موضوع چیست؟
استعمال سیگار در دوران بارداری موجب آسیب به زنان و نوزادان می‌شود. با این حال، بسیاری از زنان سیگاری تلاش می‌کنند تا در طول بارداری خود، مصرف آن را متوقف کنند. داروهای ترک سیگار شدت هوس به مصرف سیگار را کاهش می‌دهند، به این معنی که افرادی که در تلاش برای متوقف کردن مصرف آن هستند، در درازمدت بیشتر موفق می‌شوند. فراهم کردن این درمان‌ها برای زنان باردار سیگاری می‌تواند به توقف مصرف سیگار در آنها کمک کند و تأثیر مثبتی بر سلامت آنها و همچنین سلامت نوزادان‌شان داشته باشد.
چرا این موضوع اهمیت دارد؟
داروهایی که معمولا برای کمک به افراد به منظور توقف مصرف دخانیات استفاده می‌شوند، شامل درمان جایگزینی نیکوتین (NRT)، بوپروپیون (bupropion) و وارنیکلین (varenicline) هستند. سیگارهای الکترونیکی حاوی نیکوتین نیز توسط عده‌ای که سیگار می‌کشند، برای کمک به ترک سیگار استفاده می‌شوند. با این حال، ایمنی و اثربخشی داروهای ترک سیگار و سیگارهای الکترونیکی در زنان باردار ناشناخته است. ما به دنبال مطالعاتی بودیم که ببینیم این روش‌های کمکی در زنان باردار، تا چه میزان به توقف مصرف سیگار در آنها کمک می‌کنند و اینکه مصرف آنها در دوران بارداری ایمن هستند یا خیر.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
ما در تاریخ 20 می 2019، به جست‌وجوی شواهد پرداختیم و 11 مطالعه تصادفی‌سازی شده (مطالعاتی که شرکتکنندگان در آنها با استفاده از یک روش تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمانی اختصاص داده می‌شوند) را شناسایی کردیم که در کل 2412 زن را وارد کردند. 9 مطالعه NRT را در کنار مشاوره برای متوقف کردن مصرف سیگار بررسی کردند، در حالی كه دو مطالعه دیگر به بررسی بوپروپیون پرداختند.
شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهند که NRT در ترکیب با حمایت رفتاری، در مقایسه با حمایت رفتاری به‌تنهایی، ممکن است به زنان کمک کنند تا مصرف سیگار را در اواخر بارداری متوقف کنند. در کارآزمایی‌های دارویی اغلب از دارونما (placebo) استفاده می‌شود، یعنی قرص‌ها یا پچ‌هایی که شبیه دارو به نظر می‌رسند اما در واقع دارویی در آنها وجود ندارد، بنابراین هر گروه مقایسه، انتظار برابری برای موفقیت دارند و یک بررسی عادلانه از مزایای خود دارو وجود دارد. هنگامی که فقط کارآزمایی‌های کنترل شده با دارونما و با کیفیت بالا مورد تجزیهوتحلیل قرار گرفتند، شواهد نشان دادند که NRT مؤثرتر از NRT دارونما بود. هیچ شواهدی مبنی بر مؤثرتر بودن پچ‌های نیکوتینی یا NRT سریعالاثر (مانند آدامس یا قرص مکیدنی) در مقايسه با موارد دیگر وجود ندارد.
شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهد که بوپروپیون ممکن است مؤثرتر از دارونما در کمک به زنان برای ترک سیگار در اواخر بارداری نباشد. ما هیچ کارآزمایی‌ای را در مورد ارزیابی سایر دارودرمانی‌های ترک سیگار یا سیگارهای الکترونیکی پیدا نکردیم.
شواهد كافی برای اثبات اینكه NRT تأثیر مثبت یا منفی بر میزان سقط جنین، مرده‌زایی، زایمان زودرس (كمتر از 37 هفته)، میانگین وزن هنگام تولد، وزن پائین هنگام تولد (كمتر از 2500 گرم)، پذیرش نوزادان در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان یا مرگ‌ومیر نوزادان می‌گذارد، وجود ندارد. با این وجود، در یک کارآزمایی که نوزادان تا دو سالگی پیگیری شدند، نوزادان زنانی که به گروه NRT تصادفی‌سازی شده بودند، شانس بیشتری برای رشد و تکامل سالم داشتند. به‌طور مشابهی، مشخص نیست که بوپروپیون تأثیر مثبت یا منفی بر پیامدهای تولد داشته یا خیر.
مطالعات انجام شده در مورد اینكه خانم‌ها از داروهای ترک سیگار طبق دستورالعمل استفاده می‌كنند یا خیر، دریافتند كه مصرف آنها به طور کلی پائین است و اغلب زنان از NRT که در اختیارشان قرار گرفته، کمتر استفاده می‌کنند.
این موضوع به چه معنا است؟
شواهد پژوهشی بیشتری مورد نیاز است، به ویژه کارآزمایی‌های کنترل شده با دارونما که دوزهای بالاتر NRT را بررسی کنند، زنان را به استفاده از داروی کافی ترغیب کرده و نوزادان را تا دوران کودکی پیگیری کنند. علاوه بر این، مطالعات بیشتری برای بررسی تأثیر و ایمنی بوپروپیون، سیگارهای الکترونیکی و وارنیکلین در جهت ترک سیگار در دوران بارداری مورد نیاز است.
NRT استفاده شده برای ترک سیگار در بارداری ممکن است میزان ترک سیگار را در اواخر بارداری افزایش دهد. با این حال، این شواهد از قطعیت پائینی برخوردار است، زیرا زمانی که RCTهای کنترل شده بدون دارونما و با سوگیری‌های بالقوه از تجزیهوتحلیل حذف شدند، این اثرات واضح نبودند. بنابراین مطالعات آینده ممکن است این نتیجه‌گیری را تغییر دهند. ما هیچ شواهدی را پیدا نکردیم مبنی بر اینکه NRT تأثیر مثبت یا منفی بر پیامدهای تولد دارد؛ با این حال، قطعیت شواهد برای برخی از این پیامدها به دلیل عدم دقت و ناهمگونی، در سطح پائین بودند. ما هیچ شواهدی را پیدا نکردیم که بوپروپیون ممکن است کمک موثری برای ترک سیگار در دوران بارداری باشد و شواهد کمی در مورد ایمنی آن در این جمعیت وجود دارد. شواهد پژوهشی بیشتری در مورد اثربخشی و ایمنی استفاده از دارودرمانی و EC برای ترک سیگار در بارداری مورد نیاز است، به‌طور ایده‌آل از RCTهای کنترل شده با دارونما که میزان پایبندی بالاتری دارند و پیامدهای نوزادان را تا دوران کودکی کنترل می‌کنند. RCTهای آینده از NRT باید دوزهای بالاتر را نسبت به موارد آزمایش شده در مطالعات موجود در این مرور، بررسی کنند.
استعمال دخانیات در دوران بارداری منجر به بروز مشکلات جدی سلامت برای جنین در حال رشد و مادر می‌شود. هنگامی که دارودرمانی‌‌ها (درمان جایگزینی نیکوتین (NRT)، بوپروپیون (bupropion) و وارنیکلین (varenicline)) توسط افراد سیگاری غیرباردار استفاده می‌شوند، برای افزایش ترک سیگار مؤثر هستند، با این حال اثربخشی و ایمنی آنها در بارداری ناشناخته است. سیگارهای الکترونیکی (EC) به طور گسترده‌ای مورد استفاده قرار می‌گیرند، اما اثربخشی و ایمنی آنها هنگام استفاده برای ترک سیگار در دوران بارداری نیز ناشناخته باقی مانده است.
تعیین اثربخشی و ایمنی دارودرمانی‌های ترک سیگار و ECها که در دوران بارداری برای ترک سیگار در اواخر بارداری و پس از زایمان مورد استفاده قرار می‌گیرند، و تعیین میزان پایبندی به دارودرمانی‌های ترک سیگار و ECها جهت ترک سیگار در دوران بارداری.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (20 می 2019)، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی و منابع علمی خاکستری را جست‌وجو کرده و منابع مطالعات بازیابی شده را بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که در زنان باردار انجام شدند، و به مقایسه استفاده از دارودرمانی ترک سیگار یا EC در مقابل دارونما (placebo) یا عدم استفاده از کنترل دارودرمانی/EC پرداختند. ما مطالعات دارای طراحی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده، متقاطع و درون-شرکت‌کننده (within-participant)، و RCTهایی را با اجزای اضافی مداخله که بین بازوهای کارآزمایی مطابقت نداشتند، حذف کردیم.
ما روش‌های استاندارد کاکرین را دنبال کردیم. پیامد اثربخشی اولیه، ترک سیگار در اواخر بارداری بود؛ ایمنی توسط 11 پیامد (عمدتا پیامدهای تولد) که بهزیستی (well-being) نوزادان و کودکان را نشان می‌داد، ارزیابی شد. ما همچنین داده‌های مربوط به پایبندی را به درمان‌های کارآزمایی جمع‌آوری کردیم. ما خطر نسبی (RR) یا تفاوت میانگین (MD) و 95% فاصله اطمینان (CI) را برای هر پیامد در هر مطالعه، در صورت امکان، محاسبه کردیم. ما مطالعات واجد شرایط را با توجه به نوع مقایسه گروه‌بندی کردیم. ما متاآنالیزها را در جایی که مناسب بودند، انجام دادیم.
ما 11 کارآزمایی را شامل 2412 زن باردار که حین ورود به مطالعات سیگار می‌کشیدند، وارد کردیم، 9 کارآزمایی از NRT و دو کارآزمایی از بوپروپیون به عنوان درمان کمکی در کنار حمایت رفتاری، با حمایت رفتاری قابل مقایسه که در بازوهای کنترل ارائه شدند، استفاده کردند. هیچ کارآزمایی‌ای در مورد وارنیکلین یا ECها انجام نشدند. ما چهار کارآزمایی را به‌طور کلی در معرض خطر پائین سوگیری (bias) ارزیابی کردیم. قطعیت کلی شواهد در طول پیامدها و مقایسه‌های انجام شده که با استفاده از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شدند و به علت وجود خطر سوگیری، عدم دقت و ناهمگونی کاهش یافتند، در سطح پائین بودند.
در مقایسه با گروه کنترل دارونما و غیردارونما (فقط حمایت رفتاری)، شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد که نشان می‌دهد NRT احتمال ترک سیگار را در اواخر بارداری افزایش می‌دهد (RR: 1.37؛ 95% CI؛ 1.08 تا 1.74؛ I² = 34%؛ 9 مطالعه؛ 2336 زن). با این حال، در تجزیهوتحلیل زیرگروه براساس نوع بازوی مقایسه، تفاوت زیرگروه بین RCTهای کنترل شده با دارونما و کنترل شده بدون دارونما وجود دارد (تست برای تفاوت‌های زیرگروه: P = 0.008). شواهد نامشخصی در مورد تأثیر در RCTهای کنترل شده با دارونما وجود دارد (RR: 1.21؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.55؛ I² = 0%؛ 6 مطالعه، 2063 زن)، در حالی که کارآزمایی‌های کنترل شده بدون دارونما دارای شواهد واضح‌تری از مزیت این روش بودند (RR: 8.55؛ 95% CI؛ 2.05 تا 35.71؛ I² = 0%؛ 3 مطالعه، 273 زن). یک تجزیهوتحلیل زیرگروه اضافی که در آن مطالعات براساس نوع NRT استفاده شده گروه‌بندی شدند، هیچ تفاوتی را در اثربخشی NRT در افرادی که از پچ‌ها یا NRT سریعالاثر استفاده کردند، نشان نداد (تست برای تفاوت‌های زیرگروه: P = 0.08).
هیچ شواهدی از تفاوت بین گروه‌های NRT و کنترل در میزان سقط جنین، مرده‌زایی، زایمان زودرس، وزن هنگام تولد، وزن پائین هنگام تولد، پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان، سزارین، ناهنجاری‌های مادرزادی یا مرگ‌ومیر نوزاد مشاهده نشد. در یک مطالعه، نوزادان متولد شده از زنانی که بصورت تصادفی به گروه NRT اختصاص یافته بودند، نسبت به گروه دارونما از میزان بالاتری از «بقای بدون اختلال تکامل» در دو سالگی برخوردار بودند. عوارض جانبی غیرجدی مشاهده شده با NRT شامل سردرد، حالت تهوع و واکنش‌های موضعی (به عنوان مثال تحریک پوست ناشی از پچ‌ها یا طعم ناخوشایند آدامس) بودند، اما این داده‌ها نتوانستند تجمیع شوند. میزان پیروی از رژیم‌های درمانی NRT به طور کلی پائین بود.
ما شواهدی را با قطعیت پائین پیدا کردیم که نشان می‌دهد هیچ تفاوتی در میزان مشاهده شده ترک دخانیات در بارداری بعدی در زنانی که از بوپروپیون استفاده کردند، در مقایسه با کنترل دارونما وجود ندارد (RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.21 تا 2.64؛ I² = 0%؛ 2 مطالعه؛ 76 زن) . شواهد مربوط به بررسی پیامدهای ایمنی استفاده از بوپروپیون پراکنده بود، اما شواهد موجود تفاوت معنی‌داری را بین گروه بوپروپیون و گروه کنترل نشان نداد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.