سوال مطالعه مروری
از خلاصه کردن شواهد حاصل از مرورهای سیستماتیک درباره درمان‌های موجود برای پلی‌رادیکولونوروپاتی از بین برنده میلین مزمن التهابی (chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy; CIDP) چه چیزی یاد می‌گیریم؟ آیا یک درمان کمتر از درمان دیگر اثربخش و ایمن است یا بیشتر؟
پیشینه
CIDP یک بیماری طولانی‌مدت است که در آن نشانه‌ها می‌توانند به صورت پیشرونده بدتر شوند یا دوره‌های عود و بهبودی داشته باشند. این افراد معمولا به دلیل التهاب اعصاب دچار ضعف و بی‌حسی می‌شوند (اعصابی که درگیر می‌شوند خارج از مغز و نخاع قرار دارند). CIDP در حدود 2 تا 3 نفر از هر 100,000 نفر رخ می‌دهد و می‌تواند ناتوان کننده باشد. بیش از نیمی از این افراد وقتی که نشانه‌ها بسیار شدید می‌شوند، بدون کمک نمی‌توانند راه بروند. درمان‌هایی که باعث کاهش التهاب می‌شود معمولا کمک کننده هستند ولی شواهد واضحی به نفع یک درمان وجود ندارد.
روش‌های جست‌وجو
برای یافتن مرورهای سیستماتیک و کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، پنج بانک اطلاعاتی را تا اکتبر 2016 جست‌وجو کردیم. پنج مرور سیستماتیک کاکرین (Cochrane systematic reviews; CSR) بهترین شواهد را ارائه دادند و 23 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده را شناسایی کردیم که از این تعداد 16 مورد قبلا در CSRها وجود داشتند. کیفیت شواهد ارائه شده آنها را بررسی کردیم.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
شواهد حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده به شرح زیر است.
1. از آنجا که کیفیت شواهد بسیار پائین است، این موضوع که پردنیزون (prednisone) (یک کورتیکواستروئید ضد-التهابی) خوراکی روزانه ضعف و بی‌حسی را در مقایسه با عدم درمان بهبود می‌بخشد یا خیر، نامطمئن است. می‌دانیم که استفاده طولانی‌مدت از کورتیکواستروئیدها خطر عوارض جانبی جدی را به همراه دارد.
2. استفاده از دوز بالای دگزامتازون (dexamethasone) (یک کورتیکواستروئید قوی‌تر) خوراکی ماهانه به مدت شش ماه احتمالا اثربخشی بیشتر یا کمتری نسبت به پردنیزولون (prednisolone) خوراکی روزانه ندارد.
3. تعویض پلاسما احتمالا بهبودی کوتاه-مدت چشم‌گیری‌تری در ناتوانی نسبت به تعویض ساختگی دارد. در بزرگ‌ترین مطالعه مشاهده‌ای، 3.9% پروسیجرهای تعویض پلاسما، با عارضه همراه بود.
4. IVIg باعث بهبودی کوتاه-مدت چشم‌گیری در ناتوانی نسبت به دارونما (placebo) شد. حوادث جانبی در گروه IVIg شایع‌تر از گروه دارونما بود اما شاید حوادث جانبی جدی شایع‌تر نباشد. دیگر مطالعات با کیفیت کمتر، که واجد شرایط برای ورود به این مرور نبودند، گزارش کردند که ممکن است با IVIg نیز عوارض جانبی رخ دهد.
5. هیچ تفاوت واضحی در بهبودی کوتاه-مدت در ضعف و ناتوانی با تعویض پلاسما در مقایسه با IVIg وجود نداشت.
6. تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بهبودی کوتاه-مدت در ناتوانی با IVIg در مقایسه با پردنیزولون خوراکی و تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مقایسه با متیل‌پردنیزولون داخل وریدی وجود داشت. کورتیکواستروئیدها نسبت به IVIg دسترسی بیشتری دارند، و ارزان‌تر هستند و راحت‌تر استفاده می‌شوند.
7. به دلیل کیفیت بسیار پائین شواهد، اینکه افزودن آزاتیوپرین (azathioprine) با دوز کم به پردنیزون باعث بهبودی ناتوانی و ضعف نسبت به فقط پردنیزون می‌شود یا خیر، نامطمئن است. حوادث جانبی گزارش نشدند، اما مطالعات مشاهده‌ای نشان می‌دهند که عوارض جانبی از ادامه درمان در 10% از افراد پیشگیری می‌کند.
8. متوتروکسات (methotrexate) ممکن است در تعداد شرکت‌کنندگانی که دوز کورتیکواستروئید یا IVIg به اندازه 20% در آنها کم می‌شود، هیچ مزیتی نسبت به دارونما نداشته باشد. حوادث جانبی جدی با متوتروکسات احتمالا نسبت به دارونما شایع‌تر نیست. بر اساس دیگر انواع مطالعه می‌دانیم که متوتروکسات عوارض جانبی جدی از جمله آسیب به جنین، اختلالات عملکرد کبد و آسیب به ریه را به دنبال دارد.
9. اینترفرون بتا-1a (به اختصار: IFN beta-1a) در مقایسه با دارونما، احتمالا باعث قطع درمان IVIg در افراد زیادی نمی‌شود. در دو مطالعه انجام شده بر روی این مداخله، حوادث جانبی با IFN beta-1a شایع‌تر از دارونما نبود.
10. هیچ کارآزمایی کامل دیگری از داروهایی که پاسخ ایمنی را سرکوب می‌کنند یا تغییر می‌دهند یا آنهایی که روی خستگی یا درد در CIDP اثر می‌گذارند، وجود ندارد.
به پژوهش بیشتری درباره پیش‌بینی کننده‌های پاسخ به درمان‌های مختلف، مزایای طولانی‌مدت، و هزینه-اثربخشی نیاز است. برای بررسی داروهایی که پاسخ ایمنی را سرکوب می‌کنند یا تغییر می‌دهند، درمان نشانه‌های درد و خستگی در CIDP، و بهترین راه کسب اطلاعات درباره حوادث جانبی به RCTهای بیشتری نیاز داریم.
این مرور تا اکتبر 2016 به‌روز است.
بر اساس شواهد موجود مطمئن نیستیم که پردنیزون خوراکی ناتوانی را در مقایسه با عدم درمان بهبود می‌بخشد یا خیر. اما، بر اساس شواهد با کیفیت بسیار پائین از مطالعات مشاهده‌ای و تجربه بالینی، هزینه پائین و دسترسی راحت، کورتیکواستروئیدها معمولا استفاده می‌شوند. ضعف این شواهد لزوما به این معنی نیست که کورتیکواستروئیدها غیر موثر هستند. دوز بالای دگزامتازون به صورت ماهانه برای شش ماه احتمالا نسبت به پردنیزولون خوراکی تاثیر کمتر یا بیشتری ندارد. تعویض پلاسما بهبودی کوتاه-مدتی در ضعف با معاینه نورولوژی ایجاد می‌کند، و احتمالا باعث بهبودی کوتاه-مدتی در ناتوانی می‌شود. IVIg باعث بهبودی کوتاه-مدت در ناتوانی و حوادث جانبی بیشتری نسبت به دارونما می‌شود، اگرچه حوادث جانبی جدی احتمالا نسبت به دارونما شایع‌تر نیست. هیچ تفاوت واضحی در بهبودی کوتاه-مدت در ضعف با IVIg در مقایسه با متیل‌پردنیزولون داخل وریدی و هیچ بهبودی در مقایسه با پردنیزولون خوراکی یا تعویض پلاسما وجود ندارد. بر اساس مطالعات مشاهده‌ای، حوادث جانبی مربوط به سختی دسترسی به شریان، استفاده از سیترات، و تغییرات همودینامیک در 3% تا 17% از پروسیجرهای تعویض پلاسما رخ می‌دهد.
به دلیل کیفیت شواهد بسیار پائین، مزیت آزاتیوپرین نامطمئن است. متوتروکسات مزیتی ندارد، IFN beta-1a نیز احتمالا مزیتی ندارند.
برای شناسایی پیش‌بینی کننده‌های پاسخ به درمان‌های مختلف و مقایسه مزایای طولانی‌مدت، ایمنی و هزینه-اثربخشی آنها به پژوهش‌های بیشتری نیاز داریم. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده بیشتر برای بررسی عوامل سرکوب کننده یا تعدیل کننده، روش تجویز، و درمان نشانه‌های CIDP لازم است.
پلی‌رادیکولونوروپاتی از بین‌برنده میلین مزمن و التهابی (chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy; CIDP) یک بیماری مزمن پیشرونده یا عود کننده و بهبود یابنده است که معمولا باعث ضعف و از بین رفتن حس می‌شود. این نشانه‌ها به دلیل التهاب خود-ایمنی اعصاب محیطی هستند. CIDP در حدود 2 تا 3 مورد در هر 100,000 نفر رخ می‌دهد. بیش از نیمی از این افراد وقتی که نشانه‌ها بسیار شدید می‌شوند، بدون کمک نمی‌توانند راه بروند. این بیماری معمولا به درمان‌هایی که باعث کاهش التهاب می‌شوند پاسخ می‌دهد، اما در مورد اینکه کدام درمان بیشترین اثربخشی را دارد، توافقی وجود ندارد.
خلاصه کردن شواهد حاصل از مرورهای سیستماتیک کاکرین (CSR) و مرورهای سیستماتیک غیر-کاکرین درباره درمان‌های CIDP و مقایسه تاثیرات درمان.
همه مرورهای سیستماتیک از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) از هر نوع درمانی برای هر نوعی از CIDP را در نظر گرفتیم. پیامدهای اولیه آنها را با اولویت تغییر در ناتوانی بعد از 12 ماه، گزارش کردیم.
دو نویسنده این بررسی اجمالی به‌طور مستقل از هم مرورهای سیستماتیک را برای ورود شناسایی و دادهها را گردآوری کردند. کیفیت شواهد را با استفاده از معیارهای درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) گزارش کردیم. دو نویسنده دیگر مرور، به‌طور مستقل از هم انتخاب مرورها را کنترل، دادهها را استخراج و کیفیت شواهد را بررسی کردند.
در 31 اکتبر 2016، بانک اطلاعاتی مرورهای نظام‌مند کاکرین، بانک اطلاعاتی چکیده‌های مرور تاثیرات را (در کتابخانه کاکرین)؛ MEDLINE؛ Embase؛ و CINAHL PLUS را برای یافتن مرورهای سیستماتیک از CIDP جست‌وجو کردیم. هم‌چنین RCTهای موجود در CSRها را با جست‌وجوی همزمان برای RCTهای مربوط به هر نوع درمان CIDP (شامل درمان خستگی یا درد در CIDP) در پایگاه ثبت تخصصی گروه عصبی‌عضلانی در کاکرین و نیز CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ و CINAHL PLUS کامل کردیم.
پنج CSR معیارهای ورود ما را داشتند 23 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده را شناسایی کردیم که از این تعداد، 15 مورد در این CSRها وارد شدند. به دلیل تفاوت پیامدها و فواصل پیامدی، نتوانستیم درمان‌ها را همان‌طور که در ابتدا برنامه‌ریزی شده بودند، مقایسه کنیم.
کورتیکواستروئیدها
به دلیل کیفیت بسیار پائین شواهد، اینکه پردنیزون (prednisone) خوراکی روزانه در مقایسه با عدم درمان ناتوانی را بهبود می‌بخشد یا خیر، نامطمئن است (1 کارآزمایی، 28 شرکت‌کننده). بر اساس شواهد با کیفیت متوسط (1 کارآزمایی، 41 شرکت‌کننده)، درمان شش ماهه با دوز بالای دگزامتازون (dexamethasone) به صورت ماهانه، ناتوانی را بیشتر از پردنیزولون خوراکی روزانه بهبود نبخشید. مطالعات مشاهده‌ای نشان می‌دهند که استفاده طولانی‌مدت از کورتیکواستروئیدها گاهی باعث عوارض جانبی جدی می‌شود.
تعویض پلاسما
بر اساس شواهد با کیفیت متوسط (2 کارآزمایی، 59 شرکت‌کننده)، تعویض پلاسما به صورت دو بار در هفته نسبت به تعویض پلاسمای ساختگی بهبودی کوتاه-مدت بیشتری در ناتوانی ایجاد می‌کند. در بزرگ‌ترین مطالعه مشاهده‌ای، 3.9% پروسیجرهای تعویض پلاسما، با عارضه همراه بود.
ایمونوگلوبولین داخل وریدی
بر اساس شواهد با کیفیت بالا (5 کارآزمایی، 269 شرکت‌کننده)، ایمونوگلوبولین داخل وریدی (intravenous immunoglobulin; IVIg) بهبودی کوتاه-مدت بیشتری را نسبت به دارونما (placebo) ایجاد می‌کند. حوادث جانبی با IVIg نسبت به دارونما شایع‌تر بود (شواهد با کیفیت بالا)، اما حوادث جانبی جدی اینطور نبود (شواهد با کیفیت متوسط، 3 کارآزمایی، 315 شرکت‌کننده). یک کارآزمایی با 19 شرکت‌کننده شواهد با کیفیت متوسط حاکی از تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بهبودی کوتاه-مدت در ناتوانی با تعویض پلاسما در مقایسه با IVIg ارائه کرد. تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در بهبودی کوتاه-مدت ناتوانی با IVIg در مقایسه با پردنیزولون خوراکی (شواهد با کیفیت متوسط؛ 1 کارآزمایی، 29 شرکت‌کننده) یا متیل‌پردنیزولون داخل وریدی (شواهد با کیفیت بالا؛ 1 کارآزمایی، 45 شرکت‌کننده) وجود داشت. یک کارآزمایی باز (open) تصادفی‌سازی شده ولی منتشر نشده با 35 شرکت‌کننده تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در ناتوانی بعد از سه ماه دریافت IVIg در مقایسه با پردنیزون خوراکی نشان داد؛ این کارآزمایی هنوز در CSR وارد نشده است. بر اساس مطالعات مشاهده‌ای می‌دانیم که حوادث جانبی جدی مربوط به IVIg رخ می‌دهد.
دیگر درمان‌های تعدیل کننده ایمنی
به دلیل کیفیت بسیار پائین شواهد، اینکه افزودن آزاتیوپرین (azathioprine) (2 میلی‌گرم/کیلوگرم) به پردنیزون ناتوانی را در مقایسه با فقط پردنیزون بهبود می‌بخشد یا خیر، نامطمئن است (1 کارآزمایی، 27 شرکت‌کننده). مطالعات مشاهده‌ای نشان می‌دهد که عوارض جانبی در 10% از افراد رخ می‌دهد.
بر اساس شواهد با کیفیت پائین (1 کارآزمایی، 60 شرکت‌کننده)، متوتروکسات (methotrexate) با دوز 15 میلی‌گرم/کیلوگرم در مقایسه با دارونما باعث کاهش دوز کورتیکواستروئید یا IVIg به میزان 20% نمی‌شود. حوادث جانبی جدی متوتروکسات در مقایسه با دارونما شایع‌تر نبود، اما مطالعات مشاهده‌ای نشان می‌دهد که متوتروکسات می‌تواند به عنوان تراتوژنیسیتی (teratogenicity) عمل کند، و باعث اختلال عملکرد کبد، و فیبروز ریوی شود.
بر اساس شواهد با کیفیت متوسط (2 کارآزمایی، 77 شرکت‌کننده)، اینترفرون بتا-1a (به اختصار: IFN beta-1a) در مقایسه با دارونما، باعث قطع IVIg در افراد زیادی نشد. بر اساس شواهد با کیفیت متوسط، حوادث جانبی جدی با IFN beta-1a نسبت به دارونما شایع‌تر نبود.
کارآزمایی کامل شده دیگری از عوامل سرکوب کننده یا تعدیل کننده ایمنی برای CIDP وجود ندارد.
درمان‌های دیگر
هیچ کارآزمایی برای درمان خستگی یا درد در CIPD شناسایی نکردیم.
عوارض جانبی
هیچ کدام از کارآزمایی‌ها داده‌های مربوط به حوادث جانبی را گردآوری نکردند؛ در مواردی که داده‌ای وجود داشت، کیفیت شواهد متفاوت بود. با همه مداخلات، عوارض جانبی در کوتاه-مدت، میان‌مدت و طولانی‌مدت رخ می‌دهد. بین مداخلات وارد شده در این CSRها، نمی‌توانیم مقایسه قابل اطمینانی از حوادث جانبی انجام دهیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.