروسی ارایه شده در منزل توسط داوطلبان آموزش‌دیده، هیچ تفاوتی در پیامدها در مقایسه با مراقبت‌های مبتنی بر مراکز مشاهده نشد.
سیاست‌گذاران، کارکنان سلامت و جوامع تشخیص می‌دهند که خدمات سلامت در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط نیاز به بهبود دسترسی افراد به درمان HIV و حفظ برنامه‌های درمانی دارند. یک استراتژی، انتقال داروی ضدرتروویروسی از بیمارستان‌ها به مراکز سلامت پیرامونی یا حتی فراتر از مراکز سلامت است. این امر می‌تواند تعداد افرادی را که به مراقبت دسترسی دارند افزایش دهد، پیامدهای سلامت را بهبود بخشد و ماندگاری در برنامه‌های درمانی را بیشتر کند. از سوی دیگر، ارایه مراقبت در سطوح کمتر پیچیده در خدمات سلامت یا در سطح جامعه ممکن است کیفیت مراقبت را کاهش داده و منجر به پیامدهای سلامت بدتر شود. برای پرداختن به این مواردی که با عدم قطعیت روبه‌رو هستند، مطالعات پژوهشی را خلاصه کردیم که خطرات و مزایای تمرکززدایی ارایه خدمات درمانی ضدرتروویروسی را بررسی کردند.
ارزیابی تاثیرات مدل‌های مختلف که تمرکززدایی درمان و مراقبت HIV را به سطوح پایه‌ای‌تری در سیستم سلامت برای شروع و نگهداری درمان ضدرتروویروسی انتقال می‌دهند.
ما از 1 ژانویه 1996 تا 31 مارچ 2013، جست‌وجوی جامعی را برای شناسایی همه مطالعات مرتبط، بدون توجه به زبان یا وضعیت انتشار (منتشرشده، منتشرنشده، در حال چاپ و در حال پیشرفت) انجام دادیم و با سازمان‌ها و پژوهشگران مرتبط تماس گرفتیم. عبارات جست‌وجو شامل «تمرکززدایی» ("decentralisation")، «ارجاع پائین» ("down referral")، «ارایه مراقبت‌های سلامت» ("delivery of health care") و «دسترسی به خدمات سلامت» ("health services accessibility") بودند.
معیارهای ورود، کارآزمایی‌های کنترل‌شده (تصادفی‌سازی شده و تصادفی‌سازی نشده)، مطالعات کنترل‌شده قبل و بعد و کوهورت‌ها (آینده‌نگر و گذشته‌نگر) بودند که در آنها افراد آلوده به HIV درمان ضدرتروویروسی را شروع کردند یا تحت درمان در یک محیط غیرمتمرکز در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط قرار گرفتند. ما تمرکززدایی را به عنوان ارایه درمان در سطح پایه‌ای‌تر در نظام سلامت در مقابل مقایسه‌کننده تعریف می‌کنیم.
دو نویسنده معیارهای ورود را به کار گرفتند و داده‌ها را به‌طور مستقل استخراج کردند. ما چارچوبی را برای توصیف استراتژی‌های مختلف تمرکززدایی طراحی کرده و سپس مطالعات را بر اساس این استراتژی‌ها گروه‌بندی کردیم. داده‌ها با استفاده از متاآنالیز اثرات تصادفی (random-effect) تجمیع شدند. از آنجایی که از دست رفتن بیماران در دوره پیگیری در برنامه‌های HIV شامل برخی موارد مرگ‌ومیر می‌شود، از خروج بیماران از مطالعه (attrition) به عنوان پیامد اولیه خود استفاده کردیم، که به صورت مرگ‌ومیر به اضافه از دست رفتن بیماران در دوره پیگیری تعریف می‌شود. کیفیت شواهد را با روش‌شناسی (methodology) درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردیم.
شانزده مطالعه معیارهای ورود را داشتند، همه به جز یک مورد از آفریقا بودند، که شامل دو کارآزمایی تصادفی‌سازی شده خوشه‌ای (cluster) و 14 مطالعه کوهورت بودند. درمان ضدرتروویروسی که در یک بیمارستان شروع شده و در یک مرکز سلامت ادامه یابد (تمرکززدایی نسبی)، احتمالا خروج بیماران را از مطالعه کاهش می‌دهد (RR: 0.46؛ 95% CI؛ 0.29 تا 0.71، 4 مطالعه، 39,090 بیمار، شواهد با کیفیت متوسط). ممکن است بیماران کمتری با کمک مراقبت با این مدل از دست بروند (RR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.45 تا 0.69، شواهد با کیفیت پائین).
ما مطمئن نیستیم که تفاوتی در خروج بیماران از مطالعه برای درمان ضدرتروویروسی که در یک مرکز سلامت (تمرکززدایی کامل) شروع شده و ادامه می‌باید، در مقایسه با بیمارستان در 12 ماه (RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.47 تا 1.02؛ چهار مطالعه، 56360 بیمار، شواهد با کیفیت بسیار پائین) وجود دارد یا خیر، اما احتمالا بیماران کمتری با کمک مراقبت با این مدل از دست می‌روند (RR: 0.3؛ 95% CI؛ 0.17 تا 0.54، شواهد با کیفیت متوسط).
هنگامی که درمان نگهدارنده ضدرتروویروسی در منزل توسط داوطلبان آموزش‌دیده ارایه می‌شود، احتمالا هیچ تفاوتی را در خروج بیماران از مطالعه در 12 ماه بر جای نمی‌گذارد (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.62 تا 1.46، دو کارآزمایی، 1453 بیمار، شواهد با کیفیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.