پیشینه
تقریبا یک نفر از هر 300 مرد به وضعیتی به نام تنگی مجرای ادرار مبتلا می‌شود که در آن بخشی از مجرا دچار زخم شده و در نتیجه باریک می‌شود. بیشتر تنگی‌های مجرای ادراری در اثر آسیب یا عفونت ایجاد می‌شوند. نشانه اصلی این وضعیت، مشکل در دفع ادرار است. حداقل در نیمی از بیماران، تنگی مجرای ادرار طی دو سال پس از انجام یک جراحی به نام اورتروتومی اپتیکال (optical urethrotomy) که برای گشاد کردن تنگی مجرای ادرار انجام می‌شود، مجددا عود می‌کند. به همین دلیل علاقه زیادی به یافتن راه‌هایی برای کاهش احتمال عود تنگی مجرای ادرار وجود دارد.
دیلاتاسیون متناوب توسط خود فرد (self-dilatation) درمانی است که برای جلوگیری از بازگشت تنگی مجرای ادرار طراحی شده است. در این روش، بیمار یک لوله کاتتر نازک و معمولا یک بار مصرف را در فواصل زمانی معینی به مجرای ادرار می‌فرستد تا از باریک شدن مجدد ناحیه زخم جلوگیری کند. تصور می‌شود که این روش از چسبیدن مجدد لبه‌های بریده شده مجرا پیشگیری می‌کند، اما با خطراتی از جمله عفونت و آسیب به مجرای ادراری همراه است.
ما نمی‌دانیم که دیلاتاسیون متناوب توسط خود فرد، درمان خوبی برای تنگی مجرای ادرار به حساب می‌آید یا خیر.
ویژگی‌‌های مطالعه
برای این مرور 11 کارآزمایی را یافتیم که در مجموع 776 بیمار از هشت کشور در آنها شرکت داشتند.
نتایج کلیدی
ترکیب نتایج به دست آمده از شش کارآزمایی در مجموع شامل 404 شرکت‌کننده نشان داد که مردان مبتلا به تنگی مجرای ادرار که دیلاتاسیون متناوب را خودشان انجام می‌دهند، ممکن است شانس کمتری برای بازگشت تنگی مجرای ادرارشان نسبت به مردان مبتلا به تنگی مجرای ادراری که دیلاتاسیون متناوب را انجام نمی‌دهند، داشته باشند. با این حال، نمی‌توانیم در مورد این یافته مطمئن باشیم، زیرا سطح کیفیت شواهد بسیار پائین بود.
هیچ کارآزماییای برای بررسی هزینه-اثربخش بودن دیلاتاسیون متناوب توسط خود فرد به عنوان یک مداخله مراقبت سلامت انجام نشد، و هیچ کارآزماییای از پرسشنامه‌های معتبر سلامت برای ارزیابی کاهش نشانه‌های ادراری مردان یا بهبود کلی سلامت آنها پس از دیلاتاسیون متناوب توسط خود فرد استفاده نکرد.
در مجموع، کارآزمایی‌ها، عوارض جانبی را به گونه‌ای گزارش نکردند که برای تخمین خطرات انجام دیلاتاسیون متناوب توسط خود فرد مفید باشند.
هنوز نمی‌دانیم که انواع خاصی از کاتترها برای انجام دیلاتاسیون متناوب توسط خود فرد بهتر از کاتترهای دیگر هستند یا خیر. همچنین مشخص نیست که مردان چند وقت یک بار یا برای چه مدت باید دیلاتاسیون متناوب را انجام دهند تا شانس بهتری برای رهایی از تنگی مجرای ادرار داشته باشند.
کیفیت شواهد
کارآزمایی‌های موجود در این مرور عموما کوچک بوده و از لحاظ طراحی، ضعیف بوده یا به خوبی توضیح داده نشده بودند. همه کارآزمایی‌ها به شیوه‌ای انجام شدند که احتمال زیادی داشت به پاسخی منجر شود که حقیقت را نشان ندهد.
انجام دیلاتاسیون متناوب توسط خود فرد ممکن است خطر عود تنگی مجرای ادرار را پس از درمان آندوسکوپی کاهش دهد. به دلیل کیفیت بسیار پائین شواهد، اطمینان بسیار کمی به تخمین این تاثیر داریم. شواهد برای مقایسه‌ها و پیامدهای دیگر محدود است. برای تعیین اینکه مزیت واضح مداخله برای ارزشمند ساختن مداخله کافی است یا خیر، و اینکه برای چه کسانی موثر است، انجام پژوهش‌های بیشتر لازم است.
گاهی اوقات دیلاتاسیون متناوب مجرای ادرار توسط خود فرد (self-dilatation) برای کاهش خطر تنگی عودکننده مجرای ادرار توصیه می‌شود. در مورد اینکه این یک مداخله بالینی موثر یا هزینه-اثربخش در مدیریت این بیماری است یا خیر، اتفاق‌نظر وجود ندارد.
هدف از این مرور، بررسی اثربخشی بالینی و هزینه-اثربخشی دیلاتاسیون متناوب توسط خود فرد پس از جراحی تنگی مجرای ادرار در مردان در مقایسه با عدم انجام مداخله است. برنامه‌های مختلف و دستگاه‌های لازم را برای دیلاتاسیون متناوب توسط خود فرد نیز مقایسه کردیم.
پایگاه ثبت تخصصی گروه بی‌اختیاری در کاکرین (در 7 می 2014 جست‌وجو شد)، CENTRAL (سال 2014، شماره 4)؛ MEDLINE (1 ژانویه 1946 تا هفته 3 اپریل 2014)؛ PREMEDLINE (تا 29 اپریل 2014)؛ EMBASE (1 ژانویه 1947 تا هفته 17ام سال 2014)؛ CINAHL (31 دسامبر 1981 تا 30 اپریل 2014)؛ OpenGrey (در 6 می 2014 جست‌وجو شد)، ClinicalTrials.gov (6 می 2014)؛ پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (6 می 2014)، کارآزمایی‌های کنترل‌شده فعلی (Current Controlled Trials) (6 می 2014) و فهرست منابع مقالات مرتبط را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی شده‌ای وارد شدند که در آنها یک بازو شامل برنامه دیلاتاسیون متناوب توسط خود فرد برای مدیریت تنگی مجرای ادرار بود. مطالعات در صورتی از مرور حذف شدند که کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی یا شبه-تصادفی‌سازی شده نبودند، یا اگر مربوط به کاتتریزاسیون متناوب تمیز توسط خود فرد برای تخلیه مثانه بودند.
دو نویسنده رکوردها را از نظر ارتباط و کیفیت روش‌شناسی (methodology) غربالگری کردند. استخراج داده‌ها بر اساس معیارهای از پیش تعیین شده و با استفاده از فرم‌های استخراج اطلاعات، انجام شد. آنالیزها با استفاده از نرم‌افزار Review Manager کاکرین (RevMan 5) انجام شدند. پیامدهای اولیه شامل نشانه‌های گزارش‌شده توسط بیمار و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و خطر عود بودند؛ پیامدهای ثانویه نیز عبارت بودند از عوارض جانبی، قابلیت پذیرش مداخله برای بیماران و هزینه-اثربخشی مداخله. کیفیت شواهد با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی شد.
یازده کارآزمایی برای ورود در مرور انتخاب شدند که در مجموع شامل 776 مرد بودند. ابعاد کارآزمایی‌ها عموما کوچک بودند؛ همگی از کیفیت پائینی برخوردار بوده و با خطر بالای سوگیری (bias) در نظر گرفته شدند.
انجام دیلاتاسیون متناوب توسط خود فرد در برابر عدم انجام آن
داده‌های به دست آمده از شش کارآزمایی، ناهمگون، غیردقیق و دارای خطر بالای سوگیری بودند، اما نشان دادند که احتمال عود تنگی مجرای ادرار در مردانی که دیلاتاسیون متناوب توسط خودشان انجام شد، کمتر از مردانی بود که دیلاتاسیون متناوب را انجام ندادند (RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.48 تا 1.00؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). عوارض جانبی عموما ضعیف گزارش شدند: دو کارآزمایی عوارض جانبی را گزارش نکرده و دو کارآزمایی عوارض جانبی را فقط برای گروه مداخله گزارش کردند. متاآنالیز دو کارآزمایی باقیمانده، شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت میان انجام و عدم انجام دیلاتاسیون متناوب توسط خود فرد پیدا نکرد (RR: 0.60؛ 95% CI؛ 0.11 تا 3.26). هیچ کارآزماییای به‌طور رسمی قابلیت پذیرش مداخله را ارزیابی نکرد، و در هیچ کارآزماییای نشانه‌های دستگاه ادراری تحتانی گزارش‌شده توسط بیمار، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت بر اساس گزارش بیمار یا هزینه-اثربخشی مداخله گزارش نشدند.
یک برنامه دیلاتاسیون متناوب توسط خود فرد در برابر برنامه دیگر
دو کارآزمایی را شناسایی کردیم که مدت زمان‌های مختلف دیلاتاسیون متناوب را توسط خود فرد مقایسه کردند، اما داده‌های آنها با هم ترکیب نشدند. یک مطالعه به دلیل طراحی متقاطع (cross-over)، انحراف از پروتکل، خطا در اجرا، آنالیز تعقیبی (post-hoc) و گزارش ناقص پیامد نتوانست به نتیجه‌گیری‌های محکمی دست یابد. مطالعه دیگر نیز هیچ شواهدی را مبنی بر تفاوت میان دیلاتاسیون متناوب توسط خود فرد به مدت شش ماه در برابر 12 ماه پس از اورتروتومی اپتیکال (optical urethrotomy) پیدا نکرد (RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.12 تا 3.64)، اگرچه باز هم به دلیل حجم نمونه کوچک و خطر سوگیری در مطالعه گنجانده‌شده، شواهد محدود شد. عوارض جانبی به شکل نقل قول (narrative) گزارش شده و طبقه‌بندی بر اساس گروه صورت نگرفت. هیچ کارآزماییای به‌طور رسمی قابلیت پذیرش مداخله را ارزیابی نکرد، و در هیچ کارآزماییای نشانه‌های دستگاه ادراری تحتانی گزارش‌شده توسط بیمار، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت بر اساس گزارش بیمار یا هزینه-اثربخشی مداخله گزارش نشدند.
یک دستگاه برای انجام دیلاتاسیون متناوب توسط خود فرد در برابر دستگاه دیگر
سه کارآزمایی استفاده از یک دستگاه را برای انجام دیلاتاسیون متناوب توسط خود فرد با دستگاه دیگر مقایسه کردند. نتایج حاصل از یک کارآزمایی با خطر بالای سوگیری برای تعیین تاثیرات یک کاتتر هیدروفیلیک با اصطکاک پائین و یک کاتتر پلی‌وینیل کلراید استاندارد بر خطر عود تنگی مجرای ادرار بسیار نامطمئن بود (RR: 0.32؛ 95% CI؛ 0.07 تا 1.40). به‌طور مشابه، یک مطالعه شواهدی را مبنی بر تفاوت میان ژل تریامسینولون (triamcinolone) یک درصد برای روان کردن کاتتر برای دیلاتاسیون متناوب توسط خود فرد در برابر ژل مبتنی بر آب از نظر خطر عود تنگی مجرای ادرار پیدا نکرد (RR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.35 تا 1.32). در دو کارآزمایی عوارض جانبی گزارش شدند، اما یکی از آنها جزئیات کافی را برای انجام آنالیز ارائه نداد. مطالعه کوچک دیگر، موارد کمتری را از بروز پروستاتیت (prostatitis)، خونریزی مجرای ادرار یا باکتریوری (bacteriuria) با کاتتر هیدروفیلیک با اصطکاک پائین در مقایسه با کاتتر پلی‌وینیل کلراید استاندارد گزارش کرد (RR: 0.13؛ 95% CI؛ 0.02 تا 0.98). «رضایت از مداخله» با استفاده از یک مقیاس غیرمعتبر در یک مطالعه ارزیابی شد، اما هیچ کارآزماییای به صورت رسمی کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را بر اساس گزارش بیمار یا قابلیت پذیرش مداخله را ارزیابی نکرد. در هیچ کارآزماییای نشانه‌های دستگاه ادراری تحتانی گزارش‌شده توسط بیمار یا هزینه-اثربخشی مداخله گزارش نشدند.
ارزیابی کیفیت GRADE
کیفیت شواهد مبنی بر اینکه دیلاتاسیون متناوب توسط خود فرد خطر عود تنگی مجرای ادرار را پس از مداخله جراحی کاهش می‌دهد، به سطح «بسیار پائین» تنزل داده شد، بر اساس اینکه مطالعات تشکیل‌دهنده این متاآنالیز دارای خطر بالای سوگیری تلقی شدند، و داده‌ها نیز دقیق نبوده و متناقض بودند.
شواهد ناکافی
هیچ کارآزماییای داده‌های مربوط به هزینه-اثربخشی مداخله را ارائه نداد یا از یک معیار پیامد گزارش‌شده معتبر توسط بیمار استفاده نکرد، و عوارض جانبی نیز به‌طور دقیق گزارش نشدند. قابلیت پذیرش مداخله برای بیماران از نظر کمّی یا کیفی ارزیابی نشده است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.