سوال مطالعه مروری
این مرور، تسکین درد را پس از جراحی شکمی مورد بررسی قرار داد. ما خود-مدیریتی داروهای تسکین دهنده درد را مانند مورفین با استفاده از یک دستگاه متصل شده به قطره میکروست (drip) داخل وریدی (IVPCA) در برابر تسکین درد ارائه شده به داخل بافت اطراف بند ناف در داخل کانال نخاعی (اپیدورال) با استفاده از خود-مدیریتی با یک پمپ قابل برنامه‌ریزی (PCEA) یا یک پمپ پیوسته از پیش برنامه‌ریزی شده (CEA) مقایسه کردیم. اپیدورال‌ها از داروهای شبه-مورفین یا آنالژزی‌های موضعی، یا هر دو استفاده کردند. ما چگونگی اثربخشی این روش‌ها را در کاهش درد و احتمال تاثیرات ناخواسته بررسی کردیم.
پیشینه
تسکین درد مناسب برای بهبودی بهتر پس از جراحی ضروری است و توانایی تنفس عمیق و برخاستن زودهنگام را از رختخواب پس از جراحی بهبود می‌بخشد. بیماران با کنترل ضعیف درد در معرض خطر بالای عوارض جدی نظیر عفونت‌های قفسه سینه و تشکیل لخته‌های خونی در ریه‌ها قرار دارند. در عین حال، تسکین درد می‌تواند تاثیرات و عوارض جانبی ایجاد کند. دو مورد از شایع‌ترین و موثرترین جایگزین‌های تسکین درد عبارتند از اپیوئیدهایی (مانند مورفین) که به صورت قطره میکروست (drip) هر بار که بیمار دکمه (IVPCA) را فشار می‌دهد به داخل ورید تزریق می‌شود، و تسکین درد اپیدورال، که در آن داروها به فضای اپیدورال اطراف نخاع وارد می‌شوند. مرورهای سیستماتیک پیشین پیشنهاد کرده‌اند که تکنیک اپیدورال ممکن است تسکین درد بهتری را نسبت به IVPCA فراهم کند.
تاریخ جست‌وجو
ما بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی اصلی و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده‌ای (نوعی مطالعه که در آن شرکت‌کنندگان با استفاده از روش تصادفی به یک گروه درمان اختصاص داده می‌شوند) که به مقایسه IVPCA با تکنیک‌های اپیدورال پرداختند، به‌طور کامل جست‌وجو کردیم. فهرست منابع مطالعات مرتبط را نیز برای یافتن کارآزمایی‌های واجد شرایط بیشتر جست‌وجو کردیم. شواهد تا سپتامبر 2017 به‌روز است.
ویژگی‌های مرور
ما 32 مطالعه را وارد کردیم (1716 شرکت‌کننده). در مجموع 869 شرکت‌کننده آنالژزی اپیدورال و 847 شرکت‌کننده آنالژزی داخل وریدی دریافت کردند. مطالعات اپیدورال شامل 16 مطالعه با CEA (418 شرکت‌کننده) و 16 مطالعه با PCEA (451 شرکت‌کننده) بودند. همه شرکت‌کنندگان بزرگسالان تحت جراحی داخل شکمی در یک مرکز بیمارستانی بودند.
نتایج کلیدی
مرور ما نشان می‌دهد که یک تکنیک اپیدورال تسکین درد بهتری را نسبت به IVPCA ارائه می‌دهد؛ با این حال، در حالت استراحت این تفاوت اندک است (بین 5 تا 9 نقطه در مقیاس 100 نمره‌ای) و ممکن است برای بیماران مهم نباشد. حین حرکت این تفاوت بزرگ‌تر بود و ممکن است مهم باشد. با این حال، احتمال شکست بیشتری در برقراری موفقیت‌آمیز تکنیک آنالژزی با اپیدورال وجود داشت و اپیزودهایی از فشار خون پائین که نیاز به درمان داشتند و خارش هنگام استفاده از رویکرد اپیدورال بالاتر بود. نرخ مرگومیر در مطالعات وارد شده چنان پائین است که نمی‌توان بر اساس آنها نتیجه گرفت که آیا احتمال مرگومیر با یک رویکرد بیشتر است یا رویکرد دیگر.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی روش‌شناسی مطالعات وارد شده را متوسط یا پائین در نظر گرفتیم، که بخشی از آن به علت عدم تلاش برای پنهان کردن تکنیک استفاده شده برای شرکت‌کنندگان و محققان در بیشتر مطالعات بود، و بخشی از آن به این دلیل بود که بسیاری از مطالعات کوچک بوده، و نتایج دقیق نبودند.
نتیجه‌گیری
مزیت اندکی از نظر تسکین درد هنگام استفاده از تکنیک اپیدورال وجود دارد. این مزیت نسبتا کوچک باید با توجه به خطر بالقوه کارگذاری کاتتر اپیدورال، به ویژه شکست در کارگذاری کاتتر در محل صحیح خود برای تسکین بهتر درد و وقوع فشار خون پائین و خارش نیازمند به درمان متعادل شود.
کاهش بیشتر درد هنگام استراحت با استفاده از EA به جای IVPCA متوسط است و بعید است که از لحاظ بالینی مهم باشد. تخمین‌های تک کارآزمایی شواهدی را با کیفیت پائین ارائه می‌دهد که نشان می‌دهد ممکن است کاهش بیشتر درد هنگام حرکت وجود داشته باشد، که از لحاظ بالینی مهم است. هر بهبودی باید با درک این نکته همراه باشد که استفاده از EA نیز با افزایش احتمال شکست در موفقیت آنالژزی اصلی و افزایش احتمالی اپیزودهای هیپوتانسیون نیازمند مداخله و خارش همراه است. با توجه به محدودیت‌های مطالعه، کیفیت شواهد را در بیشتر مطالعات انجام شده متوسط رتبه‌بندی کردیم. RCTهای بزرگ بیشتری برای تعیین روش ایده‌آل آنالژزی مورد نیاز است. 10 مطالعه در انتظار طبقه‌بندی ممکن است نتیجه‌گیری این مرور را که یک بار مورد ارزیابی قرار گرفته، تغییر دهد.
آنالژزی داخل وریدی کنترل شده توسط بیمار (intravenous patient‐controlled analgesia; IVPCA) با اپیوئیدها و آنالژزی اپیدورال (epidural analgesia; EA) با استفاده از تکنیک‌های تجویز اپیدورال پیوسته (continuous epidural administration; CEA) یا کنترل شده توسط بیمار (PCEA) روش‌های متداول برای کاهش درد پس از جراحی داخل شکمی هستند. علی‌رغم تلاش‌های مختلف برای مقایسه خطرات و مزایا، شکل مطلوب آنالژزی برای این پروسیجرها موضوع مورد بحث باقی مانده است.
هدف از این مرور، به‌روز کردن و شرح مفصل مرور منتشر شده قبلی کاکرین در IVPCA در برابر CEA برای درد پس از جراحی داخل شکمی با افزودن مقایسه کننده PCEA بود. هر دو شکل EA را با IVPCA مقایسه کرده‌ایم. در جایی که مناسب بود، تجزیهوتحلیل زیر-گروه را برای CA در برابر PCEA انجام داده‌ایم.
بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر را برای یافتن مطالعات مرتبط جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (شماره 8، 2017)؛ MEDLINE (OvidSP) (از 1966 تا سپتامبر 2017)؛ Embase (OvidSP) (از 1988 تا سپتامبر 2017) با استفاده از ترکیب MeSH و کلمات متن. پایگاه‌های ثبت کارآزمایی زیر را جست‌وجو کردیم: Australian New Zealand Clinical Trials Registry؛ ClinicalTrials.gov و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی EU همراه با کنترل منابع و جست‌وجوی استنادها برای شناسایی مطالعات بیشتر.
فقط کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را وارد کردیم و محدودیت زبانی اعمال نکردیم.
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) موازی و متقاطع را وارد کردیم که به مقایسه CEA یا PCEA (یا هر دو) با IVPCA برای تسکین درد پس از جراحی در بزرگسالان پس از جراحی داخل شکمی پرداختند.
دو نویسنده مرور (JS و EY) به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن مطالعات را بررسی و استخراج داده‌ها را با استفاده از فرم استخراج داده انجام دادند. در صورت بروز اختلاف (سه مورد) با نویسنده سوم مرور (MB) مشورت شد. همانطور که در بخش 8.5 کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات مشخص شده، ما هر کدام از این مطالعات وارد شده را برای تخمین خطر سوگیری (bias) ارزیابی کردیم. از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.
32 مطالعه (1716 شرکت‌کننده) را در مرور خود گنجاندیم. 10 مطالعه در انتظار طبقه‌بندی و یک مطالعه در حال انجام بودند. در مجموع 869 شرکت‌کننده (51%) EA و 847 شرکت‌کننده (49%) IVPCA را دریافت کردند. کارآزمایی‌های مربوط به EA شامل 16 کارآزمایی با CEA (418 شرکت‌کننده) و 16 کارآزمایی با PCEA (451 شرکت‌کننده) بودند. این مطالعات شامل طیف گسترده‌ای از پروسیجرهای جراحی (از جمله هیسترکتومی (hysterectomies)، پروستاتکتومی رادیکال (radical prostatectomies)، زایمان سزارین، پروسیجرهای کولورکتال و دستگاه گوارش فوقانی)، طیف وسیعی از سنین بزرگسالان بوده و در چندین کشور مختلف انجام شدند.
تجزیه‌و‌تحلیل‌های تجمعی ما با توجه به نمرات درد (با استفاده از یک مقیاس آنالوگ بصری بین 0 تا 100)، مزیتی را به نفع روش‌های EA در حالت استراحت نشان دادند. میانگین کاهش درد در حالت استراحت از لحظه بیداری تا شش ساعت پس از جراحی 5.7 نقطه بود (95% فاصله اطمینان (CI): 1.9 تا 9.5؛ 7 کارآزمایی؛ 384 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). از هفت تا 24 ساعت، میانگین کاهش درد 9.0 نقطه بود (95% CI؛ 4.6 تا 13.4؛ 11 کارآزمایی؛ 558 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). از 24 ساعت، میانگین کاهش درد 5.1 نقطه بود (95% CI؛ 0.9 تا 9.4؛ 7 کارآزمایی؛ 393 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). با توجه به ناهمگونی آماری بالا، امکان تجزیهوتحلیل تجمعی برای تخمین درد حین حرکت در هر زمان امکان‌پذیر نبود. دو مطالعه واحد (یک مطالعه با استفاده از CEA و یک مطالعه با استفاده از PCEA) نمرات درد پائین‌تری را با EA در مقایسه با IVPCA در 0 تا 6 ساعت و 7 تا 24 ساعت گزارش کردند. در بیش از 24 ساعت نتایج حاصل از 2 مطالعه (هر دو CEA) متناقض بودند.
هیچ تفاوتی از نظر مرگومیر بین EA و IVPCA نیافتیم، هر چند تنها مرگومیر گزارش شده در گروه EA بود (5/287؛ 1.7%). خطر نسبی (RR) مرگومیر با EA در مقایسه با استفاده از IVPCA معادل 3.37 بود (95% CI؛ 0.72 تا 15.88؛ 9 کارآزمایی؛ 560 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین).
یک مطالعه واحد نشان داد که استفاده از EA با RR برابر با 0.47 ممکن است منجر به اپیزودهای کمتری از دپرسیون تنفسی شود (95% CI؛ 0.04 تا 5.69؛ 1 کارآزمایی؛ شواهد با کیفیت پائین). کارگذاری موفق یک کاتتر اپیدورال می‌تواند از لحاظ فنی چالش‌برانگیز باشد. بهبود در نمرات بالای درد با افزایش خطر شکست تکنیک آنالژزی با EA (RR: 2.48؛ 95% CI؛ 1.13 تا 5.45؛ 10 کارآزمایی، 678 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ وقوع خارش (RR: 2.36؛ 95% CI؛ 1.67 تا 3.35؛ 8 کارآزمایی؛ 492 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) و اپیزودهای هیپوتانسیون نیازمند مداخله (RR: 7.13؛ 95% CI؛ 2.87 تا 17.75؛ 6 کارآزمایی؛ 479 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) همراه بود. شواهد روشنی درباره مزایای یک تکنیک نسبت به تکنیک دیگر برای عوارض جانبی دیگر در این مرور وجود نداشت (ترومبوآمبولی وریدی با EA (RR: 0.32؛ 95% CI؛ 0.03 تا 2.95؛ 2 کارآزمایی؛ 101 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ تهوع و استفراغ (RR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.69 تا 1.27؛ 10 کارآزمایی؛ 645 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ آرام‌سازی نیازمند به مداخله (RR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.40 تا 1.87؛ 4 کارآزمایی؛ 223 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ یا اپیزودهایی از کاهش اشباع اکسیژن کمتر از 90% (RR: 1.29؛ 95% CI؛ 0.71 تا 2.37؛ 5 کارآزمایی؛ 328 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.