سوال مطالعه مروری
آیا برنامه‌های ارزیابی سیستماتیک خطر (غربالگری) در پیشگیری از بروز بیماری‌های قلبی‌عروقی مفید هستند؟
پیشینه
بیماری‌های قلبی‌عروقی (CVD) گروهی از بیماری‌های اثرگذار بر قلب و عروق خونی هستند. CVD یک بار (burden) جهانی است و هنوز هم دلیل شماره یک مرگومیر زودرس و ناتوانی در سراسر جهان به حساب می‌آید. شناسایی افرادی که در معرض افزایش خطر بیماری‌های قلبی‌عروقی قرار دارند، از طریق برنامه‌های شبه-غربالگری، ممکن است به پیشگیری و مدیریت CVD کمک کنند. این مطالعه مروری، اثربخشی ارزیابی سیستماتیک خطر یا برنامه شبه-غربالگری را در کاهش مرگومیر قلبی‌عروقی، مرگ به هر علتی، حوادث غیر کشنده (مانند حملات قلبی، سکته مغزی و آنژین) و عوامل خطرساز CVD در بزرگسالان سالم و بزرگسالان در معرض خطر CVD ارزیابی کرد.
ویژگی‌های مطالعه
بانک‌های اطلاعاتی علمی را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (کارآزمایی‌های بالینی که در آنها افراد بر اساس شانس و به صورت تصادفی یکی از دو یا چند نوع درمان را دریافت می‌کنند) جست‌وجو کردیم که به بررسی ارزیابی سیستماتیک خطر در بزرگسالان سالم یا افرادی پرداختند که در معرض خطر بالای ابتلا به بیماری قلبی‌عروقی قرار داشتند. افرادی را که قبلا CVD داشتند (مانند حملات قلبی و سکته مغزی) در نظر نگرفتیم، زیرا این افراد برای خدمات سلامت شناخته شده بوده و تحت درمان قرار داشتند. شواهد تا ژانویه 2015، به‌روز است.
نتایج کلیدی
نه کارآزمایی، معیارهای ورود را به مطالعه داشتند. داده‌های محدودی نشان می‌دهند که غربالگری، هیچ تاثیری بر مرگومیر (به هر علتی) یا تعداد افرادی که سکته مغزی داشته یا دچار بیماری‌های کرونر قلبی در حال پیشرفت بودند، نگذاشت . داده‌ها هم‌چنین برای عوامل خطر قلبی‌عروقی (لیپیدهای خون و فشار خون) که در آنها برخی تاثیرات مطلوب با ارزیابی سیستماتیک خطر دیده شد، محدود بود، اما بین مطالعات تفاوت وجود داشت و بنابراین نتایج قطعی نیستند.
کیفیت شواهد
به‌طور کلی، سطح کیفیت شواهد، پائین یا بسیار پائین بودند. مطالعات وارد شده، در معرض خطر سوگیری (bias) بودند، چهار مطالعه، خطر بالای سوگیری را نشان دادند. با در نظر داشتن این امر، نتایج حاصل از این مطالعه مروری، باید با احتیاط تفسیر شوند.
در حال حاضر، شواهد محدودی در مورد تاثیرات ارزیابی سیستماتیک خطر برای پیشگیری از بروز CVD وجود دارد. پنج کارآزمایی در حال انجام را شناسایی کردیم و زمانی که نتایج حاصل از آنها در دسترس قرار گیرند، آنها را با هم ترکیب می‌کنیم.
نتایج به دست آمده، به دلیل وجود ناهمگونی میان کارآزمایی‌ها از نظر جذب شرکت‌کنندگان، مداخلات و طول دوره پیگیری، محدود هستند. داده‌های محدود شده نشان می‌دهند که ارزیابی سیستماتیک خطر برای CVD، تاثیر آماری معنی‌داری بر نقاط پایانی بالینی ندارد. شواهد اندکی نشان می‌دهد که ارزیابی سیستماتیک خطر CVD ممکن است تاثیرات مطلوبی بر عوامل خطرساز بیماری‌های قلبی‌عروقی داشته باشد. تکمیل پنج کارآزمایی در حال انجام، اطلاعاتی را به پایه شواهد اضافه خواهند کرد.
برنامه‌های غربالگری به‌طور بالقوه می‌توانند افرادی را شناسایی کنند که در معرض خطر بالای بیماری قلبی‌عروقی (cardiovascular disease; CVD) قرار دارند، و موربیدیتی و مورتالیتی ناشی از آنها را کاهش دهند. با این حال، در حال حاضر شواهد کافی برای نشان دادن مزایای آشکار بالینی یا اقتصادی برنامه‌های شبه-غربالگری سیستماتیک در مقایسه با ارزیابی فرصت‌طلبانه (opportunistic) خطر CVD که به‌طور گسترده‌ای در مراکز ارائه خدمات مراقبت‌های اولیه انجام می‌شود، وجود ندارد.
هدف اصلی این مطالعه مروری، ارزیابی اثربخشی، هزینه‌ها و عوارض جانبی ارزیابی سیستماتیک خطر در مقایسه با ارزیابی فرصت‌طلبانه آن برای پیشگیری اولیه از بروز CVD بود.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) را در کتابخانه کاکرین، MEDLINE؛ EMBASE در 30 ژانویه 2015، و Web of Science Core Collection و بانک‌های اطلاعاتی دیگر موجود در کتابخانه کاکرین را در 4 دسامبر 2014 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی و فهرست منابع مقالات مرتبط را جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی را از نظر زبان نگارش مقاله اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را انتخاب کردیم که تاثیرات ارزیابی سیستماتیک خطر را، که به صورت یک برنامه شبه-غربالگری، شامل فرآیند انتخاب از پیش تعیین شده افراد تعریف شد، در مقایسه با ارزیابی فرصت‌طلبانه خطر که در محدوده عدم انجام ارزیابی تا یافتن موارد CVD و عوامل خطر مرتبط با آن قرار دارد، بررسی کردند. شرکت‌کنندگان شامل بزرگسالان سالم از جمعیت عمومی بودند، از جمله کسانی که در معرض خطر CVD قرار داشتند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب کردند. یک نویسنده، داده‌ها را استخراج کرده و آنها را از نظر خطر سوگیری (bias) ارزیابی کرد و نویسنده دوم به بررسی آنها پرداخت. با استفاده از روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE)، کیفیت شواهد را ارزیابی کرده و آنها را در جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» ارائه دادیم.
نه RCT کامل شده، معیارهای ورود را به مطالعه داشتند، که از بین آنها چهار کارآزمایی به صورت خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده انجام شدند. هم‌چنین پنج کارآزمایی در حال انجام را شناسایی کردیم. مطالعات وارد شده در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری قرار داشته، و بر اساس رتبه‌بندی GRADE، از کیفیت پائین یا بسیار پائین برخوردار بودند. طول دوره پیگیری از یک سال در چهار مطالعه، سه سال در یک مطالعه، پنج یا شش سال در دو مطالعه، و ده سال در دو مطالعه متفاوت بود. هشت مطالعه، شرکت‌کنندگانی را از جمعیت عمومی به کار گرفتند، اگرچه از نظر محدوده سنی هدف، تفاوت‌های وجود داشت. یک مطالعه اعضای خانواده بیماران قلبی (دارای خطر بالا) را به کار گرفت. تفاوت‌های قابل‌توجهی میان مطالعات از نظر مداخلات دریافت شده توسط گروه مداخله و کنترل وجود داشت. شواهد کافی برای طبقه‌بندی مطالعات بر اساس انواع رویکردهای ارزیابی خطر به دست نیامد.
داده‌های محدودی درباره مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality) (خطر نسبی (RR): 0.98؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.03؛ 3 مطالعه؛ 103,571 شرکت‌کننده؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین) و مورتالیتی ناشی از بیماری‌های قلبی‌عروقی (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.11؛ 2 مطالعه؛ 43,955 شرکت‌کننده؛ I² = 0%) موجود است، و نشان می‌دهد که غربالگری تاثیری بر این پیامد‌ها ندارد. داده‌ها برای ترکیبی از نقاط پایانی (endpoint) غیر کشنده نیز محدود بودند؛ در مجموع، شواهد نشان می‌دهد که هیچ تفاوتی در تمام بیماری‌های عروق کرونر قلبی (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.95 تا 1.07؛ 4 مطالعه؛ 5 مقایسه؛ 110,168 شرکت‌کننده؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین)، بیماری‌های عروق کرونر قلبی غیر کشنده (RR: 0.98؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.09؛ 2 مطالعه؛ 43,955 شرکت‌کننده؛ I² = 39%)، همه موارد سکته مغزی (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.10؛ 2 مطالعه؛ 79,631 شرکت‌کننده؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین)، و سکته مغزی غیر کشنده (RR: 1.17؛ 95% CI؛ 0.94 تا 1.47؛ 1 مطالعه؛ 20,015 شرکت‌کننده) وجود ندارد.
به‌طور کلی، به نظر می‌رسد ارزیابی سیستماتیک خطر منجر به سطح پائین‌تر کلسترول تام (تفاوت میانگین (MD): 0.11- میلی‌مول بر لیتر (mmol/l)؛ 95% CI؛ 0.17- تا 0.04-؛ 6 مطالعه؛ 7 مقایسه؛ 12,591 شرکت‌کننده؛ I² = 57%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، فشار خون سیستولیک پائین‌تر (MD؛ 3.05- میلی‌متر جیوه (mmHg)؛ 95% CI؛ 4.84- تا 1.25-؛ 6 مطالعه؛ 7 مقایسه؛ 12,591 شرکت‌کننده؛ I² = 82%؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) و فشار خون دیاستولیک پائین‌تر (MD؛ 1.34- میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 1.76- تا 0.93-؛ 6 مطالعه؛ 7 مقایسه؛ 12,591 شرکت‌کننده؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین) می‌شود. یک مطالعه عوارض جانبی را ارزیابی کرد و هیچ تفاوتی را در دیسترس سایکولوژیکی طی پنج سال (1126 نفر) نشان نداد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.