هدف از این مطالعه مروری چه بود؟
در این مرور مطالعات کیفی کاکرین («سنتز شواهد کیفی (qualitative evidence synthesis)»)، دیدگاه‌ها و تجربیات افراد را در مورد انتقال وظایف از پزشکان به پرستاران در مراقبت‌های اولیه سلامت مورد بررسی قرار دادیم. مطالعات مربوط به این موضوع را گردآوری کرده و 66 مطالعه (69 مقاله) را وارد کردیم.
این سنتز، با مرور دیگر کاکرین که اثربخشی انتقال وظایف را از پزشکان به پرستاران در مراقبت‌های اولیه ارزیابی می‌کند، مرتبط است.
پیام‌های کلیدی
ممکن است بیماران، پزشکان و پرستاران، استفاده از پرستاران را برای ارائه خدماتی که معمولا توسط پزشکان ارائه می‌شود، بپذیرند. اما احتمالا این کار به نوع خدمات بستگی دارد. پرستارانی که وظایف بیشتری دارند، از پزشکان انتظار احترام و همکاری دارند و خواهان منابع مناسب؛ سیستم‌های خوب ارجاع؛ رهبران باتجربه؛ نقش‌های شفاف؛ و مشوق‌های کافی، آموزش و نظارت هستند. با این حال، این نیاز‌ها همیشه برآورده نمی‌شوند.
در این مطالعه مروری چه چیزی مورد بررسی قرار گرفت؟
بسیاری از افراد به دلیل کمبود کارکنان در زمینه مراقبت‌های سلامت در جایی که زندگی می‌کنند، مراقبت‌های لازم را دریافت نمی‌کنند. دولت‌ها در سراسر جهان برای حل این مشکل راه‌حل‌های مختلفی را امتحان می‌کنند. یک راه‌حل احتمالی این است که وظایف را از کارکنان متخصص‌تر سلامت به کارکنان کمتر متخصص انتقال دهند، برای مثال انتقال وظایف خاص از پزشکان به پرستاران.
در این مرور، ما به دنبال مطالعاتی بودیم که چگونگی دیدگاه‌ها و تجربیات بیماران، پرستاران، پزشکان و سایرین را در مورد این راه‌حل‌ها و این‌که چه چیزی می‌تواند بر موفقیت آنها تاثیر بگذارد، بررسی کردند.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه بودند؟
ما 66 مطالعه (69 مقاله) را در مرور خود وارد کردیم، 11 مطالعه از کشور‌های با درآمد پائین یا متوسط و 55 مطالعه از کشور‌های با درآمد بالا. این مطالعات تعدادی را از عوامل موثر یافتند که به نظر می‌رسید اجرای راهکار‌های جایگزینی پزشک-پرستار را تحت تاثیر قرار می‌دهند. عوامل زیر بر اساس یافته‌هایی هستند که ما آنها را دارای اطمینان متوسط یا بالا ارزیابی کردیم:
بیماران در بسیاری از مطالعات اطلاعات اندکی در مورد نقش پرستاران و تفاوت بین مراقبت مبتنی بر راهبری پرستار و مراقبت مبتنی بر راهبری پزشک در اختیار داشتند. آنها هم‌چنین در مورد نوع وظایفی که پرستاران باید ارائه دهند، دیدگاه‌های متنوعی داشتند. هنگامی که وظایف بیش‌تر پزشکی بود، آنها پزشکان را ترجیح می‌دادند اما پرستاران را برای مراقبت‌های پیشگیرانه و پیگیری‌ها می‌پذیرفتند. پزشکان نیز در اکثر مطالعات ترجیح می‌دادند که پرستاران فقط وظایف «غیر-پزشکی» را انجام دهند. پرستاران در انجام این کار راحت بودند، و بر این باور بودند که آنها در انجام وظایف گسترده‌ای صلاحیت دارند، اما به ویژه بر کارهایی تأکید می‌کردند که در ماهیت، بیش‌تر به صورت ارتقای سلامت/پیشگیرانه بودند.
بیماران در اکثر مطالعات تصور می‌کردند که پرستاران بسیار آسان‌تر از پزشکان در دسترس هستند. پزشکان و پرستاران هم‌چنین جایگزینی و همکاری پرستار-پزشک را راهی برای افزایش دسترسی افراد به مراقبت و بهبود کیفیت و استمرار مراقبت می‌دانستند.
پرستاران تصور می‌کردند که روابط نزدیک پزشک و پرستار و اعتماد پزشک به پرستاران و پذیرش آنها برای شکل دادن به نقش آنها مهم است. اما پرستارانی که به‌تنهایی کار می‌کنند، اغلب ارتباط را با پزشکان دشوار می‌دانند.
پرستاران احساس کردند که هنگام انجام وظایف جدید، مهارت‌های جدیدی را کسب کرده‌اند. اما پرستاران خواهان آموزش بیش‌تر و بهتری بودند آنها فکر می‌کردند که آموزش بیش‌تر باعث افزایش مهارت، رضایت شغلی و انگیزه آنها می‌شود و آنها را مستقل‌تر می‌کند.
پرستارانی که وظیفه پزشکان را بر عهده داشتند، این را فرصتی برای پیشرفت شخصی، به‌دست آوردن احترام بیش‌تر و بهبود کیفیت مراقبت‌هایی می‌دانستند که می‌توانستند به بیماران ارائه دهند. شرایط کاری بهتر و مشوق‌های مالی نیز پرستاران را به سمت انجام وظایف جدید تشویق کرد. هنگامی‌که این کار باعث کاهش بار کاری پزشکان شد، از همکاری با پرستاران قدردانی کردند.
پزشکان و پرستاران به اهمیت دسترسی به منابع اشاره کردند، از جمله کارکنان، تجهیزات و لوازم کافی؛ سیستم‌های خوب ارجاع؛ رهبران باتجربه؛ نقش‌های شفاف؛ و آموزش و نظارت کافی. اما آنها غالبا مشکلاتی در رابطه با این موضوعات داشتند. آنها هم‌چنین به مستندات بسیار زیادی اشاره کردند که هنگام انتقال وظایف از پزشکان به پرستاران، نیاز به تکمیل داشتند.
این مطالعه مروری تا چه زمانی به‌روز بود؟
ما به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که قبل از 28 جون 2018 منتشر شدند.
ممکن است بیماران، پزشکان و پرستاران، استفاده از پرستاران را برای ارائه خدماتی که معمولا توسط پزشکان ارائه می‌شود، بپذیرند. اما احتمالا این کار به نوع خدمات بستگی دارد. پرستارانی که وظایف اضافی دارند، از پزشکان انتظار احترام و همکاری و هم‌چنین منابع مناسب؛ سیستم‌های خوب ارجاع؛ راهبران باتجربه؛ نقش‌های شفاف؛ و مشوق‌های کافی، آموزش و نظارت دارند. با این حال، این نیاز‌ها همیشه برآورده نمی‌شوند.
انجام بعضی وظایف توسط پرستاران که معمولا توسط پزشکان انجام می‌شوند (جایگزینی پزشک-پرستار، فرمی از «تغییر وظیفه (task-shifting)») می‌تواند به رفع کمبود‌های پزشک کمک کند و بار کاری پزشکان و هزینه‌های منابع انسانی را کاهش می‌دهد. یک مرور مطالعات اثربخشی کاکرین نشان داد که مراقبت تحت راهبری پرستار احتمالا منجر به پیامدهای مراقبت سلامت مشابه با مراقبت‌های ارائه‌شده توسط پزشکان می‌شود. این یافته، نیاز به کشف عوامل موثر بر اجرای راهکار‌های جایگزینی پزشکان با پرستاران را در مراقبت‌های اولیه برجسته می‌کند. ما در سنتز شواهد کیفی (qualitative evidence synthesis; QES) خود، روی مطالعات مربوط به پرستارانی متمرکز شدیم که کارهایی را که معمولا توسط پزشکان شاغل در مراقبت‌های اولیه انجام می‌شود، انجام می‌دهند، از جمله جایگزینی پزشکان با پرستاران یا گسترش نقش پرستاران.
(1) شناسایی عوامل موثر بر اجرای مداخلات برای جایگزینی پزشکان با پرستاران در مراقبت‌های اولیه. (2) بررسی چگونگی ارتباط یافته‌های سنتز ما، با یافته‌های مرور مداخله کاکرین در مورد اثربخشی جایگزینی پزشکان با پرستاران و کمک به توضیح آن. (3) شناسایی فرضیه‌هایی برای تجزیه‌وتحلیل‌های زیرگروه برای به‌روزرسانی‌های آینده مرور مداخله کاکرین.
ما (CINAHL) Cumulative Index to Nursing and Allied Health Litreture و PubMed را جست‌وجو کردیم؛ با کارشناسان این زمینه تماس گرفتیم، فهرست منابع مطالعات مربوطه را بررسی کردیم و جست‌وجو‌های استنادی روبه‌جلو (forward citation) را برای یافتن مقالات کلیدی در پایگاه‌های اطلاعاتی Social Science Citation Index و Science Citation Index؛ و جست‌وجو‌های «مقاله مرتبط (related article)» را در PubMed انجام دادیم.
ما حداکثر تغییر نمونه (با بررسی متغیرهایی مانند سطح توسعه‌یافتگی کشور، جنبه‌هایی از مراقبت تحت پوشش و انواع شرکت‌کننده) را از مطالعاتی ساختیم که داده‌های کیفی مرتبط با عوامل موثر بر اجرای جایگزینی پزشک-پرستار و گسترش وظایف پرستاران را در اجتماع یا مراقبت‌های اولیه در سراسر جهان گردآوری و تجزیه‌وتحلیل کردند. ما چشم‌اندازهای پزشکان، پرستاران، بیماران و خانواده‌ها/مراقبان آنها، سیاست‌گذاران، مدیران برنامه‌ها، سایر کارکنان بخش بهداشت و سایر افرادی که مستقیما درگیر یا تحت تأثیر این جایگزینی بودند، وارد کردیم. ما مطالعاتی را که با استفاده از روش‌های کیفی به گردآوری داده‌ها پرداختند اما داده‌ها را از نظر کیفی تجزیه‌وتحلیل نکردند، خارج کردیم.
عوامل موثر را بر اجرای راهکار‌های جایگزینی پزشک-پرستار با استفاده از رویکرد سنتز چارچوب موضوعی شناسایی کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نقاط قوت و محدودیت‌های روش‌شناسی مطالعات واردشده را با استفاده از ابزار اصلاح‌شده برنامه مهارت‌ورزی ارزیابی نقادانه (Critical Appraisal Skills Programme; CASP) کردند. اطمینان را به شواهد برای یافته‌های QES با استفاده از رویکرد GRADE‐CERQual ارزیابی کردیم. یافته‌های خود را با شواهد حاصل از مرور اثربخشی جایگزینی پزشک-پرستار با استفاده از یک مدل ماتریکس ادغام کردیم. سرانجام، فرضیاتی را برای تجزیه‌وتحلیل‌های زیرگروه برای به‌روزرسانی مرور اثربخشی شناسایی کردیم.
ما 66 مطالعه (69 مقاله) را وارد کردیم، 11 مطالعه از کشور‌های با درآمد پائین یا متوسط و 55 مطالعه از کشور‌های با درآمد بالا. این مطالعات عوامل متعددی را یافتند که به نظر می‌رسد اجرای راهکار‌های جایگزینی پزشک-پرستار را تحت تاثیر قرار می‌دهند. عوامل زیر براساس یافته‌هایی بود که ما اطمینان به آنها را متوسط یا بالا ارزیابی کردیم.
بیماران در بسیاری از مطالعات اطلاعات اندکی در مورد نقش پرستاران و تفاوت بین مراقبت مبتنی بر راهبری پرستار و مراقبت مبتنی بر راهبری پزشک در اختیار داشتند. آنها هم‌چنین در مورد نوع وظایفی که پرستاران باید ارائه دهند، دیدگاه‌های متنوعی داشتند. هنگامی که وظایف بیش‌تر پزشکی بود، آنها پزشکان را ترجیح می‌دادند اما پرستاران را برای مراقبت‌های پیشگیرانه و پیگیری‌ها می‌پذیرفتند. پزشکان نیز در اکثر مطالعات ترجیح می‌دادند که پرستاران فقط وظایف «غیر-پزشکی» را انجام دهند. پرستاران در انجام این کار راحت بودند و بر این باور بودند که آنها در انجام وظایف گسترده‌ای صلاحیت دارند اما به ویژه بر کارهایی تأکید می‌کردند که از نظر ماهیت، بیش‌تر ارتقاءدهنده سلامت/پیشگیرانه بودند.
بیماران در اکثر مطالعات تصور می‌کردند که پرستاران بسیار آسان‌تر از پزشکان در دسترس هستند. پزشکان و پرستاران هم‌چنین جایگزینی و همکاری پرستار-پزشک را راهی برای افزایش دسترسی افراد به مراقبت و بهبود کیفیت و استمرار مراقبت می‌دانستند.
پرستاران تصور می‌کردند که روابط نزدیک پزشک و پرستار و اعتماد پزشک به پرستاران و پذیرش آنها برای شکل دادن به نقش آنها مهم است. اما پرستارانی که به‌تنهایی کار می‌کنند، اغلب ارتباط را با پزشکان دشوار می‌دانند.
پرستاران احساس کردند که هنگام انجام وظایف جدید، مهارت‌های جدیدی را کسب کرده‌اند. اما پرستاران خواهان آموزش بیش‌تر و بهتری بودند آنها فکر می‌کردند که آموزش بیش‌تر باعث افزایش مهارت، رضایت شغلی و انگیزه آنها می‌شود و آنها را مستقل‌تر می‌کند.
پرستارانی که وظیفه پزشکان را بر عهده داشتند، این را فرصتی برای پیشرفت شخصی، به‌دست آوردن احترام بیش‌تر و بهبود کیفیت مراقبت‌هایی می‌دانستند که می‌توانستند به بیماران ارائه دهند. شرایط کاری بهتر و مشوق‌های مالی نیز پرستاران را به سمت انجام وظایف جدید تشویق کرد. هنگامی‌که این کار باعث کاهش بار کاری پزشکان شد، از همکاری با پرستاران قدردانی کردند.
پزشکان و پرستاران به اهمیت دسترسی به منابع اشاره کردند، از جمله کارکنان، تجهیزات و لوازم کافی؛ سیستم‌های خوب ارجاع؛ رهبران باتجربه؛ نقش‌های شفاف؛ و آموزش و نظارت کافی. اما آنها غالبا مشکلاتی در رابطه با این موضوعات داشتند. آنها هم‌چنین به مستندات بسیار زیادی اشاره کردند که هنگام انتقال وظایف از پزشکان به پرستاران، نیاز به تکمیل داشتند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.