«اختلال انعقادی ناشی از تروما» چیست؟
اختلال انعقادی ناشی از تروما (trauma‑induced coagulopathy; TIC)، اختلالی است در فرآیند لخته شدن خون که بلافاصله پس از آسیب‌های ناشی از تروما رخ می‌دهد و می‌تواند منجر به خونریزی در بیمار و مرگ‌ومیر وی شود. تشخیص TIC در طول مدت بستری در بیمارستان با افزایش نرخ مرگ‌ومیر، تزریق خون، خطر بروز عوارض، و طول مدت بستری در بیمارستان همراه است.
TIC چگونه تشخیص داده می‌شود؟
تست‌های فعلی برای تشخیص TIC معمولا شامل تست‌های کوآگولاسیون روی خون بیمار هستند.
ترومبوالاستوگرافی (thromboelastography; TEG) و ترومبوالاستومتری چرخشی (rotational thromboelastometry; ROTEM) چه هستند؟
ترومبوالاستوگرافی (TEG) و ترومبوالاستومتری چرخشی (ROTEM) تست‌هایی هستند شامل گروهی از ارزیابی‌ها که برای تشخیص TIC مورد استفاده قرار می‌گیرند. در برخی مراکز، تست‌های TEG و ROTEM به صورت روتین برای تست خون بیماران استفاده می‌شوند، اما در بریتانیا استفاده از آنها معمولا محدود به محیط‌های آزمایشگاهی و پژوهشی می‌شود.
هدف از انجام این پژوهش
هدف از این پژوهش، تعیین میزان دقت ارزیابی‌های TEG و ROTEM در تشخیص TIC در بیماران بزرگسال ترومایی دچار خونریزی بود. صحت (accuracy) تست‌های TEG و ROTEM با یک تست دیگر که در حال حاضر استفاده می‌شود (استاندارد مرجع)، به نام نسبت زمان پروترومبین/نسبت نرمال‌شده بین‌المللی (prothrombin time ratio/international normalized ratio; PTr/INR)، مقایسه شد.
آنچه که ما به دست آوردیم
تعداد 3 مطالعه (با 300، 90 و 40 شرکت‌کننده؛ در مجموع 430 نفر) را شناسایی کردیم که صحت تست تشخیصی TEG یا ROTEM را برای شناسایی TIC در بیماران بزرگسال ترومایی دچار خونریزی در شرایط اضطراری در برابر PTr/INR مقایسه کردند. در حالی که اذعان داریم استانداردهای مرجع PT و INR کامل نیستند، در فقدان اجماع بالینی اثبات‌شده، این موارد بهترین بازتاب عملکرد بالینی فعلی در نظر گرفته می‌شوند. خوانندگان باید توجه داشته باشند که ارزیابی صحت تست، هدف نهایی هیچ‌یک از این 3 مطالعه واردشده نبود.
هیچ یک از این 3 مطالعه، صحت ارزیابی TEG را بررسی نکردند؛ همه آنها ارزیابی ROTEM را بررسی کردند. این 3 مطالعه شواهد بسیار کمی را در مورد صحت ROTEM ارائه دادند، و نتایجی را برای فقط یک شاخص بالقوه TIC (نوسان لخته خونی (clot amplitude; CA) در 5، 10 و 15 دقیقه (CA5؛ CA10 و CA15)) ارائه کردند، در حالی که از دیگر شاخص‌ها نیز می‌توان بهره برد.
به دلیل کم بودن تعداد مطالعات (2 مورد برای مقادیر CA5 و 1 مورد برای هر کدام از مقادیر CA10 و CA15)، همچنین نگرانی‌هایی در مورد سوگیری (bias) احتمالی مطالعات نسبت به جنبه‌هایی از تست ROTEM، و تست PTr/INR به عنوان استاندارد مرجع، قابلیت اطمینان کلی تخمین‌های صحت برای CA تضعیف شد.
پژوهش کافی در مورد صحت تست TEG یا ROTEM وجود نداشت تا پژوهشگران بتوانند تعیین کنند که این ارزیابی‌ها می‌توانند تست مناسبی برای تشخیص TIC در بیماران ترومایی بزرگسال دچار خونریزی باشند یا خیر.
این شواهد به‌طور قاطع نشان می‌دهد که در حال حاضر این تست‌ها فقط باید برای پژوهش‌ها مورد استفاده قرار گیرند. این مرور تاکید می‌کند که تعریف تست شاخص فقط بر اساس نوع دستگاه (TEG و ROTEM) کافی نیست. هم ROTEM و هم TEG، هر دو معیارهایی را پیشنهاد می‌دهند: زمان سپری‌شده تا شروع لخته شدن خون؛ زمان تشکیل لخته خونی؛ زاویه آلفا (alpha angle)؛ نوسان لخته خونی؛ حداکثر قدرت لخته خونی؛ زمان لازم تا رسیدن به حداکثر قدرت لخته خونی؛ زمان لازم تا حل شدن (lysis) لخته خونی در درجات مختلف. این موارد در شکل 7 نشان داده می‌شوند. علاوه بر این، پروتکل آغاز تشکیل لخته خونی نیز باید مشخص شود، برای مثال INTEM؛ EXTEM یا FIBTEM در مورد ROTEM. برای تعیین اینکه کدام یک از این معیارها از بالاترین میزان اعتبار برخوردار بوده و برای کارهای بالینی خاص مرتبط‌تر است، نیاز به شفافیت بیشتری وجود دارد؛ ممکن است بیش از یک معیار وجود داشته باشد. در نهایت، ارزیابی‌های مختلف تست می‌تواند در ارزیابی جنبه‌های گوناگون این تست‌ها مفید باشد. ارزیابی مطالعات پیش‌بینی‌کننده ممکن است ارتباط میان نتیجه تست و پیامد بیمار را روشن کند و بینشی را در مورد بهترین راهبردهای درمانی در مدیریت این بیماری و گروه بیماران ارائه دهد. نویسندگان این مرور در حال حاضر مشغول انجام یک مرور از چنین مطالعات پیش‌بینی‌کننده‌ای هستند، و این مطالعه در پایگاه ثبت بین‌المللی آینده‌نگر از مرورهای سیستماتیک (International Prospective Register of Systematic Reviews; PROSPERO) ثبت شده است.
هیچ شواهدی را در مورد صحت TEG پیدا نکردیم، و در رابطه با صحت ROTEM شواهد بسیار کمی را یافتیم. به دلیل کم بودن تعداد مطالعات واردشده و وجود نگرانی‌هایی در مورد خطر سوگیری مربوط به تست شاخص و استاندارد مرجع، مقادیر تخمین صحت به‌طور قابل توجهی تضعیف می‌شوند. در حالی که اذعان داریم استانداردهای مرجع PT و INR کامل نیستند، در فقدان اجماع بالینی اثبات‌شده، این موارد بهترین بازتاب عملکرد بالینی فعلی در نظر گرفته می‌شوند. بر اساس شواهد به دست آمده در مورد صحت تست شناسایی‌شده در این مرور سیستماتیک، قادر به ارائه توصیه در مورد استفاده از معیارهای کلی عملکرد هموستاتیک برای تروما نیستیم. این شواهد به‌طور قاطع نشان می‌دهد که در حال حاضر این تست‌ها فقط باید برای پژوهش‌ها مورد استفاده قرار گیرند. در بخش بحث (Discussion) به‌طور کامل در مورد آنچه این پژوهش می‌تواند باشد، گفتگو خواهیم کرد.
اختلال انعقادی ناشی از تروما (trauma‑induced coagulopathy; TIC)، اختلال در فرآیند لخته شدن خون است که بلافاصله پس از آسیب‌های ناشی از تروما رخ می‌دهد. تشخیص TIC هنگام پذیرش با افزایش نرخ مورتالیتی، افزایش بار (burden) تزریق خون، خطر بالای عوارض و بستری طولانی‌تر در بخش مراقبت ویژه مرتبط است. تست‌های تشخیصی کنونی از فرآیندهای بیمارستانی محلی پیروی می‌کنند و معمولا شامل تست‌های کوآگولاسیون متداول از جمله نسبت زمان پروترومبین/نسبت نرمال‌شده بین‌المللی (prothrombin time ratio/international normalized ratio; PTr/INR)، زمان پروترومبین نسبی فعال‌شده و شمارش کامل خون هستند. در برخی از مراکز، ترومبوالاستوگرافی (thromboelastography; TEG) و ترومبوالاستومتری چرخشی (rotational thromboelastometry; ROTEM) تست‌های استاندارد هستند، اما در بریتانیا بیشتر در شرایط پژوهشی استفاده می‌شوند.
هدف از این مرور، تعیین صحت (accuracy) تشخیصی ترومبوالاستوگرافی (TEG) و ترومبوالاستومتری چرخشی (ROTEM) برای تشخیص TIC در بیماران بزرگسال ترومایی دچار خونریزی، با استفاده از یک استاندارد مرجع، یعنی نسبت زمان پروترومبین و/یا نسبت نرمال‌شده بین‌المللی بود.
جست‌وجوی خود را در تاریخ 4 مارچ 2013 انجام دادیم. این جست‌وجوها از سال 1970 تا به امروز انجام شدند. کتابخانه کاکرین، MEDLINE (OvidSP)؛ EMBASE Classic و EMBASE، یازده بانک اطلاعاتی دیگر، وبسایتها، و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی را جست‌وجو کردیم. پایگاه ثبت تخصصی گروه آسیب‌ها و صدمات در کاکرین برای این مرور جست‌وجو نشد زیرا حاوی مطالعات صحت تست تشخیصی نیست. همچنین فهرست منابع را غربالگری کردیم، جست‌وجوهای استنادی رو به جلو را انجام دادیم و با نویسندگان تماس گرفتیم.
همه مطالعات مقطعی (cross-sectional) را که صحت تست تشخیصی TEG و ROTEM را در بیماران مبتلا به TIC بالینی مشکوک بررسی کردند، همچنین مطالعات مورد-شاهدی را وارد این مرور کردیم. شرکت‌کنندگان، بیماران ترومایی بزرگسال در هر دو محیط نظامی و غیرنظامی بودند. TIC به صورت مقدار PTr/INR معادل 1.2 یا بیشتر، یا 1.5 یا بیشتر، تعریف شد.
تمام مراحل مرور را به صورت آزمایشی و در دو نسخه انجام دادیم، از جمله ارزیابی کیفیت با استفاده از ابزار QUADAS-2، با رعایت دستورالعمل‌های موجود در کتاب راهنمای کاکرین برای مطالعات مروری صحت تست تشخیصی (Cochrane Handbook for Diagnostic Test Accuracy Reviews). حساسیت (sensitivity) و ویژگی (specificity) مطالعات واردشده را به صورت نقل قول (narrative) آنالیز کردیم زیرا مطالعات کافی برای انجام متاآنالیز وجود نداشت.
سه مطالعه در آنالیز نهایی گنجانده شدند. هر سه مطالعه از ROTEM به عنوان تست عملکرد کلی هموستاتیک استفاده کردند، و هیچ‌کدام از TEG استفاده نکردند. نوسان لخته خونی (clot amplitude; CA) تست فعال‌شده با فاکتور بافتی EXTEM، محور اندازه‌گیری‌های صحت تست در نمونه‌های خون گرفته‌شده نزدیک به زمان پذیرش بود. این CAها در زمان یکسانی پس از شروع ردیابی انعقاد خون اندازه‌گیری نشدند؛ این زمان بین پنج و ده و پانزده دقیقه متغیر بود. سه مطالعه واردشده در بریتانیا، فرانسه و افغانستان و در محیط‌های ترومایی غیرنظامی و نظامی انجام شدند. در یک مطالعه، میانه (median) نمرات شدت آسیب (Injury Severity Scores) برابر با 12، دامنه بین چارکی (IQR): 4 تا 24؛ و در مطالعه دیگر، میانه: 22؛ IQR از 12 تا 34؛ و در یک مطالعه، میانه نمرات شدت آسیب جدید (New Injury Severity Score) 34؛ IQR از 17 تا 43، بود.
تعداد مطالعات واردشده برای بررسی هر یک از سه پارامتر CA در ROTEM در 5، 10 و 15 دقیقه به منظور معتبر ساختن متاآنالیز و بررسی ناهمگونی (heterogeneity) کافی نبودند. بنابراین، نتایج حاصل از مطالعات واردشده به صورت نقل قول (narrative) گزارش شده و با استفاده از یک نمودار انباشت (forest plot) نشان داده شدند، و نتایج نیز روی صفحه ویژگی عملکرد گیرنده (receiver operating characteristic; ROC) ترسیم شدند.
نتایج صحت تست برای CA5 در یک مطالعه دارای حساسیت 70% (95% CI؛ 47% تا 87%) و ویژگی 86% (95% CI؛ 82% تا 90%) و در مطالعه دیگر دارای حساسیت 96% (95% CI؛ 88% تا 100%) و ویژگی 58% (95% CI؛ 44% تا 72%) بودند.
برای تست CA10، نتایج صحت آن دارای حساسیت 100% (95% CI؛ 94% تا 100%) و ویژگی 70% (95% CI؛ 56% تا 82%) بود.
برای تست CA15، نتایج صحت آن دارای حساسیت 88% (95% CI؛ 69% تا 97%) و ویژگی 100% (95% CI؛ 94% تا 100%) بود.
در هیچ یک از مطالعات واردشده، به نتایج غیرقابل تفسیر مطالعه ROTEM اشاره نشد.
سطح خطر سوگیری (bias) و نگرانی در مورد قابلیت کاربرد یافته‌ها در تمامی مطالعات برای بیمار و حوزه‌های روند درمان و زمان‌بندی، پائین بود. با این حال، خطر سوگیری و نگرانی‌های مربوط به قابلیت کاربرد یافته‌ها برای حوزه تست شاخص، بالا یا نامشخص بوده، همچنین خطر سوگیری برای حوزه استاندارد مرجع، بالا بود. این امر نگرانی‌هایی را در مورد تفسیر نتایج حساسیت و ویژگی مطالعات واردشده ایجاد کرد که ممکن است گمراه‌کننده باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.