هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف از انجام این مرور کاکرین، ارزیابی تاثیرات غنی‌سازی آرد ذرت، کنجاله ذرت و محصولات آرد ذرت غنی‌شده با آهن برای کم‌خونی و وضعیت آهن در جمعیت عمومی بود. برای پاسخ به این سوال، مطالعات منتشر شده مرتبط را جست‌وجو کرده و تمام اطلاعات مرتبط را آنالیز کردیم.
پیام‌های کلیدی
مشخص نیست غنی‌سازی آرد ذرت با آهن و دیگر ویتامین‌ها و مواد معدنی خطر فقر آهن را کاهش می‌دهد یا خیر. علاوه بر این، شواهد برای نتیجه‌گیری در رابطه با اینکه آرد ذرت غنی‌شده با آهن، کنجاله ذرت یا محصولات آرد ذرت غنی‌شده، تاثیری بر کاهش خطر کم‌خونی یا بهبود غلظت هموگلوبین در جمعیت دارد یا خیر، بسیار نامطمئن است. ما نمی‌دانیم که غنی‌سازی آرد ذرت با آهن، کم‌خونی را در جمعیت عمومی کاهش می‌دهد یا خیر، زیرا شواهد بسیار غیر-قابل اعتماد بود. هیچ یک از مطالعات تاثیرات مضر را گزارش نکردند.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
تا سال 2011 تقریبا 496 میلیون زن غیر-باردار، 32 میلیون زن باردار و 273 میلیون کودک به کم‌خونی مبتلا بودند. فقر آهن به عنوان شایع‌ترین نوع فقر مواد مغذی در سراسر جهان در نظر گرفته می‌شود، اما حداقل نیمی از این بار (burden) به مداخلات تامین‌کننده آهن برای افراد پاسخ می‌دهد. غنی‌سازی به معنای افزودن ویتامین‌ها و مواد معدنی به غذاها برای افزایش ارزش غذایی آنها است. در سلامت عمومی، غنی‌سازی غذاهای اصلی یکی از راه‌های کاهش کمبود ریز-مغذی‌ها بدون تغییر رژیم‌های غذایی معمول و قابل قبول از نظر فرهنگ ملل در نظر گرفته می‌شود.
بلال (ذرت) یکی از مهم‌ترین دانه‌های غلات در دنیا است. در کشورهای جنوب صحرای آفریقا، برخی از بخش‌های آسیای جنوب شرقی و آمریکای لاتین، که فقر آهن در آنها بومی و اندمیک است، ذرت یک غذای اصلی برای بیش از 200 میلیون نفر به شمار می‌آید. غنی‌سازی آرد ذرت با آهن (و در برخی موارد، دیگر مواد مغذی) در برزیل، کاستاریکا، السالوادور، کنیا، مکزیک، نیجریه، رواندا، آفریقای جنوبی، تانزانیا، اوگاندا، ایالات متحده آمریکا و ونزوئلا اجباری است.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
پنج مطالعه مرتبط را پیدا کردیم، اما هیچ کدام به بررسی تاثیرات آرد ذرت یا محصولات آرد ذرت غنی‌شده با آهن به‌تنهایی نپرداختند. پنج مطالعه تاثیرات آرد ذرت یا محصولات آرد ذرت غنی‌شده با آهن را به اضافه دیگر ویتامین‌ها و مواد معدنی در برابر آرد ذرت یا محصولات آرد ذرت غنی‌نشده (فاقد آهن یا هیچ نوع ویتامین و مواد معدنی دیگر) مقایسه کردند. سه مورد از این پنج مطالعه به‌طور تصادفی در مجموع 2302 کودک 2 تا 12 ساله و 130 زن بومی را به گروه‌هایی تقسیم کردند که آرد بلال یا آرد ذرت غنی‌شده را در برابر غنی‌نشده دریافت کردند. یک مطالعه در کنیا و دو مطالعه دیگر در مکزیک انجام شدند. دو مطالعه باقی‌مانده داده‌ای را برای ارزیابی تاثیرات غنی‌سازی نسبت به یک گروه مقایسه ارائه نکردند. سه مورد از پنج مطالعه وارد شده توسط سازمان‌های دولتی و دو مورد توسط وجوهی که توسط بخش خصوصی به دانشگاه‌ها اعطا شد، از نظر مالی تامین شدند. به نظر نمی‌رسد که وجود بودجه صنعتی برای برخی از این کارآزمایی‌ها تاثیر مثبتی بر نتایج این مطالعات داشته باشد.
این موضوع که غنی‌سازی آرد ذرت با آهن و دیگر ویتامین‌ها و مواد معدنی خطر فقر آهن را در جمعیت عمومی کاهش می‌دهد یا خیر، نامطمئن است. علاوه بر این، شواهد برای نتیجه‌گیری در رابطه با اینکه آرد ذرت غنی‌شده با آهن، کنجاله ذرت یا محصولات آرد ذرت غنی‌شده، تاثیری بر کاهش خطر کم‌خونی یا بهبود غلظت هموگلوبین در جمعیت دارد یا خیر، بسیار نامطمئن است. ما مطمئن نیستیم که غنی‌سازی آرد ذرت با آهن، کم‌خونی را میان جمعیت عمومی کاهش می‌دهد یا خیر.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
میان مطالعاتی که تا 17 ژانویه 2018 منتشر شدند، جست‌وجو کردیم.
مشخص نیست غنی‌سازی آرد ذرت با آهن و دیگر ویتامین‌ها و مواد معدنی خطر کم‌خونی یا فقر آهن را در کودکان بالای 2 سال یا در بزرگسالان کاهش می‌دهد یا خیر. علاوه بر این، برای نتیجه‌گیری در رابطه با اینکه آرد ذرت غنی‌شده با آهن، کنجاله ذرت یا محصولات آرد ذرت غنی‌شده با آهن، تاثیری بر کاهش خطر کم‌خونی یا بهبود غلظت هموگلوبین در جمعیت عمومی دارند یا خیر، شواهد بسیار نامطمئن است.
ما مطمئن نیستیم که غنی‌سازی آرد ذرت با آهن کم‌خونی را میان جمعیت عمومی کاهش می‌دهد یا خیر، زیرا قطعیت شواهد بسیار پائین است. هیچ یک از مطالعات عوارض جانبی را گزارش نکردند.
سازمان‌های دولتی سه مورد از پنج مورد مطالعه وارد شده را از لحاظ مالی تامین کردند، در حالی که بخش خصوصی برای انجام دو مورد دیگر به دانشگاه‌ها کمک مالی اعطا کرد. به نظر نمی‌رسد که وجود بودجه صنعتی برای برخی از این کارآزمایی‌ها تاثیر مثبتی بر نتایج این مطالعات داشته باشد.
تعداد کم مطالعات، شامل فقط دو گروه سنی (کودکان و زنان در سنین باروری)، هم‌چنین تعداد محدود مقایسه‌ها (فقط یک مورد از چهار مورد برنامه‌ریزی شده) محدودیت‌های اصلی این مرور بودند.
تقریبا 800 میلیون زن و کودک مبتلا به کم‌خونی هستند، وضعیتی که تصور می‌شود منجر به تقریبا 9% از بار (burden) جهانی سال‌های از دست رفته زندگی به علت ناتوانی (years lived with disability) شود. حدود نیمی از این بار می‌تواند ناشی از مداخلاتی باشد که تامین‌کننده آهن است. بلال (ذرت) یکی از مهم‌ترین دانه‌های غلات در جهان بوده و در بیشتر نقاط جهان کشت می‌شود. برنامه‌های متعددی در سراسر جهان آرد ذرت و دیگر مواد غذایی مشتق از ذرت را با آهن و دیگر ویتامین‌ها و مواد معدنی برای مبارزه با کم‌خونی و فقر آهن غنی کرده‌اند.
ارزیابی تاثیرات غنی‌سازی آرد ذرت، و کنجاله ذرت با آهن و محصولات آرد ذرت غنی‌شده برای کم‌خونی و وضعیت آهن در جمعیت عمومی.
منابع بین‌المللی و منطقه‌ای زیر را در دسامبر 2017 و ژانویه 2018 جست‌وجو کردیم: پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ MEDLINE (R) In Process؛ Embase؛ Web of Science (Social Science Citation Index و Science Citation Index)؛ CINAHL Ebsco؛ POPLINE؛ AGRICOLA (agricola.nal.usda.gov)؛ BIOSIS (ISI)؛ Bibliomap و TRoPHI؛ IBECS؛ Scielo؛ Global Index Medicus - AFRO (شامل ایندکس مدیکوس آفریقایی (African Index Medicus))؛ EMRO (شامل ایندکس مدیکوس برای Eastern Mediterranean Region)؛ LILACS؛ PAHO (Pan American Health Library)؛ WHOLIS (کتابخانه WHO)؛ WPRO (شامل ایندکس مدیکوس Western Pacific Region)؛ IMSEAR؛ ایندکس مدیکوس برای South-East Asian Region؛ IndMED، مجلات پزشکی هند؛ و بانک اطلاعاتی داده‌های پژوهش سلامت. Clinicaltrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) را برای هرگونه مطالعه در حال انجام یا برنامه‌ریزی شده در 17 ژانویه 2018 جست‌وجو کرده و با نویسندگان چنین مطالعاتی تماس گرفتیم تا اطلاعات یا داده‌های واجد شرایط بیشتری را در صورت وجود به دست آوریم.
برای کمک به شناسایی مطالعات در حال انجام یا منتشر نشده، در 9 آگوست 2016 با سازمان‌ها و آژانس‌های بین‌المللی مرتبط که در زمینه غنی‌سازی مواد غذایی کار می‌کنند، نیز تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده خوشه‌ای یا مجزا و مطالعات مشاهده‌ای را وارد کردیم. مداخلات شامل غنی‌سازی (مرکزی/صنعتی) آرد ذرت یا کنجاله ذرت با آهن به‌تنهایی یا با دیگر ویتامین‌ها و مواد معدنی بوده و برای افراد بالای 2 سال (از جمله زنان باردار و شیرده) در هر کشوری ارائه می‌شد.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن مطالعات را برای گنجاندن در مرور، بررسی کرده و داده‌ها را از مطالعات وارد شده استخراج و خطر سوگیری (bias) مطالعات وارد شده را ارزیابی کردند. طراحی‌های کارآزمایی با گروه مقایسه برای ارزیابی تاثیرات مداخلات وارد شدند. طراحی‌های کارآزمایی بدون گروه کنترل یا مقایسه (مطالعات کنترل نشده قبل-و-بعد) به دلیل کامل بودن گنجانده شدند، اما در ارزیابی اثربخشی کلی مداخلات در نظر گرفته نشده یا برای نتیجه‌گیری در مورد تاثیرات مداخلات در مرور مورد استفاده قرار نگرفتند.
نتیجه جست‌وجوی ما، شناسایی 4529 رکورد بود. پس از غربالگری اولیه عناوین و چکیده‌ها، متن کامل 75 مطالعه (80 رکورد) را مرور کردیم. تعداد 5 مطالعه را وارد مرور کرده و 70 مطالعه را از آن خارج کردیم. همه مطالعات وارد شده، تاثیرات مصرف محصولات ذرت غنی‌شده با آهن را به علاوه دیگر ویتامین‌ها و مواد معدنی در برابر آرد ذرت غنی‌نشده ارزیابی کردند. هیچ مطالعه‌ای این مداخله را با عدم-مداخله مقایسه نکرده یا به تاثیر نسبی آرد و محصولات غنی‌شده با آهن به‌تنهایی (بدون دیگر ویتامین‌ها و مواد معدنی) نگاه نکرد. سه کارآزمایی تصادفی‌سازی شده با 2610 شرکت‌کننده و دو مطالعه کنترل نشده قبل-و-بعد با 849 شرکت‌کننده وجود داشتند.
فقط سه مطالعه داده‌هایی را برای متاآنالیز ارائه داده و شامل کودکان 2 تا 11.9 سال و زنان بودند. مشخص نیست غنی‌سازی آرد ذرت یا کنجاله ذرت با آهن و دیگر ویتامین‌ها و مواد معدنی در مقایسه با آرد ذرت غنی‌شده، تاثیری بر کم‌خونی (خطر نسبی (RR): 0.90؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.58 تا 1.40؛ 2 مطالعه؛ 1027 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، یا بر خطر فقر آهن (RR: 0.75؛ 95% CI؛ 0.49 تا 1.15؛ 2 مطالعه؛ 1102 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، غلظت هموگلوبین (تفاوت میانگین (MD): 1.25 گرم/لیتر؛ 95% CI؛ 2.36- تا 4.86 گرم/لیتر؛ 3 مطالعه؛ 1144 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا غلظت فریتین (MD: 0.48 میکروگرم/لیتر؛ 95% CI؛ 0.37- تا 1.33 میکروگرم/لیتر؛ 1 مطالعه ؛ 584 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) دارد یا خیر.
هیچ یک از مطالعات عوارض جانبی را گزارش نکردند. قطعیت شواهد را بر اساس روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بسیار پائین ارزیابی کردیم، بنابراین مطمئن نیستیم که نتایج منعکس‌کننده تاثیر واقعی مداخله هستند یا خیر. به دلیل خطر بالای سوگیری انتخاب و خطر نامشخص سوگیری عملکرد در یکی از دو مطالعه وارد شده، ناهمگونی بالا و CIهای گسترده که از خط عدم-تاثیر برای شیوع کم‌خونی و غلظت هموگلوبین عبور می‌کنند، سطح کیفیت شواهد را کاهش دادیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.