سوال مطالعه مروری
اثربخشی و بی‌خطری درمان‌های مختلف را در مدیریت بیماری التهابی لگن (pelvic inflammatory disease; PID) ارزیابی کردیم که توسط دستورالعمل‌های بالینی فعلی (گایدلاین‌های 2015 مراکز کنترل بیماری و پیشگیری از بیماری‌های ایالات متحده) توصیه شده‌اند.
پیشینه
PID به عفونت موجود در قسمت فوقانی سیستم تولید مثل زن (رحم، لوله‌هایی که رحم و تخمدان‌ها را به هم وصل می‌کنند (جایی که تخمک در امتداد آن حرکت می‌کند)، تخمدان‌ها (که تخمک‌ها را درست می‌کنند)، و داخل لگن) اطلاق می‌شود. این یک وضعیت شایع است که زنان را در سنین باروری تحت تاثیر قرار می‌دهد. نشانه‌های PID از عدم وجود نشانه تا نشانه‌های شدید متغیر است. اگر درمان موثر به موقع آغاز نشود، عواقب آن می‌تواند نازایی، بارداری خارج رحمی، و درد مزمن لگن (درد در قسمت تحتانی شکم) باشد. طیف گسترده‌ای از گزینه‌های درمانی برای آن وجود دارد. انتخاب براساس شدت نشانه‌ها، تجربه پزشک، دستورالعمل‌های ملی/بین‌المللی، و نرخ عوارض جانبی صورت می‌گیرد. ما می‌خواستیم بدانیم که یک درمان آنتی‌بیوتیکی ترجیحی (در درمان عفونت‌های باکتریایی) با نرخ بالای درمان قطعی و عوارض جانبی اندک، در مدیریت PID وجود دارد یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
مقالات موجود را تا 10 ژانویه 2020 جست‌وجو کرده و 39 مطالعه را با 6894 زن با میانگین 14 روز دوره درمان و پیگیری (نظارت پس از درمان) وارد کردیم. این کارآزمایی‌ها شامل زنان در سنین باروری و مبتلا به PID خفیف تا شدید بودند. کارآزمایی‌ها اغلب از یک آنتی‌بیوتیک یا ترکیبی از آنها با راه‌های مختلف تجویز استفاده کردند: داخل وریدی (داخل رگ خونی)، عضلانی (داخل عضله)، و خوراکی (به صورت قرص). در موارد بیماری خفیف-متوسط، درمان‌های عضلانی و خوراکی تجویز شدند، و در موارد متوسط-شدید، درمان‌ها معمولا در بیمارستان آغاز و در منزل تکمیل شدند.
نتایج کلیدی
ما مطمئن نیستیم که یک روش درمانی برای درمان PID بی‌خطر‌تر یا موثرتر از سایر روش‌ها بوده باشد. نتایج یک مطالعه واحد، با خطر پائین سوگیری (bias)، نشان داد که استفاده از یک ماکرولید احتمالا نرخ درمان را در PID خفیف-متوسط بهبود می‌بخشد.
جدا از یک نتیجه با کیفیت بالا در یک مقایسه، کیفیت مابقی شواهد از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود، مشکلات اصلی عبارت بودند از وجود خطر سوگیری جدی (گزارش‌دهی ضعیف از روش‌های مطالعه؛ پزشکان و زنان ممکن بود بدانند با کدام دارو درمان شده‌اند)، و نتایج در سراسر مطالعات متفاوت بودند.
ما مطمئن نیستیم که یک روش درمانی برای درمان PID خفیف-متوسط یا شدید، بی‌خطر‌تر یا موثرتر از سایر روش‌ها بوده باشد.
بر اساس نتایج یک مطالعه واحد که خطر پائین سوگیری داشت، یک ماکرولید (آزیترومایسین) در مقایسه با تتراسیکلین (داکسی‌سیکلین) احتمالا نرخ درمان PID خفیف-متوسط را بهبود می‌بخشد.
بیماری التهابی لگن (pelvic inflammatory disease; PID) وضعیتی است که 4% تا 12% زنان را در سنین باروری تحت تاثیر قرار می‌دهد. مداخله اصلی در PID حاد، تجویز آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف است که به صورت داخل وریدی، داخل عضلانی یا خوراکی تجویز می‌شوند. ما رژیم درمانی مطلوب را برای PID ارزیابی کردیم.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری رژیم‌های درمانی آنتی‌بیوتیکی در مدیریت PID.
در ژانویه سال 2020، پایگاه ثبت تخصصی گروه مرور عفونت‌های منتقله از راه جنسی کاکرین را جست‌وجو کردیم، که شامل کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) از سال 1944 تا 2020، از طریق جست‌وجوی دستی و الکترونیکی؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ چهار بانک اطلاعاتی دیگر؛ و خلاصه مقالات در نشریات انتخاب شده می‌شد.
ما RCTهایی را وارد کردیم که به مقایسه آنتی‌بیوتیک‌ها با دارونما (placebo) یا آنتی‌بیوتیک‌های دیگر برای درمان PID در زنان در سنین باروری، چه به صورت درمان سرپایی و چه به صورت درمان در بیمارستان، پرداختند. مرور خود را به مقایسه داروهایی محدود کردیم که در حال حاضر استفاده شده و توسط دستورالعمل‌های سال 2015 مراکز کنترل بیماری و پیشگیری ایالات متحده برای درمان PID توصیه می‌شوند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده، خطر سوگیری (bias) را بررسی و سطح کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردند.
ما 39 RCT (6894 زن) را وارد این مرور کردیم، در این به‌روزرسانی دو RCT جدید افزوده شدند. سطح کیفیت شواهد از بسیار پائین تا بالا متغیر بود، محدودیت‌های اصلی عبارت بودند از وجود خطر سوگیری جدی (به دلیل عدم انجام کورسازی و گزارش‌دهی ضعیف از روش‌های مطالعه)، ناهمگونی جدی، و عدم-دقت جدی.
هیچ یک از مطالعات، استفاده از کینولون‌ها و سفالوسپورین‌ها، یا پیامدهای شواهد لاپاروسکوپیکی را از بهبود PID بر اساس نظر پزشک یا پیامدهای باروری گزارش نکردند. نتایج مربوط به طول مدت بستری در بیمارستان برای انجام تجزیهوتحلیل کافی نبودند.
رژیم‌های درمانی حاوی آزیترومایسین در مقابل رژیم‌های درمانی حاوی داکسی‌سیکلین
ما مطمئن نیستیم که بین آزیترومایسین و داکسی‌سیکلین تفاوت بالینی مرتبطی در نرخ درمان قطعی PID خفیف-متوسط وجود داشته باشد (RR: 1.18؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.55؛ 2 RCT؛ 243 زن؛ I2 = 72%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). آنالیزها ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بین آزیترومایسین و داکسی‌سیکلین در نرخ درمان PID شدید (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.05؛ 1 RCT؛ 309 زن؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا عوارض جانبی منجر به قطع درمان (RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.38 تا 1.34؛ 3 RCT؛ 552 زن؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین) نشان دهند. در یک تجزیهوتحلیل حساسیت محدود به یک مطالعه تکی که در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشت، آزیترومایسین در مقایسه با داکسی‌سیکلین احتمالا نرخ درمان قطعی را در PID خفیف-متوسط بهبود می‌بخشد (RR: 1.35؛ 95% CI؛ 1.10 تا 1.67؛ 133 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط).
رژیم‌های درمانی حاوی کینولون در مقابل رژیم‌های درمانی حاوی سفالوسپورین
تجزیهوتحلیل نشان می‌دهد که ممکن است تفاوتی اندک یا تفاوتی غیر-مرتبط از نظر بالینی بین کینولون‌ها و سفالوسپورین‌ها در نرخ درمان قطعی PID خفیف-متوسط (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.98 تا 1.14؛ 4 RCT؛ 772 زن؛ I2 = 15%، شواهد با کیفیت پائین)، یا PID شدید (RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.91 تا 1.23؛ 2 RCT؛ 313 زن؛ I2 = 7%؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود داشته باشد. ما مطمئن نیستیم که بین کینولون‌ها و سفالوسپورین‌ها در عوارض جانبی منجر به قطع درمان تفاوتی دیده شود (RR: 2.24؛ 95% CI؛ 0.52 تا 9.72؛ 6 RCT؛ 1085 زن؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
رژیم‌های درمانی حاوی نیتروایمیدازول در مقابل رژیم‌های فاقد نیتروایمیدازول
احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین رژیم‌های درمانی با و بدون نیتروایمیدازول‌ها (nitroimidazoles) (مترونیدازول (metronidazole)) در نرخ درمان قطعی PID خفیف-متوسط (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.09؛ 6 RCT؛ 2660 زن؛ I2 = 50%، شواهد با کیفیت متوسط)، یا PID شدید (RR: 0.96؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.01؛ 11 RCT؛ 1383 زن؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط) وجود دارد. شواهد نشان می‌دهد که تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عوارض جانبی منجر به قطع درمان دیده شد (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.61؛ 17 مطالعه، 4021 زن؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین). در تجزیهوتحلیل حساسیت محدود به مطالعاتی که در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ درمان قطعی PID خفیف-متوسط وجود داشت (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 1.00 تا 1.12؛ 3 RCT؛ 1434 زن؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت بالا).
رژیم‌های درمانی حاوی کلیندامایسین به‌علاوه آمینوگلیکوزید در مقابل کینولون
ما مطمئن نیستیم که کینولون در مقایسه با کلیندامایسین به‌علاوه آمینوگلیکوزید، تاثیری اندک یا عدم تاثیر در نرخ درمان PID خفیف-متوسط داشته باشد (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.13؛ 1 RCT؛ 25 زن؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). تجزیهوتحلیل ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را بین کینولون در مقابل کلیندامایسین به‌علاوه آمینوگلیکوزید در درمان PID شدید نشان دهد (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.87 تا 1.19؛ 2 مطالعه، 151 زن؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین). ما مطمئن نیستیم که کینولون‌ها باعث کاهش عوارض جانبی منجر به قطع درمان شوند (RR: 0.21؛ 95% CI؛ 0.02 تا 1.72؛ 3 RCT؛ 163 زن؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
رژیم‌های درمانی حاوی کلیندامایسین به‌علاوه آمینوگلیکوزید در مقابل رژیم‌های درمانی حاوی سفالوسپورین
ما مطمئن نیستیم که کلیندامایسین به‌علاوه آمینوگلیکوزید در مقایسه با سفالوسپورین، نرخ درمان قطعی PID خفیف-متوسط را بهبود بخشند (RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.09؛ 2 RCT؛ 150 زن؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین). احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ درمان قطعی PID شدید با کلیندامایسین به‌علاوه آمینوگلیکوزید در مقایسه با سفالوسپورین دیده می‌شود (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.06؛ 10 RCT؛ 959 زن؛ I2 = 21%؛ شواهد با کیفیت متوسط). ما مطمئن نیستیم که کلیندامایسین به‌علاوه آمینوگلیکوزید در مقایسه با سفالوسپورین، باعث کاهش عوارض جانبی منجر به قطع درمان می‌شوند یا خیر (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.18 تا 3.42؛ 10 RCT؛ 1172 زن؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.