پیام‌های کلیدی
- یک دوز منفرد از آنتی‌بیوتیک‌ها در صورت مصرف پیش از درمان ریشه، احتمالا تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در درد و تورم ایجاد می‌کند.
- شواهد در مورد تاثیر آنتی‌بیوتیک‌های مصرف شده پس از دبریدمان (روشی که شامل تمیز کردن نسبی یا کامل داخل کانال ریشه) بر درد یا تورم، بسیار نامشخص است.
- هیچ مطالعه‌ای تاثیر مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها را به تنهایی، بدون درمان دندان، هنگامی که برای دو بیماری که معمولا مسوول ایجاد درد دندان هستند تجویز شدند، بررسی نکرد.
چگونه پریودنتیت آپیکال و آبسه آپیکال ایجاد می‌شوند؟
درد دندان یک مشکل رایج است و زمانی ایجاد می‌شود که عصب داخل دندان به دلیل پوسیدگی یا آسیب از بین می‌رود. هنگامی که این وضعیت باعث التهاب در استخوان اطراف انتهای دندان آسیب‌دیده می‌شود، به آن پریودنتیت آپیکال (apical periodontitis) می‌گویند، که اگر نشانه‌ای، معمولا درد، ایجاد کند، تحت عنوان پریودنتیت آپیکال علامت‌دار توصیف می‌شود.
بدون درمان، باکتری‌ها می‌توانند دندان را عفونی کرده و باعث تجمع چرک در اطراف انتهای ریشه شوند (معروف به آبسه آپیکال (apical abscess)). این وضعیت منجر به تورم و گسترش عفونت می‌شود.
دندان درد ناشی از پریودنتیت آپیکال یا آبسه آپیکال چگونه درمان می‌شود؟
درمان توصیه‌شده برای این اشکال از دندان درد، حذف عصب مرده و باکتری‌های مرتبط است. این کار معمولا با کشیدن دندان یا تمیز کردن سیستم کانال ریشه (به نام دبریدمان شیمیایی‌مکانیکی (chemo-mechanical debridement)) انجام می‌شود. گاهی اوقات افراد در همان روز کانال ریشه را پر کرده (درمان کامل کانال ریشه) یا ممکن است در تاریخ دیگری برای پر کردن سیستم کانال ریشه و ترمیم (پر کردن) دندان مراجعه کنند.
فقط زمانی تجویز آنتی‌بیوتیک‌ها توصیه می‌شود که عفونت شدیدی از دندان به بافت‌های اطراف گسترش یافته باشد. با این حال، برخی از دندان‌پزشکان هنوز به‌طور معمول آنتی‌بیوتیک‌ها را برای افراد مبتلا به این شرایط که هیچ علامتی از گسترش عفونت ندارند، یا بدون درمان دندان‌پزشکی برای برداشتن مواد مرده یا عفونی، تجویز می‌کنند. استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها به توسعه باکتری‌های مقاوم به آنتی‌بیوتیک کمک می‌کند (جایی که باکتری‌ها دیگر توسط آنتی‌بیوتیک از بین نمی‌روند). بنابراین، مهم است که آنتی‌بیوتیک‌ها فقط زمانی استفاده شوند که به احتمال زیاد برای بیمار مفید باشند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم بدانیم که آنتی‌بیوتیک‌ها درد و تورم گزارش‌شده توسط بزرگسالان مبتلا به دندان درد ناشی از پریودنتیت اپیکال علامت‌دار یا آبسه آپیکال را بهبود می‌بخشند یا خیر. به تاثیرات مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها با یا بدون درمان دندان‌پزشکی و با یا بدون ضددرد علاقه‌مند بودیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که آنتی‌بیوتیک‌ها را در مقایسه با داروهای ساختگی (دارونما (placebo)) در بزرگسالان مبتلا به این شرایط بررسی کردند. نتایج این مطالعات را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به این شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما سه مطالعه را پیدا کردیم (یکی از آنها برای این بهروزرسانی جدید بود). در مجموع، 134 شرکت‌کننده را در این آنالیز وارد کردیم. تمام مطالعات در دانشکده‌های دندان‌پزشکی انجام شدند و استفاده از آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی را در کاهش درد گزارش‌شده توسط بزرگسالان پس از دبریدمان شیمیایی‌مکانیکی کامل یا نسبی تحت بی‌حسی موضعی (تزریق یک داروی بی‌حس کننده به لثه اطراف دندان آسیب‌دیده) ارزیابی کردند. در یک کارآزمایی، شرکت‌کنندگان قبل از درمان دندان‌پزشکی یک دوز آنتی‌بیوتیک دریافت کردند. در دو کارآزمایی، شرکت‌کنندگان یک دوره هفت روزه آنتی‌بیوتیک را پس از درمان دندان خود دریافت کردند.
در مطالعه مقایسه یک دوز آنتی‌بیوتیک خوراکی با دارونما پیش از درمان کامل کانال ریشه، هیچ تفاوتی در درد یا تورم بر اساس گزارش شرکت‌کنندگان در دو گروه دیده نشد. شواهد حاکی از آن است که مصرف یک دوز آنتی‌بیوتیک پیش از درمان ریشه، تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در درد و تورم ایجاد می‌کند.
دو مطالعه که دوره‌ای از مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها را با دارونما پس از دبریدمان شیمیایی‌مکانیکی نسبی یا کامل مقایسه کردند، نشان دادند که تفاوتی در درد یا تورم میان گروه‌ها وجود ندارد. با این حال، شواهد بسیار نامطمئن است.
هیچ یک از این مطالعات تاثیر آنتی‌بیوتیک‌ها را به تنهایی و بدون درمان جراحی دندان بررسی نکردند.
دو مطالعه عوارض جانبی را میان شرکت‌کنندگان گزارش کردند. یکی از افرادی که دارونما دریافت کرد، دچار اسهال (مدفوع شل) شد. فردی که پس از درمان دندان‌پزشکی آنتی‌بیوتیک دریافت کرد، پس از درمان خود دچار خستگی و کاهش انرژی شد و فرد دیگری که قبل از درمان دندان‌پزشکی آنتی‌بیوتیک مصرف کرد، از سرگیجه شاکی بود.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد ما به شواهد مربوط به یک دوز آنتی‌بیوتیک مصرف‌شده قبل از درمان کامل ریشه در سطح پائین است، زیرا نگرانی‌های بسیار جدی در مورد اینکه مطالعه ممکن است شامل تعداد کافی شرکت‌کننده برای تشخیص تفاوت میان گروه‌ها نبوده باشد، داریم و نمی‌توانیم امکان تاثیر مفید آن را رد کنیم.
ما به شواهد مربوط به تاثیر یک دوره از آنتی‌بیوتیک‌های مصرف‌شده پس از دبریدمان شیمیایی‌مکانیکی نسبی یا کامل اطمینان نداریم زیرا مطالعات کوچک بودند و در یکی از مطالعات، بسیاری از شرکت‌کنندگان قبل از پایان مطالعه، آن را ترک کردند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 25 نوامبر 2022 به‌روز است.
شواهد حاکی از آن است که مصرف کلیندامایسین پیش از جراحی برای بزرگسالان مبتلا به پریودنتیت آپیکال علامت‌دار باعث ایجاد تفاوتی اندک تا عدم تفاوت در درد یا تورم گزارش‌شده توسط شرکت‌کننده در هر یک از مقاطع زمانی درج شده در این مرور می‌شود که با دبریدمان شیمیایی‌مکانیکی ریشه و پر کردن تحت بی‌حسی موضعی ارایه شود. شواهد در مورد تاثیر فنوکسی‌متیل‌پنی‌سیلین پس از جراحی برای بزرگسالان مبتلا به آبسه اپیکال موضعی یا دندان نکروزه علامت‌دار در صورت ارایه با دبریدمان شیمیایی‌مکانیکی و ضددردهای خوراکی، بسیار نامشخص است. هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که تاثیرات آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک را با دارونمای همسان‌شده که بدون مداخله جراحی برای پریودونتیت اپیکال علامت‌دار یا آبسه حاد اپیکال در بزرگسالان ارایه شده باشد، مقایسه کند.
درد دندان می‌تواند تاثیر مخربی بر کیفیت زندگی داشته باشد. پریودونتیت اپیکال (apical periodontitis) علامت‌دار و آبسه حاد اپیکال (acute apical abscess) از علل شایع درد دندان بوده و ناشی از پالپ ملتهب یا نکروزه دندان، یا عفونت سیستم کانال ریشه بدون پالپ است. دستورالعمل‌های بالینی توصیه می‌کنند که درمان خط اول برای این شرایط باید حذف منبع التهاب یا عفونت با اقدامات موضعی و جراحی باشد، و تجویز آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک در حال حاضر فقط برای مواردی توصیه می‌شوند که شواهدی از گسترش عفونت (سلولیت، درگیری غدد لنفاوی، تورم منتشر) یا درگیری سیستمیک (تب، ضعف) وجود داشته باشد. با وجود این، شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد دندان‌پزشکان اغلب در صورت عدم وجود این علائم آنتی‌بیوتیک را تجویز می‌کنند. این نگرانی وجود دارد که این کار می‌تواند به توسعه باکتری‌های مقاوم به آنتی‌بیوتیک کمک کند. این مرور دومین بهروزرسانی از مروری است که برای نخستین‌بار در سال 2014 منتشر شد.
ارزیابی تاثیرات آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک تجویز شده با یا بدون مداخله جراحی (مانند کشیدن دندان، ایجاد برش (incision) و درناژ (drainage) تورم، یا درمان ریشه)، با یا بدون مصرف داروی مسکّن، برای مدیریت بالینی پریودونتیت اپیکال علامت‌دار و آبسه حاد اپیکال در بزرگسالان.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سلامت دهان در کاکرین (26 فوریه 2018 (متوقف شد))، CENTRAL (2022، شماره 10)، MEDLINE Ovid (23 نوامبر 2022)، Embase Ovid (23 نوامبر 2022)، CINAHL EBSCO (25 نوامبر 2022) و دو پایگاه ثبت کارآزمایی و منابع علمی خاکستری (grey literature) را جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی در مورد زبان نگارش یا تاریخ انتشار مقاله اعمال نشد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) از تجویز آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک در بزرگسالان دارای تشخیص بالینی پریودونتیت اپیکال علامت‌دار یا آبسه حاد اپیکال، با یا بدون مداخله جراحی (در این شرایط به عنوان کشیدن دندان، برش و درناژ، یا درمان ریشه در نظر گرفته می‌شود) و با یا بدون تجویز مسکّن.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجوها را از نظر داشتن معیارهای ورود غربالگری کرده، داده‌ها را استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. از آنجایی که کمتر از چهار مطالعه در متاآنالیز گنجانده شدند، از یک مدل اثر ثابت (fixed-effect model) استفاده کردیم. با نویسندگان مطالعه برای دریافت اطلاعات از دست رفته تماس گرفتیم. برای ارزیابی قطعیت شواهد، از معیار درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
از آخرین بهروزرسانی در سال 2018، یک کارآزمایی کامل‌شده جدید درباره این موضوع وجود داشت. در مجموع، سه کارآزمایی را با مجموع 134 شرکت‌کننده وارد کردیم.
تجویز آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک در مقابل دارونما (placebo) با مداخله جراحی و مصرف مسکّن‌ها برای پریودونتیت اپیکال علامت‌دار یا آبسه حاد اپیکال
یک کارآزمایی (72 شرکت‌کننده) تاثیرات تجویز یک دوز تکی از کلیندامایسین (clindamycin) را پیش از جراحی در مقابل دارونمای همسان‌شده هنگام ارایه مداخله جراحی (دبریدمان شیمیایی‌مکانیکی (chemo-mechanical debridement) ریشه و پر کردن) و ضددردها برای بزرگسالان مبتلا به پریودنتیت آپیکال علامت‌دار مقایسه کرد. ما این مطالعه را با خطر پائین سوگیری ارزیابی کردیم. هیچ تفاوتی در درد یا تورم گزارش‌شده توسط شرکت‌کننده در بازوهای کارآزمایی در هیچ نقطه زمانی وجود نداشت. مقادیر میانه (median) درد (مقیاس رتبه‌بندی عددی: 0 تا 10) در هر دو گروه، 3.0 در 24 ساعت (0.219 = P)؛ 1.0 در گروه آنتی‌بیوتیک در مقابل 2.0 در گروه کنترل در 48 ساعت (P = 0.242)؛ و 0 در هر دو گروه در 72 ساعت و هفت روز (به ترتیب 0.116 = P و 0.673 = P)، گزارش شد. خطر نسبی بروز تورم هنگام مقایسه مصرف آنتی‌بیوتیک پیش از جراحی با دارونما، 0.50 (95% فاصله اطمینان (CI): 0.10 تا 2.56؛ P = 0.41) بود. قطعیت شواهد برای تمامی پیامدها در این مقایسه، پائین بود.
دو کارآزمایی (62 شرکت‌کننده) تاثیرات مصرف یک دوره هفت روزه فنوکسی‌متیل‌پنی‌سیلین خوراکی (phenoxymethylpenicillin) (پنی‌سیلین VK) را در مقابل دارونمای همسان‌شده هنگام ارایه مداخله جراحی (دبریدمان شیمیایی‌مکانیکی کامل یا نسبی ریشه) و ضددردها در بزرگسالان مبتلا به آبسه حاد آپیکال یا دندان نکروزه علامت‌دار مقایسه کردند. شرکت‌کنندگان در هر دو کارآزمایی داروهای ضددرد خوراکی نیز دریافت کردند. ما یک مطالعه را در معرض خطر بالای سوگیری و یک مطالعه را در معرض خطر نامشخص سوگیری قضاوت کردیم. هیچ تفاوتی در درد یا تورم گزارش‌شده توسط شرکت‌کننده در بازوهای کارآزمایی در هیچ نقطه زمانی دیده نشد. تفاوت میانگین (MD) برای درد (مقیاس عددی ترتیبی کوتاه: 0 تا 3، که 0 بدون درد بود) معادل 0.03- (95% CI؛ 0.53- تا 0.47) در 24 ساعت؛ 0.32 (95% CI؛ 0.22- تا 0.86) در 48 ساعت؛ و 0.08 (95% CI؛ 0.38- تا 0.54) در 72 ساعت، بود. تفاوت میانگین استانداردشده برای تورم برابر با 0.27 (95% CI؛ 0.23- تا 0.78) در 24 ساعت؛ 0.04 (95% CI؛ 0.47- تا 0.55) در 48 ساعت؛ و 0.02 (95% CI؛ 0.49- تا 0.52) در 72 ساعت بود. سطح قطعیت شواهد برای همه پیامدها در این مقایسه، بسیار پائین بود.
عوارض جانبی، همانطور که در دو مطالعه گزارش شدند عبارت بودند از اسهال (یک شرکت‌کننده در گروه دارونما )، خستگی و کاهش انرژی پس از جراحی (یک شرکت‌کننده در گروه آنتی‌بیوتیک) و سرگیجه پیش از جراحی (یک شرکت‌کننده در گروه آنتی‌بیوتیک).
تجویز آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک بدون مداخله جراحی برای بزرگسالان مبتلا به پریودونتیت اپیکال علامت‌دار یا آبسه حاد اپیکال
هیچ مطالعه‌ای را پیدا نکردیم که تاثیرات آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک را با دارونمای همسان‌شده که بدون مداخله جراحی برای پریودونتیت اپیکال علامت‌دار یا آبسه حاد اپیکال در بزرگسالان ارایه شده باشد، مقایسه کند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.