سوال مطالعه مروری
آیا شواهدی وجود دارد که نشان دهد خشک نگه داشتن گوش‌ها پس از کارگذاشتن لوله ونتیلاسیون (grommet) به پیشگیری از بروز مشکلاتی مانند عفونت کمک می‌کند؟
پیشینه
لوله‌های ونتیلاسیون برای درمان از دست‌دادن شنوایی ناشی از عفونت گوش میانی یا glue ear، یا برای درمان عفونت‌های راجعه گوش به کار می‌روند. اکثر جراحان با این نظر موافق هستند که گوش‌های کودکان باید به مدت چند هفته بلافاصله پس از جراحی خشک نگه داشته شوند، اما همگی در این مورد که گوش‌ها پس از این مدت نیز باید خشک نگه داشته شوند یا خیر، اتفاق نظر ندارند. برخی از جراحان اجازه خواهند داد که کودکان بدون محافظت از گوش به شنا و استحمام بپردازند، اما دیگر جراحان توصیه می‌کنند تا زمانی که لوله‌های ونتیلاسیون در موضع مورد نظر قرار دارند، گوش خشک نگه داشته شود.
ویژگی‌های مطالعه
دو مطالعه را بررسی کردیم، که جمعا 413 بیمار در آنها حضور داشتند. یک مطالعه به بررسی 201 کودک در سنین شش ماه تا شش سال پرداخت، که از لوله‌های ونتیلاسیون برای درمان عفونت گوش میانی یا عفونت‌های مکرر گوش استفاده کردند. کودکان به دو گروه تقسیم شدند: به یک گروه اجازه داده شد تا آزادانه شنا کنند و حمام بگیرند، به گروه دیگر گفته شد هنگام شنا یا استحمام از توپی محافظ گوش استفاده کنند. مطالعه دیگر شامل 212 کودک بین سنین سه ماه و 12 سال بود که در آن، درون گوش‌های کودکان لوله‌های ونتیلاسیون کار گذاشته شد (علت دقیق انجام آن مشخص نیست). این کودکان به دو گروه تقسیم شدند: به یک گروه اجازه داده شد که آزادانه شنا و حمام کنند، به گروه دیگر گفته شد که شنا نکنند و هنگام استحمام از بردن سر خود به زیر آب بپرهیزند.
وضعیت کودکان در هر دو مطالعه حدودا به مدت یک سال پیگیری شد تا مشخص شود که آنان چند بار به عفونت گوش مبتلا شدند و اینکه دچار مشکلات دیگری نیز شدند یا خیر. هیچ دلیلی برای این نگرانی نداریم که چه کسی تامین مالی این مطالعات را بر عهده گرفت.
نتایج کلیدی
نتیجه اصلی مورد نظر، تاثیری است که خشک نگه داشتن گوش روی عفونت گوش، به خصوص ترشح از گوش، می‌گذارد. یک مطالعه نشان داد کاهش احتمال ابتلا به عفونت گوش در کودکانی که به هنگام شنا یا استحمام گوش خود را با توپی‌های مخصوص در برابر آب محافظت می‌کنند، اندک است. تاثیر استفاده از توپی‌های محافظ گوش، کاهش تعداد عفونت‌هایی بود که یک کودک ممکن است به‌طور متوسط در هر سال به آن مبتلا شود (از 1.2 تا 0.84). نتایج حاصل از این مطالعه کاملا قابل اعتماد به نظر می‌رسند.
مطالعه دیگر نشان داد تفاوتی در احتمال ابتلای کودکان به عفونت گوش، میان کسانی که به آنها گفته شد از شنا کردن و قرار دادن سر خود در زیر آب بپرهیزند و بیمارانی که هیچ‌گونه اقدامات احتیاطی را انجام ندادند، وجود نداشت. درباره قابل اعتماد بودن نتایج حاصل از این مطالعه تردید داریم.
هیچ مطالعه‌ای نشان نداد که میان کودکانی که گوش‌شان مرطوب شد و کودکانی که گوش خود را خشک نگه داشتند، تفاوت مهم دیگری وجود داشت یا خیر. مدت زمان قرارگیری لوله‌های ونتیلاسیون در محل یا روی شنوایی هیچ تاثیری نداشت (هرچند این نتایج فقط در یک مطالعه اندازه‌گیری شدند). هیچ آسیبی برای هیچ یک از شرکت‌کنندگان در هر دو مطالعه گزارش نشد.
شواهد تا سپتامبر 2015 به‌روز است.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد را برای استفاده از توپی‌های محافظ گوش، در سطح پائین ارزیابی کردیم، این بدان معنا است که «تحقیقات بیشتر به احتمال بسیار زیاد تاثیری مهم بر اعتماد ما به برآورد اثر این روش درمانی و احتمالا تغییر آن بر جای خواهند گذاشت».
کیفیت شواهد مربوط به پرهیز از آب را بسیار پائین ارزیابی کردیم («درباره این برآورد تردید بسیاری داریم»).
نتیجه‌گیری
تفاوتی که استفاده از توپی‌های محافظ گوش ایجاد می‌کند، به نظر بسیار ناچیز می‌رسد و یک کودک برای پیشگیری از بروز عفونت و در نتیجه ترشح گوش، باید آنها را به‌طور متوسط تقریبا به مدت سه سال استفاده کند.
شاید بر حذر داشتن کودکان از شنا و بردن سر زیر آب، در ابتلای آنان به عفونت گوش تاثیری نداشته باشد، اما این امر بسیار نامعلوم است. بنابراین، دستورالعمل‌های بالینی تخصصی کنونی برای پزشکان، استفاده روزمره را از وسایل محافظ در برابر آب توصیه نمی‌کنند، زیرا اقدامات احتیاطی پرهیز از تماس با آب و تاثیر بالینی محدود اما مثبت ناشی از آن، بر هزینه، ناراحتی و اضطراب همراه با آن، ارجحیت ندارد.
در آینده ممکن است مطالعاتی با کیفیت بالا انجام شوند، اما شاید این کار ضرورتی نداشته باشد. مشخص نیست که انجام کارآزمایی‌های بیشتر در این زمینه، یافته‌ها را تغییر خواهند داد یا بر نحوه طبابت تاثیر خواهند گذارد یا خیر. انجام هر تحقیق با کیفیت بالا در آینده باید بر تعیین این موضوع متمرکز باشد که گروه‌های خاصی از کودکان در مقایسه با دیگران، بهره بیشتری از اقدامات احتیاطی در خصوص پرهیز از تماس با آب، و ایجاد دستورالعمل بالینی و اجرای آنها نصیبشان خواهد شد یا خیر.
نرخ پایه اتوره ناشی از لوله ونتیلاسیون و موربیدیتی مرتبط با آن معمولا ناچیز است، و در نتیجه لازم است نرخ اثربخشی، هزینه‌ها و بار (burden) هرگونه مداخله با هدف کاهش این میزان، به دقت از قبل در نظر گرفته شوند.
با اینکه برخی شواهد نشان می‌دهند استفاده از گوش‌گیرها، نرخ اتوره را در کودکانی که تیوب ونتیلاسیون دارند، کاهش می‌دهد، پزشکان و والدین کودکان باید بدانند که ظاهرا کاهش مطلق در تعداد دفعات اتوره بسیار اندک است و احتمالا از نظر بالینی اهمیت چندانی ندارد. بر اساس داده‌های موجود، یک کودک به‌طور متوسط برای پیشگیری از بروز یک اپیزود اتوره باید به مدت 2.8 سال از توپی یا محافظ گوش استفاده کند.
برخی شواهد نشان می‌دهند که توصیه به کودکان برای پرهیز از شنا کردن یا خودداری از زیر آب بردن سر هنگام استحمام تاثیری بر میزان اتوره ندارد، اگرچه داده‌هایی با کیفیت بالا در این زمینه در دسترس نیستند. بنابراین، در حال حاضر اجماع دستورالعمل‌های بالینی این است که استفاده روزمره از اقدامات احتیاطی برای پرهیز از تماس با آب توصیه نمی‌شود. این امر بر این اساس شکل گرفته که تاثیر بالینی محدود اقدامات احتیاطی پرهیز از تماس با آب، نسبت به هزینه، ناراحتی و اضطراب همراه با آن، هم‌خوانی ندارد.
در آینده ممکن است مطالعاتی با کیفیت بالا انجام شوند، اما شاید این کار ضرورتی نداشته باشد. مشخص نیست که انجام کارآزمایی‌های بیشتر در این زمینه، یافته‌ها را تغییر خواهند داد یا بر نحوه طبابت تاثیر خواهند گذارد یا خیر. انجام هر تحقیق با کیفیت بالا در آینده باید بر تعیین این موضوع متمرکز باشد که گروه‌های خاصی از کودکان در مقایسه با دیگران، بهره بیشتری از اقدامات احتیاطی در خصوص پرهیز از تماس با آب، و ایجاد دستورالعمل بالینی و اجرای آنها نصیبشان خواهد شد یا خیر.
بیشتر جراحان پس از کارگذاشتن لوله ونتیلاسیون (تیوب ونتیلاسیون) (لوله tympanostomy یا grommet) در گوش میانی، توصیه می‌کنند که گوش کودک باید بلافاصله پس از جراحی خشک نگه داشته شود. پس از سپری شدن مدت زمان اولیه پس از جراحی، برخی جراحان به بیمار اجازه می‌دهند تا شنا یا حمام کنند، در حالی که برخی دیگر انجام اقدامات احتیاطی را در خصوص پرهیز از تماس با آب توصیه می‌کنند. درباره بررسی وجود ارتباط میان تماس با آب و بروز عفونت‌های گوش در کودکانی که در گوش‌شان لوله‌های ونتیلاسیون نصب شده، مطالعات فراوانی صورت گرفته‌اند، با این حال در خصوص ضرورت اقدامات احتیاطی پرهیز از تماس با آب، نتیجه‌گیری‌های متفاوتی وجود دارد و تنوع در شیوه‌های بالینی گسترده است.
ارزیابی میزان اثربخشی اقدامات احتیاطی در خصوص پرهیز از تماس با آب برای پیشگیری از عفونت گوش در کودکانی که از تیوب‌های ونتیلاسیون (grommets) استفاده می‌کنند، در هر زمانی که این تیوب‌ها در محل قرار دارند.
هماهنگ‌کننده جست‌وجو در کارآزمایی‌های گروه گوش و حلق و بینی (ENT) در کاکرین، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده (CENTRAL، شماره 8، 2015)؛ PubMed؛ EMBASE؛ CINAHL؛ Web of Science؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP و دیگر منابع را برای یافتن کارآزمایی‌های منتشرشده و منتشرنشده، جست‌وجو کرد. تاریخ جست‌وجو: 1 سپتامبر 2015.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) با مشارکت کودکانی (در سنین 0 تا 17 سال) که در گوش‌شان لوله‌های ونتیلاسیون نصب شده و تاثیر اقدامات احتیاطی را درباره پرهیز از تماس با آب، در حالی که تیوب‌ها در گوش قرار دارند، بررسی کردند. همه انواع اقدامات احتیاطی را در خصوص پرهیز از تماس با آب، مانند اقدامات رفتاری (یعنی، پرهیز یا محدود کردن شنا/استحمام) و اقدامات مکانیکی (گذاشتن توپی‌های محافظ یا گوش‌گیر (ear plug)/قالب، کلاه یا باند روی گوش)، در نظر گرفتیم.
روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین را به کار بردیم. معیارهای پیامدهای اولیه عبارت بودند از اپیزودهای اتوره و عوارض جانبی؛ پیامدهای ثانویه شامل تجویز داروهای ضدمیکروبی برای عفونت گوش، خرج شدن لوله ونتیلاسیون، مداخله جراحی برای برداشتن لوله‌های ونتیلاسیون و پیامدهای شنوایی، بودند.
دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده با حضور 413 شرکت‌کننده، واجد شرایط ورود بودند؛ خطر سوگیری (bias) در یک مطالعه در سطح پائین و در مطالعه دیگر در سطح بالا بود.
گوش‌گیر در مقابل کنترل
در یک مطالعه، 201 کودک (شش ماه تا شش سال) که تحت جراحی میرنگوتومی (myringotomy) و قرار دادن لوله ونتیلاسیون قرار گرفتند، انتخاب شدند. این مطالعه، گروه مداخله را که آموزش شنا و حمام کردن با گوش‌گیر را دریافت کردند، با گروه کنترل مقایسه کرد؛ شرکت‌کنندگان در فواصل یک ماه به مدت یک سال پیگیری شدند. این مطالعه، با خطر سوگیری پائین، نشان داد که استفاده از گوش‌گیر منجر به کاهش کوچک اما از نظر آماری معنی‌دار در نرخ اتوره از 1.2 اپیزود به 0.84 اپیزود در سال پیگیری می‌شود (تفاوت میانگین (MD): 0.36- اپیزود در سال؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.45- تا 0.27-). تفاوت معنی‌داری در خارج شدن لوله ونتیلاسیون یا پیامدهای شنوایی میان دو بازوی مطالعه وجود نداشت. هیچ کودکی نیاز به مداخله جراحی برای برداشتن لوله‌های ونتیلاسیون پیدا نکرد و بروز عارضه جانبی گزارش نشد.
پرهیز از تماس با آب در مقابل کنترل
مطالعه دیگر با حضور 212 کودک (سه ماه تا 12 سال) که تحت جراحی میرنگوتومی و قرار دادن لوله ونتیلاسیون قرار گرفتند، وارد شد. این مطالعه یک گروه مداخله را که به آنها آموزش داده شد تا شنا نکنند یا سر خود را زیر آب نبرند، با گروه کنترل مقایسه کرد؛ شرکت‌کنندگان در فواصل سه ماهه به مدت یک سال پیگیری شدند. این مطالعه، با خطر بالای سوگیری، هیچ شواهدی را مبنی بر کاهش یا افزایش نرخ اتوره نشان نداد (1.17 اپیزود در سال در هر دو گروه؛ MD؛ 0 اپیزود؛ 95% CI؛ 0.14- تا 0.14). هیچ پیامد دیگری برای این مطالعه گزارش نشد و هیچ عارضه جانبی گزارش نشد.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی (درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)) مجموعه شواهد برای ارزیابی تاثیر استفاده از گوش‌گیر بر نرخ بروز اتوره و تاثیر اجتناب از تماس با آب بر نرخ بروز اتوره، به ترتیب پائین و بسیار پائین است.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.