پیام‌های کلیدی
• برای افراد مبتلا به بیماری کلیه اتوزومال غالب (autosomal dominant kidney disease) (یک بیماری ارثی که باعث تشکیل کیسه‌های پر از مایع به نام کیست در کلیه‌ها می‌شود)، داروی تولواپتان (tolvaptan) احتمالا عملکرد کلیه را حفظ کرده و کل رشد حجم کلیه را کُند می‌کند.
فشار خون پائین هدفمند و استفاده از داروی آنالوگ سوماتواستاتین (somatostatin) (که هدف آن سرکوب فاکتورهای رشد است) احتمالا کل رشد حجم کلیه را کُند می‌کند اما تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر عملکرد کلیه دارد.
• تعداد کم افراد واردشده در این مطالعات، طیف وسیع درمان‌های مورد استفاده، و پیامدهای گزارش شده، تفسیر نتایج را دشوار کرد. انجام مطالعات بزرگتر و با طراحی خوب و با بررسی پیامدهای شایع و دوره پیگیری طولانی‌تر، مورد نیاز است.
بیماری کلیه پلی‌کیستیک اتوزومال غالب چیست؟
بیماری کلیه پلی‌کیستیک اتوزومال غالب یک بیماری ارثی است که باعث ایجاد کیسه‌های پر از مایع به نام کیست در کلیه‌ها می‌شود. این کیست‌ها می‌توانند بسیار بزرگ شوند. شایع‌ترین نشانه‌های آن شامل فشار خون بالا، درد پشت یا پهلو، خونریزی و تورم شکم است. بسیاری از افراد مبتلا به این عارضه در مقطعی از زندگی خود دچار نارسایی کلیه می‌شوند (شرایطی که در آن کلیه‌ها دیگر به اندازه کافی خوب عمل نمی‌کنند تا فرد را زنده نگه دارند). درمان‌ها شامل دارودرمانی برای کنترل فشار خون، مصرف داروهای مسکّن، و برداشتن کیست هستند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
هدف ما آن بود که بدانیم کدام درمان‌ها به کُند کردن یا توقف تشکیل و رشد کیست‌ها در کلیه، پیشرفت به سوی نارسایی کلیه کمک کرده، و عوارض جانبی این داروها چه هستند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که مزایا و مضرات درمان‌های تخصیص‌یافته به صورت تصادفی را برای پیشگیری از پیشرفت بیماری کلیه پلی‌کیستیک اتوزومال غالب ارزیابی کردند. نتایج کارآزمایی‌ها را مقایسه و خلاصه کرده و بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه کارآزمایی، اطمینان خود را نسبت به این اطلاعات ارزیابی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 57 مطالعه را پیدا کردیم که 8016 نفر را به 18 درمان مختلف تصادفی‌سازی کردند. مطالعات در سرتاسر جهان، عمدتا در اروپا و ایالات متحده، انجام شدند. طول دوره درمان و پیگیری از دو روز تا هفت سال متغیر بود. انواع مداخلات شامل داروهایی بودند که نحوه تغلیظ ادرار را در کلیه تغییر می‌دهند، داروهایی با هدف تثبیت حجم کیست‌ها و پیشگیری از رشد آنها، داروهای کاهش‌دهنده فشار خون، داروهای کاهش‌دهنده چربی خون، روغن ماهی، و تغییرات رژیم غذایی مانند مقدار آبی که یک فرد می‌نوشد.
تولواپتان (یک کلاس دارویی که به عنوان آنتاگونیست‌های گیرنده وازوپرسین 2 شناخته می‌شود) در مقایسه با دارونما (placebo) (داروی ساختگی)، احتمالا عملکرد کلیه را حفظ کرده و افزایش حجم کلی کلیه را کاهش می‌دهد؛ با این حال، ممکن است باعث افزایش خشکی دهان و تشنگی شده و احتمالا بیداری در شب را برای ادرار کردن و خستگی افزایش می‌دهد.
کاهش سطح فشار خون به پائین‌تر از اهداف استاندارد و آنالوگ‌های سوماتواستاتین (دارویی با هدف سرکوب فاکتورهای رشد) احتمالا رشد کلیه‌ها را کُند کردند؛ با این حال، آنها هیچ تفاوتی را در عملکرد کلیه ایجاد نکردند. آنالوگ‌های سوماتواستاتین احتمالا ریزش مو، اسهال، سرگیجه و خستگی را افزایش می‌دهند، در حالی که کاهش فشار خون احتمالا منجر به عوارض جانبی بیشتر نمی‌شود. تاثیر آنها بر مرگ‌ومیر نامشخص بود. دیگر درمان‌های بررسی‌شده، نتایج نامشخص، و داده‌های اندک و غیرقطعی داشتند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
تعداد اندک مطالعات در هر مقایسه و حجم نمونه کوچک مطالعات، محدودیت‌های این مرور بودند. همه مطالعات داده‌هایی را در مورد پیامدهایی که به آنها علاقه‌مند بودیم، ارایه نکردند.
ما نسبتا مطمئن هستیم که تولواپتان عملکرد کلیه را حفظ کرده و رشد کل حجم کلیه را کُند می‌کند. ما همچنین نسبتا مطمئن هستیم که سطح پائین‌تر فشار خون و آنالوگ‌های سوماتواستاتین باعث کاهش حجم کلی کلیه می‌شوند اما تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر حفظ عملکرد کلیه دارند.
ما در مورد هر یک از گزینه‌های درمانی دیگر مطمئن نیستیم.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا آگوست 2024 به‌روز است.
اگرچه مداخلات زیادی در بیماران مبتلا به ADPKD بررسی شده‌اند، در حال حاضر، شواهد کمی مبنی بر بهبودی در پیامدهای بیمار وجود دارد. تولواپتان تنها مداخله درمانی است که توانایی کُند کردن پیشرفت بیماری را نشان داده، همانطور که توسط تغییرات eGFR و TKV ارزیابی شد. با این حال، فوایدی را برای مرگ‌ومیر یا نارسایی کلیه نشان نداد.
به منظور تایید نقش دیگر مداخلات درمانی در مدیریت ADPKD، انجام RCTهای بزرگ با تمرکز بر پیامدهای بیمار-محور مورد نیاز است. این جست‌وجو، 23 مطالعه در حال انجام را شناسایی کرد، که ممکن است درک بهتری را در مورد نقش مداخلات خاص ارایه دهند.
بیماری کلیه پلی‌کیستیک اتوزومال غالب (autosomal dominant polycystic kidney disease; ADPKD) شایع‌ترین اختلال ارثی است که باعث بروز بیماری‌های کلیه می‌شود. مدیریت بالینی آن از لحاظ تاریخی بر کنترل نشانه‌ها و کاهش عوارض مرتبط متمرکز بوده است. در سال‌های اخیر، درک بهتر مکانیسم‌های مولکولی و سلولی درگیر در رشد کیست کلیه و پیشرفت بیماری، منجر به تولید عوامل دارویی جدید برای هدف قرار دادن پاتوژنز بیماری در جهت پیشگیری از بیماری پیشرونده شده است. با این حال، نقش عوامل تعدیل‌کننده بیماری برای همه افراد مبتلا به ADPKD نامشخص است. این یک نسخه به‌روز شده از مروری است که نخستین‌بار در سال 2015 منتشر شد.
هدف ما ارزیابی مزایا و مضرات ناشی از مداخلات برای پیشگیری از پیشرفت ADPKD و بی‌خطری (safety) آنها بر اساس نقطه پایانی (endpoint) مهم از نظر بیمار، تعریف‌شده توسط مجموعه پیامد اصلی Standardised Outcomes in NephroloGy-Polycystic Kidney Disease (SONG-PKD)، و عوارض جانبی کلی و خاص، بود.
پایگاه ثبت مطالعات گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 13 آگوست 2024، از طریق تماس با متخصص اطلاعات و با استفاده از اصطلاحات جست‌وجوی مرتبط با این مرور، جست‌وجو کردیم. مطالعات موجود در این پایگاه ثبت از طریق جست‌وجوهای انجام‌شده در CENTRAL؛ MEDLINE و EMBASE؛ خلاصه مقالات کنفرانس‌ها؛ پورتال جست‌وجوی پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP)، و ClinicalTrials.gov شناسایی شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) برای ورود در نظر گرفته شدند که هر مداخله‌ای را برای پیشگیری از پیشرفت ADPKD با دیگر مداخلات، دارونما (placebo)، یا مراقبت استاندارد مقایسه کردند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم، خطر سوگیری (bias) مطالعه را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. برآوردهای جمع‌بندی‌شده از تاثیر مداخله با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) به دست آمدند، و نتایج برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) در قالب خطرات نسبی (RR) و 95% فواصل اطمینان (CI) آنها، و برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome) در قالب تفاوت میانگین (MD) یا تفاوت میانگین استانداردشده (SMD) و 95% CI آنها بیان شدند. قطعیت شواهد با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی شد.
ما 57 مطالعه (8016 شرکت‌کننده) را وارد کردیم که 18 مداخله دارویی (آنتاگونیست‌های گیرنده وازوپرسین 2 (V2R)، درمان ضدفشار خون بالا، مهارکننده‌های مولکولِ هدفِ راپامایسین در پستانداران (mammalian target of rapamycin; mTOR)، آنالوگ‌های سوماتواستاتین، عوامل ضدپلاکت، ایکوزاپنتانوئیک اسید (eicosapentaenoic acids)، استاتین‌ها، مهارکننده‌های کیناز، دیورتیک‌ها، عوامل ضددیابت، مصرف آب، مداخلات غذایی و مکمل‌ها) را در این مرور بررسی کردند.
داروی تولواپتان (tolvaptan)، یک آنتاگونیست V2R، در مقایسه با دارونما، احتمالا eGFR را حفظ می‌کند (3 مطالعه، 2758 شرکت‌کننده: MD؛ 1.26 میلی‌لیتر/دقیقه/1.73 متر 2 ؛ 95% CI؛ 0.73 تا 1.78؛ I 2 = 0%) و احتمالا رشد کل حجم کلیه (total kidney volume; TKV) را در بزرگسالان کُند می‌کند (1 مطالعه، 1307 شرکت‌کننده: MD؛ 2.70- میلی‌لیتر/سانتی‌متر؛ 95% CI؛ 3.24- تا 2.16-) (شواهد با قطعیت متوسط). با این حال، شواهد کافی برای تعیین تاثیر تولواپتان بر نارسایی کلیه و مرگ‌ومیر وجود نداشت. ممکن است هیچ تفاوتی در عوارض جانبی جدی وجود نداشته باشد؛ با این حال، درمان احتمالا شب‌ادراری، خستگی و آنزیم‌های کبدی را افزایش می‌دهد، ممکن است خشکی دهان و تشنگی را بیشتر کند، و ممکن است هیپرتانسیون و عفونت‌های ادراری و دستگاه تنفسی فوقانی را کاهش دهد.
داده‌های مربوط به تاثیر دیگر مداخلات درمانی تا حد زیادی غیرقطعی بودند. آنالوگ‌های سوماتواستاتین در مقایسه با دارونما، احتمالا TKV را کاهش می‌دهند (6 مطالعه، 500 شرکت‌کننده: SMD: -0.33؛ 95% CI؛ 0.51- تا 0.16-؛ I 2 = 11%)، احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر eGFR دارند (4 مطالعه، 180 شرکت‌کننده: MD؛ 4.11 میلی‌لیتر/دقیقه/1.73 متر 3 ؛ 95% CI؛ 3.19- تا 11.41؛ I 2 = 0%) (شواهد با قطعیت متوسط)، و ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر نارسایی کلیه داشته باشند (2 مطالعه، 405 شرکت‌کننده: RR: 0.64؛ 95% CI؛ 0.16 تا 2.49؛ I 2 = 39% ؛ شواهد با قطعیت پائین). عوارض جانبی جدی ممکن است افزایش یابند (2 مطالعه، 405 شرکت‌کننده: RR: 1.81؛ 95% CI؛ 1.01 تا 3.25؛ شواهد با قطعیت پائین). آنالوگ‌های سوماتواستاتین احتمالا باعث افزایش آلوپسی، اسهال یا مدفوع غیرطبیعی، سرگیجه و خستگی می‌شوند اما ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر کم‌خونی یا عفونت داشته باشند. تاثیر آن بر مرگ‌ومیر نامشخص است.
فشار خون پائین هدفمند در مقایسه با اهداف استاندارد فشار خون، احتمالا منجر به درصد کمتر در افزایش سالانه TKV می‌شود (1 مطالعه، 558 شرکت‌کننده: MD: -1.00؛ 95% CI؛ 1.67- تا 0.33-؛ شواهد با قطعیت متوسط)، تاثیرات نامشخصی بر مرگ‌ومیر داشت، اما احتمالا بر دیگر پیامدها مانند تغییر در eGFR یا عوارض جانبی تاثیری ندارد. نارسایی کلیه گزارش نشد.
داده‌های مربوط به مقایسه عوامل ضدفشار خون بالا، مهارکننده‌های mTOR، ایکوزاپنتانوئیک اسید، استاتین‌ها، ترکیبات ویتامین D، متفورمین، تری‌کلرمتیازید (trichlormethiazide)، اسپیرونولاکتون (spironolactone)، بوسوتینیب (bosutinib)، کورکومین (curcumin)، نیاسینامید (niacinamide)، مصرف آب و عوامل ضدپلاکت، اندک و بدون نتیجه بودند. تعداد 23 مطالعه در حال انجام دیگر نیز شناسایی شدند، از جمله RCTهای فاز III بزرگتر، که در به‌روزرسانی آینده این مرور ارزیابی خواهند شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.