سوال مطالعه مروری
ما تاثیر واکسن آنفلوآنزا را در پیشگیری از اوتیت میانی حاد (acute otitis media; AOM) در نوزادان و کودکان مرور کردیم.
پیشینه
اوتیت میانی حاد یکی از شایع‌ترین بیماری‌های عفونی در نوزادان و کودکان پیش‌دبستانی است. نشانه‌ها عبارتند از درد گوش و تب، اما ممکن است به علت سوراخ شدن پرده گوش یا تجمع مایع در گوش میانی، باعث از دست دادن شنوایی نیز بشود. این بیماری معمولا منشاء باکتریایی دارد و اغلب با آنتی‌بیوتیک‌هایی درمان می‌شود، که ممکن است خطر مقاومت آنتی‌بیوتیکی را به همراه داشته باشند. با این حال، AOM اغلب قبل از عفونت ویروسی مانند آنفلوآنزا پیش می‌آید. پیشگیری از عفونت‌های ویروسی ممکن است از AOM پیشگیری کند. بنابراین، این موضوع را که واکسن‌های آنفلوآنزا ممکن است وقوع AOM را در نوزادان و کودکان کاهش دهند بررسی کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا 15 فوریه 2017 به‌روز است. ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که به مقایسه واکسن آنفلوآنزا با دارونما (placebo) یا عدم درمان در نوزادان و کودکان شش ماه تا شش سال، با یا بدون سابقه اپیزودهای قبلی AOM پرداختند. ما 11 کارآزمایی را شامل 17,123 کودک وارد کردیم. ده کارآزمایی از 11 کارآزمایی توسط تولید کننده واکسن حمایت مالی شدند.
نتایج کلیدی
ما 4% کاهش در AOM و تقریبا 11% کاهش در تعداد تجویزهای آنتی‌بیوتیک یافتیم. در تعداد دوره‌ها یا انواع واکسن تجویز شده بین افراد واکسینه شده و افراد واکسینه نشده تفاوتی وجود نداشت. عوارض جانبی واکسن آنفلوآنزا عبارت بود از افزایش تب، آبریزش بینی، و خواب‌آلودگی. این موضوع که واکسن آنفلوآنزا ویزیت یا پذیرش را در مراکز مراقبت سلامت کاهش می‌دهد، هنوز هم نامطمئن است. داده‌ها برای نشان دادن اینکه این مزیت ممکن است در برابر بسیاری از عوارض جانبی جدی‌تر یا نادرتر واکسن تعادل ایجاد کند، ناکافی بود.
اگر چه، کاهش در مصرف آنتی‌بیوتیک را مشاهده کردیم، این تاثیر نامطمئن است، زیرا کار عملی حاضر نیز بر پیشگیری از مصرف بیش از حد آنتی‌بیوتیک‌ها بنا نهاده شده است. همراه با سایر مشکلات مربوط به ایمنی واکسن، استفاده از واکسن آنفلوآنزا برای کاهش AOM هنوز قابل توجیه نیست، و پژوهش بیشتری مورد نیاز است.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد پائین تا متوسط بود.
واکسن آنفلوآنزا منجر به کاهش اندکی در رخداد AOM شد. کاهش قابل مشاهده در استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها نیاز به بررسی اقدامات توصیه شده فعلی با هدف پیشگیری از مصرف بیش از حد آنتی‌بیوتیک دارد. داده‌های ایمن به دست آمده از این کارآزمایی‌ها محدود بود. این مزایا ممکن است استفاده از واکسن آنفلوآنزا را بدون در نظر گرفتن اثربخشی واکسن در کاهش آنفلوآنزا و داده‌های ایمن توجیه ننماید. کیفیت شواهد را پائین تا متوسط قضاوت کردیم. پژوهش بیشتری مورد نیاز است.
اوتیت میانی حاد (acute otitis media; AOM) یکی از شایع‌ترین بیماری‌های عفونی در کودکان است. گزارش شده که 64% از نوزادان تا سن شش ماهگی و 86% تا سن یک سالگی دچار یک اپیزود از AOM می‌شوند. اگر چه بیشترین موارد AOM به علت عفونت باکتریال هستند؛ معمولا توسط عفونت ویروسی هم ایجاد می‌شوند. در اکثر کودکان، AOM خود-محدود شونده است، اما این امر خطر عوارضی را به همراه دارد. از آن‌جایی که درمان با آنتی‌بیوتیک خطر مقاومت آنتی‌بیوتیک را افزایش می‌دهد، واکسن‌های آنفلوآنزا ممکن است راهی برای کاهش این خطر از طریق پیشگیری از پیشرفت AOM باشند.
ارزیابی اثربخشی واکسن آنفلوآنزا در کاهش وقوع اوتیت میانی حاد در نوزادان و کودکان.
پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ LILACS؛ Web of Science، پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و ClinicalTrials.gov (15 فوریه 2017) را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین فهرست منابع مطالعات وارد شده را برای شناسایی هر گونه کارآزمایی اضافی جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که به مقایسه واکسن آنفلوآنزا با دارونما (placebo) یا عدم درمان در نوزادان و کودکان زیر شش سال پرداختند. ما کودکان را از هر دو جنس و هر قومیت، با یا بدون سابقه عود AOM وارد کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را غربالگری کرده، به ارزیابی کیفیت کارآزمایی و استخراج داده‌ها پرداختند. تجزیهوتحلیل آماری را با استفاده از مدل‌های اثرات-تصادفی و اثر-ثابت انجام دادیم و نتایج را به صورت خطر نسبی (RR)، تفاوت خطر (RD)، و تعداد افراد مورد نیاز جهت درمان تا حصول یک پیامد مثبت بیشتر (number needed to treat for an additional beneficial outcome; NNTB) برای پیامدهای دو-حالتی، با 95% فواصل اطمینان (CI) بیان کردیم.
ما 11 کارآزمایی (6 کارآزمایی در کشورهای با سطح درآمد بالا و 5 مطالعه چند-مرکزی در کشورهای با سطح درآمد بالا، متوسط، و پائین) را که شامل 17,123 کودک 6 ماهه تا 6 ساله بودند، وارد کردیم. هشت کارآزمایی شرکت‌کنندگانی را از یک مرکز مراقبت سلامت به کار گرفتند. ده کارآزمایی (و هر چهار کارآزمایی که در به دست آوردن اطلاعات پیامد اولیه کمک کردند) اعلام کردند که از تولید کنندگان واکسن حمایت مالی دریافت می‌کنند. چهار کارآزمایی پنهان‌سازی تخصیص مناسبی را گزارش کردند، و 10 کارآزمایی کورسازی مناسب شرکت‌کنندگان و پرسنل را گزارش کردند. ریزش نمونه (attrition) در هشت کارآزمایی وارد شده در تجزیهوتحلیل کم بود.
پیامد اولیه کاهش اندکی را در حداقل یک اپیزود از AOM در حداقل بیش از شش ماه پیگیری نشان داد (4 کارآزمایی؛ 3134 کودک؛ RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.02؛ RD: -0.04؛ 95% CI؛ 0.08- تا 0.00-؛ NNTB: 25؛ 95% CI؛ 12.5 تا 100؛ شواهد با کیفیت پائین).
تجزیهوتحلیل زیر-گروه‌ها (یعنی تعداد دوره‌ها و انواع واکسن تجویز شده) هیچ تفاوتی را نشان ندادند.
در استفاده از آنتی‌بیوتیک در کودکان واکسینه شده کاهش وجود داشت (2 کارآزمایی؛ 1223 کودک؛ RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.59 تا 0.83؛ RD: -0.11؛ 95% CI؛ 0.16- تا 0.06-؛ شواهد با کیفیت متوسط).
ما نتوانستیم نشان دهیم که در استفاده از خدمات مراقبت سلامت تفاوت وجود داشته یا خیر. استفاده از واکسن آنفلوآنزا موجب افزایش قابل توجهی در تب (7 کارآزمایی؛ 10,615 کودک؛ RR: 1.15؛ 95% CI؛ 1.06 تا 1.24؛ RD: 0.02؛ 95% CI؛ 0.00 تا 0.04؛ شواهد با کیفیت پائین)، رینوره (rhinorrhoea)؛ (6 کارآزمایی؛ 10,563 کودک؛ RR: 1.17؛ 95% CI؛ 1.07 تا 1.29؛ RD: 0.09؛ 95% CI؛ 0.01 تا 0.16؛ شواهد با کیفیت پائین) شد؛ اما هیچ تفاوتی در وقوع فارنژیت وجود نداشت. هیچ گونه حوادث جانبی عمده‌ای گزارش نشد.
جدا از پروتکل، انتشار اصلی این مرور شامل تجزیهوتحلیل زیر-گروه اپیزودهای AOM طی فصل آنفلوآنزا بود، و پیامد ثانویه «انواع واکسن آنفلوآنزا» در تجزیهوتحلیل زیر-گروه تغییر یافت. برای به‌روز کردن این مرور، تجزیهوتحلیل زیر-گروه مربوط به شرایط کارآزمایی، فصل، و استفاده از خدمات مراقبت سلامت را به دلیل تعداد کم کارآزمایی‌ها از مرور خارج کردیم. ما Belshe 2000 را از پیامدهای اولیه و ثانویه (دوره واکسن و انواع واکسن) حذف کردیم زیرا اپیزودهای AOM را در هر فرد گزارش کرد. تجزیهوتحلیل زیر-گروه را بر اساس نوع حادثه جانبی انجام ندادیم. هر نوع حادثه جانبی را به صورت تجزیهوتحلیل جداگانه گزارش کردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.