پیشینه
پسوریازیس (psoriasis) یک بیماری پوستی طولانی-مدت است که ممکن است در هر سنی ایجاد شود. تخمین‌ها در ایالات متحده و اروپا نشان می‌دهند که پسوریازیس 4% از بیماری‌های پوستی را در کودکان تشکیل می‌دهند. در بیشتر موارد، این وضعیت خفیف است و می‌توان آن را با استفاده از کرم‌ها درمان کرد. با این حال، درصد کمی از کودکان مبتلا به بیماری متوسط تا شدید هستند که به داروهایی مانند سیکلوسپورین (ciclosporin) یا متوتروکسات (methotrexate) نیاز دارند و برخی نیز به تزریق عوامل بیولوژیکی جدیدتر مانند داروهای آنتی-TNF (فاکتور نکروز دهنده تومور ((tumour necrosis factor)) نیاز پیدا می‌کنند. داروهای آنتی-TNF (از جمله اتانرسپت (etanercept)، اینفلیکسیماب (infliximab) و آدالیموماب (adalimumab)) برای کاهش التهاب بدن ناشی از فاکتور نکروز دهنده تومور طراحی شده‌اند.
سوال مطالعه مروری
آیا تجویز داروهای آنتی-TNF مانند اتانرسپت، اینفلیکسیماب و آدالیموماب برای درمان پسوریازیس متوسط تا شدید در کودکان زیر 18 سال بی‌خطر و موثر هستند؟
ویژگی‌های مطالعه
برای یافتن تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) جست‌وجو کردیم که اثربخشی و بی‌خطری عوامل آنتی-TNF را برای درمان پلاک پسوریازیس طولانی-مدت در افراد کمتر از 18 سال ارزیابی کردند. بانک‌های اطلاعاتی را تا جولای 2015 جست‌وجو کردیم. فقط یک مطالعه (با سه مرحله: مرحله 12 هفته‌ای تصادفی‌سازی شده، دوسو-کور، کنترل شده با دارونما؛ مرحله 24 هفته‌ای برچسب-باز، و یک مرحله 12 هفته‌ای از یک طراحی تصادفی‌سازی شده، دوسو-کور، قطع درمان-درمان مجدد) به بررسی یک عامل آنتی-TNF (اتانرسپت) در 211 شرکت‌کننده پرداخت که معیارهای ورود را داشت.
نتایج کلیدی
شواهد حاصل از این مطالعه واحد نشان می‌دهد که اتانرسپت تا هفته 12 میزان پسوریازیس را در کودکان در مقایسه با دارونما کاهش می‌دهد. اگرچه بروز چند عارضه جانبی گزارش شد، بدون عواقب بعدی برطرف شد. از این مطالعه هیچ شواهدی را مبنی بر بروز عوارض جانبی طولانی-مدت این دارو پیدا نکردیم.
کیفیت شواهد
اگرچه این RCT شواهدی را با کیفیت بالا برای ارزیابی کلی پزشک (Physician's Global Assessment) و همه نمرات شاخص ناحیه و شدت پسوریازیس (Psoriasis Area and Severity Index scores) (75؛ 90، و 50) و شواهدی را با کیفیت متوسط برای پیامدهای کیفیت زندگی ارائه داد، هیچ مطالعه تصادفی‌سازی شده دیگری را نیافتیم که به ارزیابی اتانرسپت یا مقایسه دیگر عوامل آنتی-TNF پرداخته باشد، و این امر نیاز به انجام مطالعات تصادفی‌سازی شده بیشتر و با طراحی خوب را شامل استفاده از درمان‌های بیولوژیکی در کودکان و افراد جوان مبتلا به پسوریازیس برجسته می‌کند. مطالعات متعددی در حال انجام است که هنوز تکمیل یا منتشر نشده‌اند. قصد داریم نتایج این مطالعات را در نسخه‌های به‌روز شده آتی این مرور ادغام کنیم.
این مرور فقط یک RCT را یافت که استفاده از این نوع درمان بیولوژیکی را ارزیابی کرد. اگرچه خطر سوگیری انتشار بالا بود، زیرا فقط یک RCT را با حمایت صنعت وارد کردیم، خطر سوگیری‌های تخصیص، انتخاب، عملکرد، ریزش نمونه (attrition)، و گزارش‌دهی انتخابی برای همه پیامدها (به جز CDLQI) در سطح پائین بود و هیچ موردی از عوارض جانبی جدی کوتاه-مدت مشاهده نشد.
بر اساس این مطالعه واحد می‌توان نتیجه گرفت که به نظر می‌رسد اتانرسپت برای درمان پسوریازیس کودکان موثر و بی‌خطر است (حداقل در کوتاه-مدت). با این حال، از آنجایی که رویکرد GRADE به مطالعات مجزا اشاره نمی‌کند، بلکه به مجموعه‌ای از شواهد اشاره دارد، منتظر نتایج مطالعات در حال انجام در نسخه به‌روز شده آتی این مرور خواهیم بود. علاوه بر این، مطالعات آینده باید نقاط پایانی کیفیت زندگی را ارزیابی کنند و معیارهای پیامد اولیه مانند PASI 75 را استاندارد کنند، و باید PGA را به عنوان یک نقطه پایانی ثانویه لحاظ کنند. هم‌چنین، جمع‌بندی و گزارش عوارض جانبی به صورت یکسان برای ارزیابی بهتر بی‌خطری مورد نیاز است.
پسوریازیس (psoriasis) یک بیماری پوستی مزمن است که ممکن است در هر سنی ایجاد شود. تخمین‌ها در ایالات متحده و اروپا نشان می‌دهند که پسوریازیس 4% از بیماری‌های پوستی را در کودکان تشکیل می‌دهند. در بیشتر موارد، این وضعیت خفیف است و می‌توان آن را با استفاده از کرم‌ها درمان کرد. با این حال، درصد کمی از کودکان مبتلا به بیماری متوسط تا شدید هستند که به داروهایی مانند سیکلوسپورین (ciclosporin) یا متوتروکسات (methotrexate) نیاز دارند و برخی نیز به تزریق عوامل بیولوژیکی جدیدتر مانند داروهای آنتی-TNF (فاکتور نکروز دهنده تومور ((tumour necrosis factor)) نیاز پیدا می‌کنند. داروهای آنتی-TNF (از جمله اتانرسپت (etanercept)، اینفلیکسیماب (infliximab) و آدالیموماب (adalimumab)) برای کاهش التهاب بدن ناشی از فاکتور نکروز دهنده تومور طراحی شده‌اند. شواهدی مبنی بر بی‌خطری (safety) و اثربخشی این عوامل بیولوژیکی در پسوریازیس کودکان وجود ندارد.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری مصرف عوامل آنتی-TNF در درمان پسوریازیس کودکان.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا جولای 2015 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه پوست در کاکرین (Cochrane Skin Group Specialised Register)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 6؛ 2015)؛ MEDLINE (از سال 1946)؛ Embase (از سال 1974) و LILACS (از سال 1982). هم‌چنین 13 پایگاه ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کرده، و فهرست منابع مطالعات وارد شده و مقالات مروری کلیدی را برای یافتن منابع بیشتر از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبط کنترل کردیم. خلاصه مقالات کنفرانس‌ها را به صورت دستی جست‌وجو کرده و سعی کردیم با نویسندگان کارآزمایی و تولید کنندگان دارویی مرتبط تماس بگیریم. بانک‌های اطلاعاتی سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) و آژانس دارویی اروپا را برای بررسی عوارض جانبی جست‌وجو کردیم.
همه RCTهای مرتبط که اثربخشی و بی‌خطری عوامل آنتی-TNF را برای درمان پلاک مزمن پسوریازیس در افراد کمتر از 18 سال ارزیابی کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده‌ها را بررسی کرده و به استخراج داده‌ها و ارزیابی «خطر سوگیری (bias)» در مطالعات وارد شده پرداختند. یک نویسنده مرور داده‌ها را در نرم‌افزار Review Manager (RevMan) وارد کرده و نویسنده دوم مرور داده‌ها را کنترل کرد. هم‌چنین تلاش کردیم تا جایی که امکان‌پذیر بود، داده‌های نامشخصی را از نویسندگان کارآزمایی به دست آوریم.
پیامدهای اولیه عبارت بودند از تعداد شرکت‌کنندگان ارزیابی شده توسط محقق که به بهبودی 75% در شاخص ناحیه و شدت پسوریازیس - 75 (PASI 75) در مقایسه با خط پایه دست یافتند، بهبود کیفیت زندگی با استفاده از ابزاری مانند شاخص کیفیت زندگی درماتولوژی در کودکان (Children's Dermatology Life Quality Index; CDLQI)، و عوارض جانبی. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از نسبتی از شرکت‌کنندگان که به PASI 50 دست یافتند و ارزیابی کلی پزشک (Physician's Global Assessment; PGA).
یک مطالعه را با 211 شرکت‌کننده (میانه (median) سنی 13 سال) وارد کردیم که در آن اتانرسپت (محدوده دوز 0.8 تا 50 میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن) با دارونما (placebo) مقایسه شد. پیگیری در یک دوره 48 هفته‌ای انجام شد.
در هفته 12، به ترتیب، 57% در برابر 11% از افرادی که اتانرسپت یا دارونما دریافت کردند، به PASI 75 دست یافتند (خطر نسبی (RR): 4.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.83 تا 8.65؛ شواهد با کیفیت بالا). کاهش خطر مطلق و تعداد افراد مورد نیاز برای درمان جهت حصول یک مزیت با اتانرسپت به ترتیب 45% (95% CI؛ 33.95 تا 56.40) و 2 (95% CI؛ 1.77 تا 2.95) گزارش شد.
درصد بهبودی نسبت به خط پایه نمرات CDLQI در هفته 12 در گروه اتانرسپت بهتر از گروه دارونما بود (به ترتیب، 52.3% در برابر 17.5% (0.0001 = P)). آنالیز بین گروه‌ها اندازه تاثیرگذاری را نشان داد که از نظر بالینی مهم بود (تفاوت میانگین (MD): 2.30؛ 95% CI؛ 0.85 تا 3.75؛ شواهد با کیفیت بالا). با این حال، میانگین‌ها، میانه و حداقل تفاوت مهم در نتایج و نتایج پرسش‌نامه کیفیت زندگی کودکان (Pediatric Quality of Life Inventory)؛ Stein Impact on Family Scale؛ و نمرات نمایه خود-ادراکی کودکان هارتر (Harter Self-Perception Profile for Children scores) باید با احتیاط تفسیر شوند، زیرا پیامدها از پیش تعیین نشده بودند.
سه عارضه جانبی جدی گزارش شدند، اما آنها بدون عواقب برطرف شدند. مرگ‌ومیر یا رویدادهای دیگر مانند تومورهای بدخیم، عفونت‌های فرصت‌طلب، سل، یا دمیلیناسیون (demyelination) در مطالعه وارد شده گزارش نشدند.
هم‌چنین، 13% از شرکت‌کنندگان گروه دارونما و 53% در گروه اتانرسپت دارای PGA پاک‌شده از پلاک یا تقریبا پاک‌شده در هفته 12 بودند (خطر نسبی (RR): 3.96؛ 95% CI؛ 2.36 تا 6.66؛ شواهد با کیفیت بالا).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.