پیام‌های کلیدی
• صدای موجود در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (neonatal intensive care units; NICU) بلندتر از صدای محیط منزل یا اکثر محیط‌های کاری ما است. چنین صدایی ممکن است برای نوزادان نارس بسیار مضر باشد، رشد آنها را مختل کند و منجر به اختلال شنوایی شود. کاهش سطح صدا در NICU به زیر 45 دسی‌بل (decibels; dB) توصیه می‌شود، اما دستیابی به آن بسیار دشوار است.
• فقط یک مطالعه را پیدا کردیم که استفاده از گوش‌گیرها را در NICU ارزیابی کرد، و نتایج آن بسیار نامطمئن بود. هیچ مطالعه‌ای به ارزیابی مداخلات ارائه‌شده برای کاهش سطح صدا به زیر 45 dB در کل واحد نوزادان یا در اتاقی درون آن نپرداخت.
• به انجام مطالعاتی نیاز داریم که تاثیر کاهش صدا را در NICU بر رشد و تکامل و سلامت طولانی‌مدت، و شنوایی نوزادانی که خیلی زود به دنیا می‌آیند، ارزیابی کنند.
مدیریت کاهش صدا در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان چیست؟
نوزادان بستری در NICU در معرض استرس، از جمله صداهای با شدت بسیار زیاد قرار دارند. صداهای محیطی در NICU بلندتر از بسیاری از محیط‌های خانگی یا اداری بوده و صداهای آزاردهنده‌ای با مدت کوتاه در دوره‌های نامنظم دارد. سیگنال‌های صوتی متعدد به‌طور مکرر بر نوزادان نارس، کارکنان، و والدین تاثیر می‌گذارند. چهل و پنج دسی‌بل (dB)، حداکثر سطح قابل قبول صدا در ICU است که توسط آکادمی متخصصین اطفال آمریکا توصیه شده، با این حال میزان صدا در NICUها اغلب از این مقدار فراتر رفته و از 7 تا 120 dB متغیر است. میان 2% و 10% از نوزادانی که پیش از موعد مقرر به دنیا می‌آیند، کم‌شنوا تشخیص داده می‌شوند، در حالی که فقط 0.1% از جمعیت عمومی کودکان به این مشکل دچار هستند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما خواستیم مزایا و آسیب‌های کاهش صدا را بر رشد مغزی نوزادان در طولانی‌مدت بدانیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که به مدیریت صدا در NICU پرداختند، نتایج آنها را خلاصه کرده و اعتمادمان را به شواهد رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
فقط یک مطالعه را پیدا کردیم، که شامل 34 نوزاد تازه متولد شده بود، و استفاده از گوش‌گیر را به عنوان یک مداخله برای کاهش صدا در NICU ارزیابی کرد. هر نوزاد بسیار کموزن هنگام تولد (کمتر از 1500 گرم) به‌طور تصادفی به یکی از دو گروه اختصاص داده شد. یک گروه از گوش‌گیر استفاده نکردند و گروه دیگر تا زمانی که نوزادان به سن جنینی 35 هفته رسیدند (یعنی 35 هفته از آخرین قاعدگی مادرشان) یا تا زمانی که از بیمارستان مرخص شدند، از گوش‌گیرهای سیلیکونی استفاده کردند.
نتایج اصلی این مرور نشان داد که شواهد در مورد وجود هرگونه تفاوت میان نوزادانی که از گوش‌گیر استفاده می‌کنند و نوزادانی که از گوش‌گیر استفاده نمی‌کنند، از نظر بروز فلج مغزی، رشد مغز، عملکرد شنوایی، وزن یا قد در 18 تا 22 ماهگی، سن، یا از نظر روزهای حمایت تنفسی، روزهای بستری در بیمارستان، یا خطر مرگ‌ومیر در طول دوره بستری در بیمارستان، بسیار نامطمئن است. وقوع عوارض جانبی و آسیب‌های ناشی از مداخله گزارش نشدند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
به شواهد اطمینان نداریم زیرا مطالعات کافی برای اطمینان از نتایج وجود ندارند. تنها مطالعه‌ای که در این مرور گنجانده شد، شامل تعداد بسیار کمی از نوزادان (34 نفر) بود و اطلاعاتی را که به دنبال آن بودیم، به‌طور کامل ارائه نکرد. این مطالعه استفاده فردی را از گوش‌گیر تست کرد؛ هیچ مطالعه‌ای وجود نداشت که مداخلات مدیریت صدا را در کل NICU یا یک بخش (اتاق) از NICU تست کرده باشد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مرور یک نسخه به‌روز شده از مرور اصلی است که در سال 2015 منتشر و نخستین‌بار در سال 2020 به‌روز شد. شواهد تا آگوست 2023 به‌روز است.
هیچ مطالعه‌ای به ارزیابی مداخلات ارائه‌شده برای کاهش سطح صدا به زیر 45 dB در کل واحد نوزادان یا در اتاقی درون آن نپرداخت. فقط یک مطالعه را پیدا کردیم که مزایای کاهش صدا را در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان برای محافظت از شنوایی در نوزادان نارس ارزیابی کرد. این مطالعه استفاده از گوش‌گیرهای سیلیکونی را در برابر عدم استفاده از گوش‌گیر در نوزادان بسیار کموزن هنگام تولد (کمتر از 1500 گرم) مقایسه کرد. با توجه به حجم نمونه بسیار کوچک، نتایج غیردقیق، و خطر بالای سوگیری ریزش نمونه (attrition bias)، شواهد مبتنی بر این پژوهش بسیار نامطمئن است و نمی‌توان بر اساس آنها نتیجه‌گیری کرد.
با توجه به فقدان شواهد برای تصمیم‌گیری آگاهانه در حوزه مراقبت سلامت یا سیاست‌گذاری، انجام RCTهایی در ابعاد بزرگ، با طراحی مناسب، روش انجام خوب، و گزارش کامل که به آنالیز جنبه‌های مختلف کاهش صدا در NICUها بپردازند، مورد نیاز است. آنها باید پیامدهای کوتاه‌مدت و طولانی‌مدت را گزارش کنند.
نوزادان در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (neonatal intensive care unit; NICU)، در معرض انواع مختلفی از استرس قرار دارند، از جمله صداهای بلند و با شدت زیاد. میزان صدا در NICU اغلب از حداکثر سطح قابل‌قبول 45 دسی‌بل (decibels; dB) که توسط آکادمی متخصصین اطفال آمریکا توصیه شده، بیشتر می‌شود. اختلال شنوایی در 2% تا 10% از نوزادان نارس در برابر 0.1% از جمعیت عمومی کودکان تشخیص داده می‌شود. کاهش سطح صدا به کمتر از 45 dB می‌تواند با پائین آوردن سطوح صدا در کل بخش؛ درمان نوزاد در بخشی جداگانه از NICU، در یک اتاق «خصوصی» یا در انکوباتورهایی که سطوح صدا در آنها کنترل می‌شود؛ یا کاهش سطح صدایی که به شخص شیرخوار می‌رسد با استفاده از گوش‌بند یا گوش‌گیر، انجام شود. با پائین آمدن سطح صدا، استرس حاصل از آن کاهش می‌یابد، در نتیجه، رشد نوزاد بهبود یافته و پیامدهای ناخواسته نوزادی کاهش می‌یابند.
این مرور یک نسخه به‌روز شده از مرور اصلی است که در سال 2015 منتشر و نخستین‌بار در سال 2020 به‌روز شد.
تعیین مزایا و آسیب‌های کاهش صدا بر رشد و پیامدهای طولانی‌مدت تکامل سیستم عصبی در نوزادان.
از روش‌های استاندارد و جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. در 21 و 22 آگوست 2023، متخصص اطلاعات کاکرین به جست‌وجو در پایگاه‌های CENTRAL؛ PubMed؛ Embase، دو بانک اطلاعاتی دیگر، دو پایگاه ثبت کارآزمایی، و منابع علمی خاکستری (grey literature) از طریق Google Scholar و خلاصه کنفرانس‌های انجمن‌های آکادمیک کودکان پرداخت.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) یا شبه-RCTهایی را شامل نوزادان نارس (سن جنینی (postmenstrual age; PMA) کمتر از 32 هفته یا وزن هنگام تولد کمتر از 1500 گرم) تحت مراقبت در بخش احیا، حین انتقال یا زمانی که در NICU یا یک واحد پائین‌تر بستری شدند، در این مرور گنجاندیم. سه نوع مداخله را مشخص کردیم: 1) مداخله در سطح واحد (یعنی کل بخش نوزادان)، 2) در سطح بخش یا اتاق، یا 3) در سطح فردی (برای مثال استفاده از محافظ شنوایی).
از روش‌های مرور استاندارد شده گروه نوزادان در کاکرین به منظور ارزیابی خطر سوگیری (bias) در مطالعات استفاده کردیم. از خطر نسبی (RR) و تفاوت خطر (risk difference; RD)، همراه با 95% فواصل اطمینان (CIs) آنها برای داده‌های دو حالتی (dichotomous data) استفاده کردیم. از تفاوت میانگین (MD) برای داده‌های پیوسته (continuous data) استفاده کردیم. پیامد اولیه، ناتوانی زیاد در تکامل سیستم عصبی بود. برای ارزیابی قطعیت شواهد از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
یک RCT را وارد کردیم، که 34 نوزاد تازه متولد شده را به‌طور تصادفی‌سازی شده برای استفاده از گوش‌گیرهای سیلیکونی در برابر عدم استفاده از گوش‌گیر برای محافظت از شنوایی وارد کرد. این یک مطالعه تک مرکزی بود که در دانشکده پزشکی دانشگاه تگزاس در هیوستون، تگزاس، ایالات متحده آمریکا، انجام شد. گوش‌گیرها در زمان تصادفی‌سازی نوزادان قرار داده شدند و تا زمانی که سن جنینی (PMA) نوزادان به 35 هفته رسید یا از بیمارستان ترخیص شدند (هر کدام که زودتر اتفاق افتاد) به طور مداوم (continuous) استفاده شدند. نوزادان در گروه کنترل، مراقبت استاندارد دریافت کردند.
شواهد در مورد تاثیرات استفاده از گوش‌گیرهای سیلیکونی بر پیامدهای زیر بسیار نامطمئن است.
• فلج مغزی (RR: 3.00؛ 95% CI؛ 0.15 تا 61.74) و شاخص تکامل روانی (Mental Developmental Index; MDI) (Bayley II) در سن اصلاح شده 18 تا 22 ماهگی (MD: 14.00؛ 95% CI؛ 3.13 تا 24.87)؛ هیچ شاخص دیگری از ناتوانی زیاد در تکامل سیستم عصبی گزارش نشد.
• عملکرد شنوایی طبیعی هنگام ترخیص (RR: 1.65؛ 95% CI؛ 0.93 تا 2.94)
• مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) در طول دوره بستری در بیمارستان (RR: 2.07؛ 95% CI؛ 0.64 تا 6.70؛ RD: 0.20؛ 95% CI؛ 0.09- تا 0.50)
• وزن (کیلوگرم) در سن اصلاح شده 18 تا 22 ماهگی (MD: 0.31؛ 95% CI؛ 1.53- تا 2.16)
• قد (سانتی‌متر) در سن اصلاح شده 18 تا 22 ماهگی (MD: 2.70؛ 95% CI؛ 3.13- تا 8.53)
• روزهای استفاده از تهویه یا ونتیلاسیون کمکی (MD: -1.44؛ 95% CI؛ 23.29- تا 20.41)
• روزهای بستری اولیه (MD: 1.36؛ 95% CI؛ 31.03- تا 33.75)
برای همه پیامدها، سطح قطعیت شواهد را بسیار پائین ارزیابی کردیم.
یک RCT در حال انجام را شناسایی کردیم که تاثیرات کاهش سطح سروصدا و نور دوره‌ای (cycled light) را بر رشد بینایی و عصبی در نوزادان نارس مقایسه می‌کند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.