پیام‌های کلیدی
- شواهدی را با کیفیت نه چندان بالا یافتیم در مورد اینکه سوراخ کردن پوست برای ترمیم آنوریسم‌های آئورت شکمی با حداقل تهاجم بهتر است یا نمایان کردن شریان فمورال.
- سوراخ کردن پوست ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در مورتالیتی کوتاه‌‌مدت ایجاد کند. احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در شکست در بستن آنوریسم‌ها، عفونت زخم، عوارض عمده طی 30 روز یا در بیمارستان، عوارض میان‌مدت تا طولانی مدت (شش ماه) و عوارض خونریزی بین دو گروه وجود دارد. در مقایسه با نمایان شدن شریان فمورال، سوراخ کردن پوست ممکن است طول مدت جراحی را اندکی کاهش دهد.
- انجام مطالعات بیشتر، بزرگتر و با طراحی مناسب برای تخمین بهتر از فواید و مضرات بالقوه دو روش دسترسی مختلف در ترمیم آنوریسم‌های آئورت شکمی با حداقل تهاجم مورد نیاز است.
آنوریسم آئورت شکمی چیست؟
آنوریسم آئورت شکمی عبارت است از بزرگ‌شدگی بالون‌مانند بزرگ‌ترین رگ خونی در شکم، آئورت شکمی، که به علت ضعف دیواره رگ رخ می‌دهد. این بالون‌مانند شدن ممکن است منجر به پارگی تهدید کننده حیات بیمار شود. اگر خطر پاره شدن آنوریسم بیشتر از خطر جراحی محاسبه شود، ترمیم آن توصیه می‌شود.
آنوریسم آئورت شکمی چگونه درمان می‌شود؟
اکثر ترمیم‌ها شامل قرار دادن یک گرافت مصنوعی، یک لوله ساخته شده از پارچه، برای کمک به تقویت دیواره شریان هستند. دو روش اصلی برای ترمیم وجود دارد. یکی از آنها تکنیک باز است که در آن کل شکم باز شده و گرافت به جای قسمت آسیب‌دیده رگ بیمار قرار می‌گیرد. یکی دیگر از روش‌ها، ترمیم اندوواسکولار آنوریسم است. با استفاده از این تکنیک با حداقل تهاجم، گرافت از طریق یک شریان در کشاله ران (شریان فمور) به داخل آئورت شکم منتقل شده و از برش بزرگ شکم جلوگیری می‌شود. این مرور به بررسی روش جایگزین برای ورود گرافت به شریان فمورال، دسترسی پرکوتانئوس یا از راه پوست، پرداخت. به جای ایجاد برش در کشاله ران برای رسیدن به شریان فمورال (یک کات-دان)، یک سوزن وارد شریان فمورال شده و سپس یک سیم هدایت کننده انعطاف‌پذیر از راه سوزن وارد می‌شود. در نهایت، سوزن برداشته شده و با ایجاد برش کوچک در پوست برای عبور لوله پلاستیکی، این لوله از راه سیم هدایت کننده وارد شریان فمورال می‌شود (دسترسی از راه پوست). پس از ورود، سیم هدایت کننده را می‌توان برداشت و لوله را در جای خود قرار داد. سپس گرافت مصنوعی و دیگر مواد می‌توانند از طریق لوله پلاستیکی به شریان منتقل شوند. پس از تکمیل پروسیجر، لوله را می‌توان خارج کرد. برش سطح معمولا با یک کوک بسته می‌شود.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم که سوراخ کردن پوست بهتر از نمایان کردن شریان فمورال برای ترمیم آنوریسم‌های آئورت شکمی با حداقل تهاجم است؟
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که افراد مبتلا به آنوریسم آئورت شکمی را وارد کردند که با ترمیم‌های کم تهاجمی درمان شدند. این مطالعات شرکت‌کنندگان را به‌طور تصادفی انتخاب کردند تا ترمیم‌های کم تهاجمی را با سوراخ کردن پوست یا نمایان کردن شریان فمورال دریافت کنند. نتایج آنها را مقایسه و خلاصه کرده، و سطح اعتماد خود را به شواهد، بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
سه مطالعه را شامل 318 فرد مبتلا به آنوریسم آئورت شکمی یافتیم که با ترمیم‌های کم تهاجمی از طریق سوراخ کردن پوست یا نمایان کردن شریان فمورال درمان شدند. ما اطمینان کمی داریم که هیچ تفاوتی در مورتالیتی کوتاه‌‌مدت وجود نداشته باشد و نسبتا مطمئن هستیم که هیچ تفاوتی در شکست در بستن آنوریسم، عفونت زخم، عوارض عمده در طی 30 روز یا در بیمارستان، عوارض میان‌مدت تا طولانی‌مدت (شش ماه) و عوارض خونریزی وجود ندارد. ما اطمینان کمی داریم که سوراخ کردن پوست زمان جراحی را اندکی کاهش می‌دهد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد متوسط تا کمی به شواهد داریم زیرا نتایج به دلیل تعداد کم شرکت‌کنندگان و نرخ کم رویداد غیر دقیق بوده و مطالعات از انواع مختلف دستگاه‌ها برای وارد کردن گرافت مصنوعی استفاده کردند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مطالعه، مرور قبلی کاکرین را به‌روز می‌کند. شواهد تا اپریل 2022 به‌روز است.
سوراخ شدن پوست ممکن است تفاوتی اندک تا عدم تفاوت را در مورتالیتی کوتاه‌‌مدت ایجاد کند. احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در شکست در خارج کردن آنوریسم (شکست در بستن آنوریسم‌ها)، عفونت زخم، عوارض عمده طی 30 روز یا در بیمارستان، عوارض میان‌مدت تا طولانی‌مدت (شش ماه) و عوارض خونریزی بین این دو گروه وجود دارد. در مقایسه با نمایان شدن شریان فمورال، سوراخ کردن پوست ممکن است طول مدت جراحی را اندکی کاهش دهد. به دلیل عدم دقت ناشی از تعداد کم شرکت‌کنندگان، نرخ پائین حوادث و CI گسترده، و ناهمگونی به دلیل وجود ناهمگونی بالینی، سطح قطعیت شواهد را به حد متوسط و پائین تنزل دادیم. با توجه به وجود محدودیت در تعداد مطالعات وارد شده، انجام پژوهش بیشتر در مورد این تکنیک سودمند خواهد بود.
آنوریسم آئورت شکمی (abdominal aortic aneurysms; AAAs) یک وضعیت عروقی است که با خطر قابل‌توجهی همراه است، به ویژه اگر پاره شوند. بنابراین، شناسایی و ترمیم آنها به صورت یک پروسیجر الکتیو پیش از پاره شدن و نیاز به جراحی اورژانسی، ضروری است. ترمیم به‌طور مرسوم با یک روش جراحی باز انجام می‌شود که نیاز به ایجاد یک برش بزرگ در طول شکم دارد. در حال حاضر ترمیم اندواسکولار آنوریسم آئورت شکمی (endovascular abdominal aortic aneurysm repairs; EVARs) جایگزینی شایع است. در این پروسیجر، شریان فمورال مشترک از طریق روش کات-دان (cut-down) دردسترس قرار گرفته و یک گرافت در محل آنوریسم قرار داده می‌شود. این مرور کاکرین انجام یک رویکرد کاملا از راه پوست (totally percutaneous) را برای EVAR بررسی می‌کند. روش مذکور، رویکردی را با حداقل تهاجم برای دسترسی به شریان فمورال ارائه می‌دهد که ممکن است نرخ عوارض زخم کشاله ران (groin) را کاهش داده و طول دوره بهبودی را بهبود ببخشد. با این حال، این روش می‌تواند مثلا در افراد مبتلا به زخم کشاله ران یا کلسیفیکاسیون شریانی کمتر کاربرد داشته باشد. این یک به‌روزرسانی از مرور قبلی کاکرین است که در سال 2017 منتشر شد.
ارزیابی مزایا و مضرات دسترسی کاملا از راه پوست در مقایسه با دسترسی کات-دان (cut-down) به شریان فمورال در افرادی که تحت ترمیم انتخابی اندوواسکولار آنوریسم آئورت شکمی دو شاخه شده (EVAR) قرار می‌گیرند.
از روش‌های استاندارد و جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم و آخرین جست‌وجو در 8 اپریل 2022 انجام شد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را در افراد مبتلا به AAA وارد کردیم که در آن ترمیم اندوواسکولار با دسترسی کاملا از راه پوست در مقابل جراحی کات-دان مقایسه شد. همه انواع وسایل را در نظر گرفتیم. فقط مطالعاتی را در نظر گرفتیم که ترمیم‌های انتخابی را در نظر داشتند. مطالعاتی را که جراحی اورژانسی را برای AAA پاره شده گزارش کرده و مواردی را که ترمیم aorto-uni-iliac را در نظر گرفتند، خارج کردیم.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره گرفتیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از 1. مورتالیتی کوتاه‌‌مدت، 2. شکست در خارج کردن آنوریسم و 3. عفونت زخم. پیامدهای ثانویه شامل 4. عوارض عمده (30 روز یا در بیمارستان)؛ 5. عوارض و مورتالیتی میان‌مدت تا طولانی‌مدت (6 و 12 ماه)؛ 6. عوارض خونریزی و هماتوم؛ و 7. طول مدت جراحی، طول دوره بستری در واحد درمان ویژه (intensive treatment unit; ITU) و بستری در بیمارستان، بودند. از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد هفت پیامد اولیه و ثانویه مرتبط از نظر بالینی استفاده کردیم.
سه مطالعه با مجموع 318 شرکت‌کننده معیارهای ورود را داشتند، برای دسترسی به شریان فمورال، 189 بیمار تحت روش پرکوتانئوس قرار گرفته و 129 بیمار با دسترسی کات-دان درمان شدند. یک مطالعه دارای حجم نمونه کوچکی بود و به اندازه کافی روش تصادفی‌سازی، پنهانسازی تخصیص (allocation concealment) یا پیامدهای از پیش انتخاب شده را گزارش نکرد. دو مطالعه بزرگتر دیگر منابع اندکی را از سوگیری و متدولوژی (methodology) خوب داشتند؛ اگر چه یک مطالعه دارای خطر بالای سوگیری در گزارش‌دهی انتخابی (selective reporting) بود.
هیچ تفاوت بارزی را در مورتالیتی کوتاه‌‌مدت بین گروه‌ها نیافتیم، با فقط یک مورد مرگ‌ومیر که در گروه کاملا از راه پوست رخ داد (خطر نسبی (RR): 1.50؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.06 تا 36.18؛ 2 مطالعه؛ 181 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). فقط یک مطالعه شکست در خارج کردن آنوریسم را گزارش کرد، که یک مورد در گروه دسترسی به شریان فمورال از راه جراحی کات-دان رخ داد (RR: 0.17؛ 95% CI؛ 0.01 تا 4.02؛ 1 مطالعه؛ 151 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). برای عفونت زخم، تفاوت بارزی بین گروه‌ها وجود نداشت (RR: 0.18؛ 95% CI؛ 0.01 تا 3.59؛ 3 مطالعه، 318 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
تفاوت بارزی بین گروه‌های دسترسی کاملا از راه پوست و کات-دان به شریان فمورال در عوارض عمده (RR: 1.21؛ 95% CI؛ 0.61 تا 2.41؛ 3 مطالعه، 318 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، عوارض خونریزی (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.29 تا 3.64؛ 2 مطالعه، 181 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) یا هماتوم (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.13 تا 6.05؛ 2 مطالعه، 288 شرکت‌کننده) وجود نداشت.
یک مطالعه عوارض میان‌مدت تا طولانی‌مدت را در شش ماه گزارش کرد، بدون وجود تفاوت بارز بین گروه‌های دسترسی کاملا از راه پوست و کات-دان به شریان فمورال (RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.25 تا 2.65؛ 1 مطالعه، 135 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت متوسط).
تفاوت‌هایی را در طول مدت جراحی، با رویکرد کاملا از راه پوست یافتیم که سریع‌تر از دسترسی به شریان فمورال با روش جراحی کات-دان بود (تفاوت میانگین (MD): 21.13- دقیقه؛ 95% CI؛ 41.74- تا 0.53- دقیقه؛ 3 مطالعه، 318 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). یک مطالعه طول مدت بستری در ITU و بستری در بیمارستان را بدون وجود تفاوت بارز بین گروه‌ها گزارش کرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.