سوال مطالعه مروری
مقایسه اثربخشی و ایمنی گنادوتروپین‌ها، هورمون‌هایی که سیستم تولید مثل را تنظیم می‌کنند، به عنوان درمان خط دوم برای تحریک تخمک‌گذاری در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (polycystic ovary syndrome; PCOS) که با کلومیفن سیترات (clomiphene citrate; CC) تخمک‌گذاری ندارند یا باردار نمی‌شوند.
پیشینه
ناباروری به دلیل اختلالات تخمک‌گذاری شایع‌ترین دلیل برای زنانی است که به دنبال مشاوره یا درمان هستند. این زنان با تحریک تخمک‌گذاری با دارو، تحت عنوان «القای تخمک‌گذاری (ovulation induction)» درمان می‌شوند. این روش معمولا با استفاده از قرص‌های حاوی کلومیفن سیترات، به عنوان درمان خط اول انجام می‌شود. اگر زنان به این دارو واکنش نشان ندهند، رایج‌ترین درمان خط دوم در این زنان، القای تخمک‌گذاری با گنادوتروپین‌ها است، که جزو داروهای تزریقی قرار دارند. انواع مختلفی از گنادوتروپین‌ها در دسترس قرار دارند: محصولات مشتق شده از ادرار، موجود در فرم خالص شده (FSH-P) یا بسیار خالص شده (FSH-HP)، و گنادوتروپین منوپوزال انسانی که در فرم بسیار خالص شده (HP-HMG) هم موجود است. در نهایت، FSH نوترکیب (recombinant FSH; rFSH) به صورت مصنوعی تولید شد تا با درجه خلوص بالاتر نیز در دسترس باشد.
زنانی که به آن واکنش نشان می‌دهند، اما طی شش چرخه تخمک‌گذاری کلومیفن سیترات باردار نمی‌شوند، ممکن است درمان آنها با کلومیفن سیترات ادامه پیدا کند یا درمان به گنادوتروپین‌ها تبدیل شود.
ویژگی‌های مطالعه
این مرور شامل 15 مطالعه، با حضور 2387 زن است. ده کارآزمایی گنادوتروپین‌های مشتق از ادرار را با rFSH مقایسه کردند. از این تعداد، سه کارآزمایی rFSH را با گنادوتروپین منوپوزال انسانی و هفت کارآزمایی rFSH را با FSH-HP مقایسه کردند. چهار کارآزمایی به مقایسه FSH-P با گنادوتروپین منوپوزال انسانی پرداختند. یک کارآزمایی گنادوتروپین‌ها را با ادامه مصرف کلومیفن سیترات مقایسه کرد. ما هیچ کارآزمایی را نیافتیم که rFSH را با FSH-P یا FSH-HP را با FSH-P مقایسه کرده باشد. شواهد تا ژانویه 2018 به‌روز است.
نتایج کلیدی
ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در تولد زنده، بارداری چند-قلویی، بارداری بالینی، یا سقط جنین میان گنادوتروپین‌های مشتق از ادرار و FSH نوترکیب وجود داشته باشد. ما مطمئن نیستیم که گنادوتروپین منوپوزال انسانی یا هورمون محرک فولیکول ادراری پیامدهای بارداری را در زنان مبتلا به PCOS بهبود می‌بخشند. ما مطمئن نیستیم که مداخلات بروز سندرم تحریک بیش از حد تخمدان را کاهش می‌دهند یا خیر.
گنادوتروپین‌ها در مقایسه با ادامه درمان با کلومیفن سیترات، بدون افزایش میزان بارداری‌های چند-قلویی، منجر به تولدهای زنده بیشتری شدند. گنادوتروپین‌ها منجر به بارداری‌های بالینی بیشتری شد، اما با سقط جنین بیش‌تر از کلومیفن سیترات، در حالی که هیچ موردی از سندرم تحریک بیش از حد تخمدان وجود نداشت.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای پیامدها از مقایسه rFSH در برابر گنادوتروپین‌های ادراری و مقایسه گنادوتروپین منوپوزال انسانی در برابر FSH-P، پائین تا بسیار پائین بود. کیفیت شواهد برای پیامدها از گنادوتروپین‌ها در برابر ادامه مصرف کلومیفن سیترات، در سطح متوسط قرار داشت.
ده مورد از پانزده مطالعه وارد شده در این مرور، گزارش دادند که دارای یک حامی تجاری بودند.
ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در میزان تولد زنده، بروز بارداری چند-گانه، میزان بارداری بالینی، یا میزان سقط بین گنادوتروپین‌های مشتق از ادرار و هورمون محرک فولیکول نوترکیب در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک وجود داشته باشد. برای گنادوتروپین منوپوزال انسانی یا گنادوتروپین منوپوزال انسانی با درجه خلوص بالا در برابر هورمون محرک فولیکول ادراری، مطمئن نیستیم که هر کدام از آنها تولد زنده، بروز بارداری چند-قلویی، میزان بارداری بالینی یا میزان سقط را بهبود یا کاهش می‌دهند. ما مطمئن نیستیم که هر کدام از مداخلات بروز سندرم تحریک بیش از حد تخمدان را کاهش می‌دهند. ما پیشنهاد می‌کنیم که هزینه‌ها و راحتی در تصمیم‌گیری برای استفاده از یک گنادوتروپین یا دیگری در نظر گرفته شوند. در زنان با شکست درمانی کلومیفن سیترات، گنادوتروپین‌ها منجر به تولدهای زنده بیشتری نسبت به ادامه مصرف کلومیفن سیترات بدون افزایش بارداری‌های چند-قلویی می‌شود.
القای تخمک‌گذاری با استفاده از هورمون محرک فولیکول (follicle stimulating hormone; FSH)، درمان خط دوم در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (polycystic ovary syndrome; PCOS) است که با استفاده از درمان کلومیفن سیترات (clomiphene citrate; CC) تخمک‌گذاری ندارند یا باردار نمی‌شوند.
مقایسه اثربخشی و ایمنی گنادوتروپین‌ها به عنوان درمان خط دوم برای القای تخمک‌گذاری در زنان مبتلا به سندرم تخمدان پلی‌کیستیک (PCOS) مقاوم به کلومیفن سیترات و زنانی که بعد از درمان با کلومیفن سیترات تخمک‌گذاری ندارند یا باردار نمی‌شوند.
در ژانویه 2018، پایگاه ثبت تخصصی کارآزمایی‌های کنترل شده گروه زنان و باروری در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ PsycINFO؛ CINAHL؛ پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت؛ Clinicaltrials.gov؛ LILACs؛ و بانک‌های اطلاعاتی PubMed و Google Scholar را جست‌وجو کردیم. منابع همه مطالعات به دست آمده را بررسی کردیم. محدودیت زبانی نداشتیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای جست‌وجو شدند که داده‌هایی را درباره مقایسه پیامدهای بالینی در زنان مبتلا به PCOS ارائه دادند که روی درمان با CC، تخمک‌گذاری یا باروری نداشتند و تحت القای تخمک‌گذاری با گنادوتروپین‌های مشتق از ادرار، از جمله فرم اوروفولیتروپین (urofollitropin; uFSH) در FSH خالص شده (purified FSH; FSH‐P) یا FSH بسیار خالص شده (highly purified FSH; FSH‐HP)، گنادوتروپین منوپوزال انسانی (human menopausal gonadotropin; HMG) و گنادوتروپین منوپوزال انسانی بسیار خالص شده (highly purified human menopausal gonadotrophin; HP‐HMG) یا FSH نوترکیب (recombinant FSH; rFSH)، یا ادامه دادن درمان با کلومیفن سیترات، قرار گرفتند. کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که القای تخمک‌گذاری را پس از مقاربت یا تلقیح داخل رحمی گزارش کردند. مطالعاتی را که از درمان همزمان با کلومیفن سیترات، متفورمین، هورمون لوتئینیزه کننده یا لتروزول (letrozole) استفاده کردند، خارج کردیم.
سه نویسنده مرور (NW؛ EK و MvW) به‌طور مستقل از هم، مطالعات را برای ورود انتخاب، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی و داده‌های مطالعه را استخراج کردند. پیامدهای اولیه میزان تولد زنده به ازای هر زن و بارداری چند-قلویی به ازای هر زن بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از بارداری بالینی، سقط جنین، بروز سندرم تحریک بیش از حد تخمدان (ovarian hyperstimulation syndrome; OHSS) به ازای هر زن، کل دوز گنادوتروپین‌ها و کل دوره تحریک به ازای هر زن. داده‌ها را با استفاده از یک مدل اثر-ثابت برای محاسبه خطر نسبی (RR) ترکیب کردیم. کیفیت کلی شواهد را برای پیامدهای اصلی با استفاده از معیارهای سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) خلاصه کردیم.
این مرور شامل 15 کارآزمایی با 2387 زن بود. ده کارآزمایی rFSH را با گنادوتروپین‌های به دست آمده از ادرار (سه مورد rFSH را با گنادوتروپین منوپوزال انسانی و هفت مورد rFSH را با FSH-HP مقایسه کردند)، چهار کارآزمایی به مقایسه FSH-P با HMG پرداختند. ما هیچ کارآزمایی را نیافتیم که FSH-HP را با FSH-P مقایسه کرده باشد. یک کارآزمایی FSH را با ادامه مصرف کلومیفن سیترات مقایسه کرد.
FSH نوترکیب (rFSH) در برابر گنادوتروپین‌های مشتق از ادرار
ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در میزان تولد زنده بین rFSH و گنادوتروپین‌های مشتق از ادرار وجود داشته باشد (RR: 1.21؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.83 تا 1.78؛ پنج کارآزمایی؛ N = 505؛ I² = 9%؛ شواهد با کیفیت پائین). این یافته پیشنهاد می‌کند که برای میانگین تولد زنده به ازای هر زن که از FSH مشتق از ادرار استفاده می‌کند (16%)، شانس تولد زنده با rFSH بین 13% و 28% است. هم‌چنین ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌ها در بروز بارداری چند-قلویی (RR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.46 تا 1.61؛ هشت کارآزمایی؛ N = 1368؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین)، میزان بارداری بالینی (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.88 تا 1.27؛ هشت کارآزمایی؛ N = 1330؛ I² = 0%، شواهد با کیفیت پائین)، یا میزان سقط (RR: 1.20؛ 95% CI؛ 0.71 تا 2.04؛ هفت کارآزمایی؛ N = 970؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود داشته باشد. ما مطمئن نیستیم که rFSH بروز OHSS را کاهش می‌دهد (RR: 1.48؛ 95% CI؛ 0.82 تا 2.65؛ ده کارآزمایی؛ N = 1565؛ I² = %0؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
گنادوتروپین منوپوزال انسانی (HMG) یا HP‐HMG در برابر uFSH
زمانی که HMG یا HP‐HMG با uFSH مقایسه شد، مطمئن نیستیم که میزان تولد زنده را افزایش داده (RR: 1.28؛ 95% CI؛ 0.65 تا 2.52؛ سه کارآزمایی؛ N = 138؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا میزان بارداری چند-قلویی را کاهش می‌دهد (RR: 2.13؛ 95% CI؛ 0.51 تا 8.91؛ چهار کارآزمایی؛ N = 161؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هم‌چنین مطمئن نیستیم که HMG یا HP‐HMG در مقایسه با uFSH، میزان بارداری بالینی را بهبود می‌بخشد (RR: 1.31؛ 95% CI؛ 0.66 تا 2.59؛ سه کارآزمایی؛ N = 102؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، میزان سقط را کاهش می‌دهد (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.06 تا 1.97؛ دو کارآزمایی؛ N = 98؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا بروز OHSS را کاهش می‌دهد (RR: 7.07؛ 95% CI؛ 0.42 تا 117.81؛ دو کارآزمایی؛ N = 53؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
گنادوتروفین‌ها در برابر ادامه مصرف کلومیفن سیترات
گنادوتروپین‌ها در مقایسه با ادامه مصرف کلومیفن سیترات، منجر به تولدهای زنده بیشتری شد (RR: 1.24؛ 95% CI؛ 1.05 تا 1.46؛ یک کارآزمایی؛ N = 661؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط). این یافته پیشنهاد می‌کند که برای یک زن با میزان تولد زنده 41% با ادامه مصرف کلومیفن سیترات، میزان تولد زنده با FSH بین 43% و 60% است. احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بروز بارداری چند-قلویی بین درمان‌ها وجود دارد (RR: 0.89؛ 95% CI؛ 0.33 تا 2.44؛ یک کارآزمایی؛ N = 661؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط). گنادوتروپین‌ها منجر به بارداری‌های بالینی بیشتری نسبت به ادامه مصرف کلومیفن سیترات می‌شوند (RR: 1.31؛ 95% CI؛ 1.13 تا 1.52؛ یک کارآزمایی؛ N = 661؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط) و سقط‌های بیش‌تر (RR: 2.23؛ 95% CI؛ 1.11 تا 4.47؛ یک کارآزمایی؛ N = 661؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط). هیچ یک از زنان مبتلا به OHSS نشدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.