سوال مطالعه مروری
ما خواستیم تاثیرات هرگونه درمانی را برای آسیب عصبی که در عفونت ویروس هپاتیت C (یا HCV) رخ می‌دهد، ارزیابی کنیم. ما قصد داشتیم از شواهد حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) استفاده کنیم.
پیشینه
نوروپاتی محیطی عبارت است از آسیب به اعصاب خارج از طناب نخاعی. این وضعیت ممکن است باعث ایجاد نشانه‌های اختلال در حس یا ضعف شود. نوروپاتی محیطی شایع‌ترین عارضه سیستم عصبی ناشی از عفونت HCV است. مشخص نیست که چگونه نوروپاتی مرتبط با HCV ایجاد می‌شود. گاهی عفونت HCV با پروتئین‌هایی در خون به نام کرایوگلوبولین‌ها (cryoglobulins) همراه است. کرایوگلوبولین‌ها پروتئین‌های سیستم ایمنی هستند که با سرد شدن دمای نمونه خون زیر 37 درجه سانتی‌گراد (C°) رسوب می‌کنند (به جامد تبدیل می‌شوند). کرایوگلوبولین‌ها را می‌توان در خون حدود 44% از افراد مبتلا به عفونت HCV اندازه‌گیری کرد. ویژگیهای نوروپاتی HCV ممکن است در حضور یا عدم وجود کرایوگلوبولین‌ها در خون (به نام کرایوگلوبولینمی (cryoglobulinemia)) متفاوت باشند. درمان نوروپاتی مرتبط با HCV می‌تواند بسته به نحوه وقوع آسیب عصبی، مانند وجود یا عدم وجود کرایوگلوبولینمی، متفاوت باشد. بهترین راه برای درمان نوروپاتی مرتبط با HCV اثبات نشده است.
ویژگیهای مطالعه
ما فقط چهار کارآزمایی را از جست‌وجو در متون علمی پیدا کردیم. هر چهار کارآزمایی در این مرور شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به نوروپاتی محیطی و کرایوگلوبولینمی مرتبط با HCV بودند. هیچ مطالعه‌ای در مورد نوروپاتی محیطی غیر از کرایوگلوبولینمی مرتبط با HCV وجود نداشت. فقط یک کارآزمایی، که در آن نتایجی برای 37 شرکت‌کننده ارائه شد، تاثیراتی را بر نوروپاتی گزارش کرد. این مطالعه 48 هفته درمان با ریتوکسیماب و درمان ضدویروسی را در مقابل فقط درمان ضدویروسی مقایسه کرد. سه کارآزمایی، دو کارآزمایی با ریتوکسیماب و یک مورد با اینترفرون آلفا (در مجموع 83 شرکت‌کننده)، عوارض جانبی را گزارش کردند.
نتایج کلیدی و کیفیت شواهد
یک کارآزمایی از کرایوگلوبولینمی مرتبط با HCV که با ریتوکسیماب و درمان ضدویروسی در مقابل فقط درمان ضدویروسی تحت درمان قرار گرفت، هیچ تفاوت معنی‌داری را در تعداد شرکت‌کنندگان با بهبودی نوروپاتی در 36 ماه پس از درمان نشان نداد. دو مطالعه روی ریتوکسیماب (61 شرکت‌کننده) و یک مورد با اینترفرون آلفا (22 شرکت‌کننده) اطلاعاتی را در مورد عوارض جانبی ارائه کردند. عوارض جانبی شدید با اینترفرون آلفا یا ریتوکسیماب در مقایسه با گروه کنترل شایع‌تر نبودند. هر چهار کارآزمایی مشکلاتی در طراحی یا اجرای خود داشتند که می‌توانست بر نتایج تاثیر بگذارند.
مطالعاتی با کیفیت بالا در مورد درمان نوروپاتی محیطی مرتبط با HCV وجود ندارند. بر اساس نتایج این مرور، شواهد کافی برای تصمیم‌گیری مبتنی بر شواهد در مورد درمان در دسترس نیست.
شواهد تا آگوست 2014 به‌روز است.
کمبود RCT و شبه-RCT در این زمینه، بدین معنی است که باید تاثیرات مداخلات برای نوروپاتی محیطی مرتبط با عفونت HCV بررسی شود. در حال حاضر، شواهد کافی از RCTها و شبه-RCTها برای تصمیم‌گیری مبتنی بر شواهد در مورد درمان وجود ندارد.
نوروپاتی محیطی (peripheral neuropathy) شایع‌ترین عارضه عصبی عفونت ویروس هپاتیت C (یا HCV) است. پاتوفیزیولوژی نوروپاتی مرتبط با HCV به‌طور قطعی شناخته نشده است؛ با این حال، مکانیسم‌های پیشنهادی شامل رسوب کرایوگلوبولین (cryoglobulin) در عروق عصبی (vasa nervorum) و واسکولیت با واسطه HCV است. تا به امروز، درمان مطلوب برای نوروپاتی محیطی مرتبط با HCV مشخص نشده است.
ارزیابی تاثیرات مداخلات (شامل اینترفرون آلفا، اینترفرون آلفا به اضافه ریباویرین، کورتیکواستروئیدها، سیکلوفسفامید، تعویض پلاسما، و ریتوکسیماب (rituximab)) در درمان نوروپاتی محیطی کرایوگلوبولینمی یا غیر از کرایوگلوبولینمی مرتبط با عفونت HCV.
در 26 آگوست 2014، پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری عصبی‌عضلانی در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE، و EMBASE را جست‌وجو کردیم. همچنین دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها، کتابخانه دیجیتالی شبکه‌ای پایان‌نامه‌ها و تز‌ها (NDLTD) (اکتبر 2014) و سه بانک اطلاعاتی دیگر را جست‌وجو کردیم. فهرست منابع را در کارآزمایی‌های شناسایی‌‌شده بررسی کرده و برای دریافت هرگونه داده منتشرشده یا منتشرنشده بیشتر، اطلاعاتی را از نویسندگان کارآزمایی درخواست کردیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTها را شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به نوروپاتی محیطی کرایوگلوبولینمی یا غیر از کرایوگلوبولینمی مرتبط با عفونت HCV وارد کردیم. هر مداخله‌ای (از جمله اینترفرون آلفا، اینترفرون آلفا به اضافه ریباویرین، کورتیکواستروئیدها، سیکلوفسفامید، تعویض پلاسما و ریتوکسیماب) را به تنهایی یا به صورت ترکیبی در مقابل دارونما (placebo) یا مداخله دیگر (طراحی مطالعه مقایسه «سر-به-سر» (head-to-head)) که پس از حداقل فاصله تا پیگیری حداقل شش ماه ارزیابی شد، در نظر گرفتیم.
از فرآیندهای روش‌شناسی (methodology) استاندارد مورد نظر سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration) استفاده کردیم. پیامد اولیه برنامه‌ریزی شده، تعیین میزان تغییر در اختلال حسی (با استفاده از هر مقیاس نوروپاتی حسی معتبر یا تست حسی کمّی (quantitative sensory testing)) در پایان دوره پیگیری بود. دیگر پیامدهای برنامه‌ریزی شده عبارت بودند از: تغییر در اختلال (بر اساس هر مقیاس معتبر از ترکیب نوروپاتی حسی و حرکتی)، تغییر در ناتوانی (با هر مقیاس ناتوانی معتبر)، معیارهای الکترودیاگنوستیک (electrodiagnostic measures)، تعداد شرکت‌کنندگان با بهبود نشانه‌های نوروپاتی (تصویر کلی از تغییر)، و عوارض جانبی شدید.
چهار کارآزمایی از کرایوگلوبولینمی مرتبط با HCV، معیارهای انتخاب را داشته و نویسندگان مرور، سه مورد را در سنتز کمّی (quantitative synthesis) گنجاندند. همه مطالعات دارای خطر بالای سوگیری (bias) بودند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها به پیامد اولیه تغییر در اختلال حسی نپرداخت. هیچ یک از کارآزمایی‌ها، پیامدهای ثانویه تغییر در ترکیبی از اختلالات حسی و حرکتی، ناتوانی، یا معیارهای الکترودیاگنوستیک را بررسی نکرد. یک کارآزمایی از کرایوگلوبولینمی مختلط مرتبط با HCV و تحت درمان با اینترفرون آلفا پگیله شده (پگ‌اینترفرون آلفا (peginterferon alfa))، ریباویرین، و ریتوکسیماب در مقابل پگ‌اینترفرون آلفا و ریباویرین، تفاوت معنی‌داری را در تعداد شرکت‌کنندگان با بهبودی در نوروپاتی در 36 ماه پس از درمان نشان نداد (خطر نسبی (RR): 4.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.27 تا 59.31، n = 9). یک مطالعه روی اینترفرون آلفا (n = 22) و دو مطالعه روی ریتوکسیماب (n = 61) داده‌های عوارض جانبی را ارائه کردند. بروز عوارض جانبی شدید با اینترفرون آلفا (RR: 7.00؛ 95% CI؛ 0.38 تا 128.02) یا ریتوکسیماب (RR: 3.00؛ 95% CI؛ 0.13 تا 67.06) در مقایسه با گروه کنترل شایع‌تر نبود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.