موضوع چیست؟
در بسیاری از نقاط جهان، دیابت شایع‌ترین علت بروز نارسایی کلیه است که به خاطر آن افراد نیاز به درمان با پیوند کلیه یا دیالیز پیدا می‌کنند. ناتوانی (نابینایی، از دست‌دادن اندام، نارسایی کلیه) ناشی از دیابت، به علت سطح بالای سطح قند خون رخ می‌دهد. یک سوال مهم این است که اعمال درمان سختگیرانه برای کنترل سطح قند خون و رساندن آن به نزدیکی حد طبیعی می‌تواند از پیامدهای مربوط به سلامت ناشی از دیابت، از جمله کاهش امید به زندگی و از دست دادن عملکرد کلیه، پیشگیری کند، بدون آن‌که مشکلاتی را همچون کاهش سطح قند خون ایجاد کند که منجر به از دست رفتن هوشیاری یا تشنج در بیمار می‌شود. برخی از مراقبت‌های پزشکی در مورد دیابت شامل کنترل دقیق سطح قند خون و رساندن آن به سطوح پائین (که از طریق تست خونی به نام HbA1c اندازه‌گیری می‌شود) با استفاده از داروهای بیشتر و نظارت دقیق بر سطح قند خون با کمک متخصصان سلامت است.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به شواهد و مدارک مربوط به کنترل شدیدتر سطح قند خون (سطح پائین‌تر قند خون در مدت زمان طولانی، یعنی HbA1c < 7%) در مقایسه با کنترل کمتر سختگیرانه سطح قند خون (HbA1c > 7%) در افراد مبتلا به دیابت نوع 1 یا نوع 2 نگاهی انداختیم. کاهش سطح قند خون با هر نوعی از درمان شامل قرص یا انسولین صورت گرفت.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
چهارده مطالعه شامل 29,319 بیمار انتخاب شدند که در معرض ابتلا به عوارض دیابت قرار داشتند و 11 مطالعه شامل 29,141 نفر وارد آنالیزهای ما شدند. در مجموع، کنترل سخت‌گیرانه‌تر سطح قند خون در مقایسه با کنترل کمتر سختگیرانه آن هیچ مزیتی را برای بیماران به همراه نداشت. تفاوتی در خطر ابتلا به نارسایی کلیه، مرگ‌ومیر، یا عوارض بیماری قلبی وجود نداشت. تعداد بسیار کمی از بیماران (1 نفر در هر 1000 فرد درمان شده در هر سال) ممکن است با کنترل شدید سطح قند خون از حمله قلبی نجات پیدا کند. در برخی از بیماران نشت پروتئین از کلیه‌ها کمتر خواهد شد، اگرچه تاثیر بالینی این مزیت در بلند-مدت مشخص نیست. به‌طور کلی مشکلات بالقوه درمان، مانند عوارض جانبی و خطرات سطح قند خون بسیار پائین (هیپوگلیسمی)، در مطالعات مورد بررسی قرار نگرفتند.
نتیجه‌گیری‌های ما
این مرور نشان می‌دهد که کنترل سخت‌گیرانه‌تر سطح قند خون در مبتلایان به دیابت، فواید ناچیزی در دراز-مدت دارد و عوارض فوری این روش درمان به درستی شناخته نشده است.
این مرور نشان می‌دهد که خطر ابتلا به نارسایی کلیه، مرگ‌ومیر و حوادث قلبیعروقی ماژور در افرادی که تحت روش‌های کنترل سختگیرانه قند خون برای درمان دیابت قرار دارند، برابر است با افرادی که کنترل سطح قند خون‌شان با شدت کمتری صورت می‌پذیرد، هرچند با فواید بالینی اندکی در شروع و پیشرفت میکروآلبومینوری و انفارکتوس میوکارد روبه‌رو هستند. عوارض جانبی کنترل سطح قند خون شناخته شده نیستند. براساس اثرات مطلق درمان، تاثیر بالینی هدف قرار دادن HbA1c < 7% یا سطح قند خون کمتر از 6.6 میلی‌مول/لیتر مشخص نیست و عوارض بالقوه این روش درمانی تا حد زیادی اندازه‌گیری نشده است.
دیابت عامل اصلی بیماری پیشرفته کلیه (end-stage kidney disease; ESRD) در سراسر جهان محسوب می‌شود. کاهش فشار خون و کنترل سطح قند خون راهکارهایی هستند برای کاهش اختلالات مرتبط با دیابت، از جمله نارسایی کلیه. با این حال، خلاصه‌ای از شواهد کلی در رابطه با محدوده هدف مطلوب کنترل برای سطح قند خون به منظور پیشگیری از بروز نارسایی کلیه وجود ندارد.
ارزیابی مزایا و مضرات کنترل شدید سطح قند خون (HbA1c < 7% یا سطح گلوکز ناشتا < 120 میلی‌گرم/دسی‌لیتر) در مقایسه با کنترل استاندارد قند (HbA1c ≥ 7% یا سطوح ناشتا گلوکز ≥ 120 mg/dL) در پیشگیری از بروز و پیشرفت بیماری کلیه میان بزرگسالان مبتلا به دیابت.
تا تاریخ 31 مارچ 2017 از طریق تماس با متخصص اطلاعات در پایگاه ثبت تخصصی گروه کلیه و پیوند در کاکرین و با استفاده از کلمات جست‌وجوی مربوط به این مرور، به جست‌وجو پرداختیم. مطالعات موجود در پایگاه ثبت تخصصی از طریق استراتژی‌هایی که به‌طور خاص برای CENTRAL؛ MEDLINE، و EMBASE طراحی شدند؛ جست‌وجوی دستی در خلاصه مقالات کنفرانس‌ها؛ و جست‌وجو در پورتال جست‌وجوی پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) و ClinicalTrials.gov، شناسایی شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که به بررسی نقش مداخلات کاهش دهنده سطح قند خون پرداختند و در آنها افراد (14 سال به بالا) مبتلا به دیابت نوع 1 یا 2 با یا بدون بیماری کلیوی، به‌طور تصادفی به دو گروه کنترل شدید سطح قند خون و گروهی با محدودیت کمتر در کنترل سطح قند خون تقسیم شدند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم مطالعات را از نظر واجد شرایط بودن و وجود خطر سوگیری (bias) بررسی کرده و به استخراج داده‌ها و بررسی پروسه‌ها از نظر دقت آنها در مطالعات پرداختند. پیامدهای مورد نظر عبارت بودند از مورتالیتی، عوارض قلبیعروقی، دو-برابر شدن سطح کراتینین سرم (serum creatinine; SCr)، ESKD و پروتئینوری. قطعیت شواهد با استفاده از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بررسی شد. خلاصه‌ای از تخمین‌های مرتبط با تاثیرات مداخلات با استفاده از یک مدل اثرات-تصادفی به دست آمد، و نتایج به صورت خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) برای پیامدهای دو-حالتی و میانگین تفاوت (MD) و 95% CI برای پیامدهای پیوسته بیان شدند.
چهارده مطالعه شامل 29,319 نفر مبتلا به دیابت انتخاب شده و 11 مطالعه شامل 29,141 نفر در متاآنالیزهای ما گنجانده شدند. طول دوره درمان به طور متوسط 7.56 ماه گزارش شد (محدوده 6 ماه تا 10 سال). مطالعات شامل افرادی با طیف وسیعی از عملکرد کلیه بودند. ارائه گزارش‌های ناقص از جزئیات کلیدی روش‌شناسی در بسیاری از مطالعات منجر به بروز خطرات نامطمئنی از سوگیری شد. با استفاده از معیار GRADE، شواهدی را با قطعیت متوسط در رابطه با تاثیرات استراتژی‌های کاهنده سطح قند خون بر ESKD، مورتالیتی به هر علتی، انفارکتوس میوکارد، و نشت پیشرونده پروتئین از کلیه‌ها، و شواهدی را با قطعیت پائین یا بسیار پائین در مورد اثرات درمان بر مرگ ناشی از عوارض قلبیعروقی و دو-برابر شدن سطح کراتینین سرم (SCr) به دست آوردیم.
برای پیامدهای اولیه، کنترل سختگیرانه سطح قند خون در مقایسه با کنترل استاندارد ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بر دو-برابر شدن سطح کراتینین سرم (4 مطالعه؛ 26,874 شرکت‌کننده: RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.64 تا 11.1؛ I2= 73%؛ شواهد با قطعیت پائین)، پیشرفت ESKD؛ (4 مطالعه؛ 23,332 شرکت‌کننده: RR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.34 تا 12.1؛ I2= 52%؛ شواهد با قطعیت پائین)، مورتالیتی به هر علتی (9 مطالعه؛ 29,094 شرکت‌کننده: RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.86 تا 13.1؛ I2= 50%؛ شواهد با قطعیت متوسط)، مورتالیتی ناشی از بیماری‌های قلبیعروقی (6 مطالعه؛ 23,673 نفر: RR: 1.19؛ 95% CI؛ 0.73 تا 92.1؛ I2= 85%؛ شواهد با قطعیت پائین)، یا مرگ ناگهانی (4 مطالعه؛ 5913 شرکت‌کننده: RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.26 تا 57.2؛ I2= 85%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) داشته باشد. این احتمال وجود داشت که بیماران در گروه درمان سختگیرانه کنترل قند خون کمتر دچار انفارکتوس میوکارد غیر-کشنده (5 مطالعه؛ 25,596 شرکت‌کننده: RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.67 تا 99.0؛ I2= 46%؛ شواهد با قطعیت متوسط)، بروز میکروآلبومینوری (microalbuminuria) (4 مطالعه؛ 19,846 شرکت‌کننده: RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.71 تا 93.0؛ I2= 61%؛ شواهد با قطعیت متوسط) و پیشرفت میکروآلبومینوری (5 مطالعه؛ 13,266 شرکت‌کننده: RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.38 تا 93.0؛ I2= 75%؛ شواهد با قطعیت متوسط) شوند. به صورت مطلق، کنترل سختگیرانه سطح قند خون در هر 1,000 فرد بزرگسال در مقایسه با روش‌های استاندارد آن، منجر به کاهشی بین صفر تا دو نفر در بروز انفارکتوس میوکارد غیر-کشنده، پیشگیری از شروع آلبومینوری در هفت نفر و اجتناب از بدتر شدن آلبومینوری در دو نفر می‌شود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.