پیشینه
امروزه شاهد افزایش تقاضا برای جراحی، فشار بر ارائه‌دهندگان خدمات مراقبت سلامت به منظور کاهش هزینه‌ها، و کمبود پیش‌بینی شده تعداد متخصصان بیهوشی واجد شرایط پزشکی هستیم. هدف این مرور آن بود که بدانیم انجام بیهوشی توسط پرستاران بیهوشی (بدون صلاحیت پزشکی) می‌تواند به اندازه انجام بیهوشی توسط متخصصان بیهوشی واجد شرایط پزشکی که آموزش تخصصی دریافت کرده‌اند، موثر و بی‌خطر باشد یا خیر.
ویژگیهای مطالعه
شواهد تا 13 فوریه 2013 به‌روز است. شش مطالعه مرتبط را پیدا کردیم، پنج مورد از آنها مطالعات مشاهده‌ای در ابعاد بزرگ بودند که در ایالات متحده انجام شده و یک گروه مقایسه داشتند، طول دوره مطالعات از دو تا 11 سال متغیر بود، یک مطالعه بسیار کوچکتر با مدت زمان 12 هفته نیز از هائیتی وجود داشت. بیش از 1.5 میلیون شرکت‌کننده در این مطالعات حضور داشتند. اطلاعات این مطالعات از بانک‌های اطلاعاتی بیمه آمریکا (Medicare) و از رکوردهای بیمارستانی گرفته شدند. مطالعه کوچک بر اساس مراقبت‌های پزشکی اورژانسی پس از طوفان‌های سال 2008 در هائیتی انجام شد.
نتایج کلیدی
اکثر مطالعات بیان کردند که هیچ تفاوتی در تعداد افرادی که در اثر بیهوشی توسط پرستار یا یک متخصص بیهوشی واجد شرایط پزشکی جان خود را از دست دادند، وجود ندارد. یک مطالعه اظهار داشت که نرخ مرگ‌ومیر برای پرستاران بیهوشی در مقایسه با متخصصان بیهوشی واجد شرایط پزشکی کمتر بود. یک مطالعه بیان کرد که خطر مرگ‌ومیر برای پرستاران بیهوشی در مقایسه با کسانی که تحت نظارت یک متخصص بیهوشی بودند یا درون یک تیم بیهوشی کار کردند، کمتر بود، در حالی که مطالعه دیگر اعلام کرد خطر مرگ‌ومیر در مقایسه با رویکرد نظارت‌شده یا تیمی بیشتر بود. مطالعات دیگر نتایج متفاوتی را ارائه دادند. به‌طور مشابه، تفاوت‌هایی میان مطالعات از نظر نرخ عوارض برای بیماران بسته به ارائه‌دهنده بیهوشی آنها، وجود داشت.
کیفیت شواهد
بسیاری از داده‌ها از بانک‌های اطلاعاتی بزرگ به دست آمدند، که ممکن است حاوی عدم دقت در گزارش‌دهی باشند. همچنین ممکن است تفاوت‌های مهمی میان بیماران وجود داشته باشد که منجر به ایجاد تغییراتی در نتایج مطالعه شود، برای مثال، اینکه بیهوشی بیمارانی که وضعیت وخیم‌تری داشتند، توسط یک متخصص بیهوشی واجد شرایط پزشکی انجام شد یا خیر، یا اینکه پرستاران بیهوشی در بیمارستان‌هایی که منابع کمتری داشتند، کار کردند یا خیر. بسیاری از مطالعات این تفاوت‌های بالقوه را در آنالیز خود مجاز کردند، با این حال برای ما مشخص نبود که این کار به اندازه کافی خوب انجام شد تا به ما اجازه دهد در مورد نتایج مطمئن باشیم یا خیر. همچنین، احتمال مخدوش‌شدگی (confounding) ناشی از منابع حمایت مالی در برخی از این مطالعات وجود داشت.
نتیجه‌گیری
از آنجایی که هیچ‌یک از داده‌ها از کیفیت کافی برخوردار نبودند و مطالعات، یافته‌های متناقضی را ارائه کردند، به این نتیجه رسیدیم که بر اساس شواهد موجود، تعیین اینکه تفاوتی در مراقبت‌های ارائه‌شده میان متخصصان بیهوشی واجد شرایط پزشکی و پرستاران بیهوشی وجود دارد یا خیر، امکان‌پذیر نیست.
در مورد برتری احتمالی یک نوع مراقبت بیهوشی نسبت به نوع دیگر، نمی‌توان به‌طور قطعی اظهارنظر کرد. پیچیدگی مراقبت‌های حول و حوش زمان انجام جراحی، نرخ ذاتی پائین عوارض مرتبط با بیهوشی، و تاثیرات بالقوه مخدوش‌شدگی (confounding) در مطالعات مرور شده، که همگی تصادفی‌سازی نشده بودند، ارائه پاسخ قطعی را به سوال مرور غیرممکن می‌سازد.
با افزایش تقاضا برای جراحی، فشار بر ارائه‌دهندگان خدمات مراقبت سلامت به منظور کاهش هزینه‌ها، و کمبود پیش‌بینی شده تعداد متخصصان بیهوشی واجد شرایط، دانستن این موضوع مهم است که متخصصان بیهوشی غیرپزشک (non-physician anaesthetists; NPAs) که صلاحیت پزشکی ندارند، قادر به ارائه خدمات بیهوشی همانند متخصصان بیهوشی واجد شرایط پزشکی هستند یا خیر.
ارزیابی بی‌خطری (safety) و اثربخشی انواع روش‌های بیهوشی توسط ارائه‌دهندگان مختلف بیهوشی برای بیماران تحت پروسیجرهای جراحی با بیهوشی عمومی، منطقه‌ای یا اپیدورال. ما قصد داشتیم نتایج حاصل از مطالعات انجام‌شده را در کشورهای مختلف جهان (از جمله کشورهای توسعه‌یافته و در حال توسعه) در نظر بگیریم.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE و CINAHL را در 13 فوریه 2014 جست‌وجو کردیم. اصطلاحات جست‌وجو، مرتبط با سوال مطالعه مروری بوده و محدود به طراحی مطالعه یا پیامدها نبودند. همچنین جست‌وجوها را در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی، استنادات پیش‌رو (forward) و پس‌رو (backward) و منابع علمی خاکستری انجام دادیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs)، مطالعات تصادفی‌سازی نشده (non-randomized studies; NRS)، کارآزمایی‌های خوشه‌ای (cluster) تصادفی‌سازی نشده و طراحی‌های مطالعه مشاهده‌ای را در نظر گرفتیم که دارای یک گروه مقایسه بودند. مطالعاتی را وارد کردیم که انجام بیهوشی را توسط NPA که به‌طور مستقل کار می‌کرد، با انجام بیهوشی توسط متخصص بیهوشی پزشک که به‌طور مستقل کار می‌کرد یا توسط NPA که در یک تیم تحت نظارت یا هدایت متخصص بیهوشی پزشک کار می‌کرد، مقایسه کردند.
سه نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت کارآزمایی را بررسی و داده‌ها را استخراج کردند، در جایی که اقتضا می‌کرد، با نویسندگان مطالعه برای کسب اطلاعات بیشتر تماس گرفتند. علاوه بر پروسیجرهای روش‌شناسی (methodology) استاندارد، ارزیابی خطر سوگیری (bias) را برای NRS بر اساس ابزار ارزیابی خطر سوگیری مختص NRS که در نشست همکاران کاکرین در بریتانیا (UK Cochrane Contributors' Meeting) در مارچ 2012 ارائه شد، انجام دادیم. case-mix (ترکیب بیماران) و نوع پروسیجر جراحی، کوموربیدیتی بیمار، نوع داروی بیهوشی داده‌شده، و ویژگیهای بیمارستان را به عنوان مخدوش‌کننده‌های احتمالی در مطالعات در نظر گرفتیم، و این موضوع را که نویسندگان تا چه اندازه این مخدوش‌کننده‌ها را تعدیل کردند، مورد بررسی و قضاوت قرار دادیم.
شش NRS را با 1,563,820 شرکت‌کننده وارد این مرور کردیم. پنج مورد از این مطالعات، مطالعات کوهورت گذشته‌نگر و در ابعاد بزرگی بودند که از داده‌های بیمارستانی یا اداری جمع‌آوری شده به صورت روتین در ایالات متحده (US) استفاده کردند. ششمین مطالعه، یک مطالعه کوهورت (هم‌گروهی) کوچکتر بود که بر اساس مراقبت‌های پزشکی اورژانسی در هائیتی (Haiti) انجام شد. دو مورد محدود به بیماران بخش مامایی بودند، در حالی که دیگر مطالعات شامل طیف وسیعی از پروسیجرهای جراحی شدند. ترکیب داده‌ها امکان‌پذیر نبود زیرا درجه‌ای از ناهمگونی (heterogeneity) میان مطالعات واردشده وجود داشت.
طبق نتایج دو مطالعه، در زنانی که تحت زایمان سزارین قرار داشتند، در صورت انجام بیهوشی توسط NPAها در مقایسه با متخصصان بیهوشی پزشک، که هر دو به صورت مستقل کار کردند، تفاوتی از نظر خطر مرگ‌ومیر مشاهده نشد. یک مطالعه گزارش داد که هیچ تفاوتی در میزان مورتالیتی میان گروه‌های ارائه‌دهنده خدمات که به‌طور مستقل کار کردند، دیده نشد. یک مطالعه، خطرات مورتالیتی را میان ایالت‌های آمریکا مقایسه کرد، این ایالت‌ها از الزامات بیمه فدرال مبنی بر اینکه متخصصان بیهوشی پزشک بر NPAها نظارت داشته باشند یا آنها را هدایت کنند، «انصراف» داده یا نداده بودند. این مطالعه گزارش داد که خطر مورتالیتی برای NPAهایی که به‌طور مستقل کار کردند، در مقایسه با متخصصین بیهوشی پزشک که به‌طور مستقل کار کردند، در هر دو ایالت «opt-out» و «non-opt out» کمتر بود.
یک مطالعه گزارش داد که خطر مورتالیتی برای NPAهایی که به‌طور مستقل کار کردند، در مقایسه با NPAهای تحت نظارت یا هدایت‌شده توسط پزشکان، کمتر بود. یک مطالعه گزارش داد که خطر مورتالیتی برای NPAهایی که به صورت مستقل کار کردند، نسبت به گروه NPAهایی که تحت نظارت یا هدایت پزشکان کار کردند، بالاتر بود اما هیچ‌گونه تست آماری ارائه نشد. یک مطالعه گزارش داد که خطر مورتالیتی در گروه NPA که به‌طور مستقل کار کردند، در مقایسه با گروه NPA تحت نظارت یا هدایت پزشک، در هر دو ایالت «opt-out» و «non-opt out» پیش از مطرح شدن قانون «opt-out»، کمتر بود، اما پس از مطرح شدن قانون «opt-out»، خطر مورتالیتی در ایالت‌های «opt-out» افزایش یافت. یک مطالعه فقط یک مورد مرگ‌ومیر را گزارش کرد و قادر به تشخیص خطر مورتالیتی نبود. یک مطالعه گزارش داد که خطر مورتالیتی و عدم نجات بیمار برای NPAهایی که تحت هدایت پزشک کار نکردند، در مقایسه با NPAهایی که تحت هدایت پزشک کار کردند، بالاتر بود.
سه مطالعه خطر بروز عوارض مربوط به بیهوشی را برای NPAهایی که به‌طور مستقل کار کردند، در مقایسه با متخصصان بیهوشی پزشک که به‌طور مستقل کار کردند، گزارش دادند. دو مطالعه نتوانستند تفاوتی را در خطر بروز عوارض در زنانی که تحت زایمان سزارین قرار داشتند، پیدا کنند. یک مطالعه نیز تفاوتی را در خطر بروز عوارض میان گروه‌ها در ایالت‌های «non-opt out» پیدا نکرد. این مطالعه گزارش داد که خطر بروز عوارض برای NPAهایی که به‌طور مستقل کار کردند نسبت به متخصصان بیهوشی پزشک که پیش از مطرح شدن قانون «opt-out» به‌طور مستقل در ایالت‌های «opt-out» کار کردند، کمتر بود اما این خطر پس از مطرح شدن این قانون افزایش یافت، اگرچه این تفاوت‌ها از نظر آماری بررسی نشدند.
دو مطالعه گزارش کردند که خطر بروز عوارض معمولا برای NPAهایی که به‌طور مستقل کار کردند کمتر از گروه NPAهای تحت نظارت یا تیمی بود، اما هیچ‌گونه تست آماری گزارش نشد. یک مطالعه، هیچ شواهدی را مبنی بر خطر بالای بروز عوارض پس از جراحی در گروه NPA بدون هدایت پزشک در برابر گروه NPA تحت هدایت پزشک گزارش نکرد.
خطر سوگیری و ارزیابی مخدوش‌کننده‌ها به ویژه برای این مرور مهم بود. در مورد استفاده از داده‌های روتین برای پژوهش و صحت (accuracy) احتمالی چنین بانک‌های اطلاعاتی به منظور تعیین گروه‌های مداخله و کنترل نگران بودیم، بنابراین چهار مطالعه را در معرض خطر متوسط، یک مطالعه را در معرض خطر پائین، و یک مطالعه را که جزئیات کافی برای آن وجود نداشت، در معرض خطر نامشخص عدم دقت (inaccuracy) قضاوت کردیم. در حالی که انتظار داشتیم مورتالیتی به‌طور دقیق در سیستم رکوردها گزارش شده باشد، بر این باور بودیم که گزارش عوارض احتمالا به دلیل اتکا به کدگذاری، از دقت کافی برخوردار نباشد. بنابراین، مطالعات به دلیل گزارش داده‌های عوارض، در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری قضاوت شدند. چهار مورد از شش مطالعه حمایت مالی دریافت کردند و این امر می‌توانست بر گزارش و تفسیر نتایج مطالعه تاثیر گذاشته باشد. مطالعات، مخدوش‌کننده‌هایی را مانند case-mix، کوموربیدیتی‌ها و ویژگیهای بیمارستانی با جزئیاتی متفاوت در نظر گرفتند، باز هم در مورد صحت کدگذاری داده‌ها در رکوردها و متغیرهایی که در طول ارزیابی لحاظ شدند، نگرانی‌هایی داشتیم. پنج مورد از مطالعات برای توضیح این مخدوش‌کننده‌ها، از مدل‌های رگرسیون لجستیک چند متغیره (multivariate logistic regression) استفاده کردند. سه مطالعه را در معرض خطر پائین، یک مطالعه را در معرض خطر متوسط و یک مطالعه را در معرض خطر بالای تطابق ناقص در آنالیز ارزیابی کردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.