سوال مطالعه مروری
ما به دنبال این بودیم که تعیین کنیم آیا تکنیک‌های پیشرفته انتخاب اسپرم مورد استفاده برای کمک‌باروری، به‌جز برای بزرگنمایی فوق‌العاده بالا، نرخ تولد زنده، بارداری بالینی، سقط جنین یا ناهنجاری‌های جنین را تغییر می‌دهند یا خیر.
پیشینه
لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF) با یا بدون تزریق اسپرم داخل سیتوپلاسمی (intracytoplasmic sperm injection; ICSI) یک روش درمانی معمول است که برای زوج‌های نابارور استفاده می‌شود. تصور می‌شود انتخاب اسپرم با کیفیت بالا ممکن است پیامدها را در این زوج‌ها بهبود بخشد. تکنیک‌های پیشرفته انتخاب اسپرم از روش‌های پیچیده‌ای، برای انتخاب اسپرم سالم، بالغ و دارای ساختار سالم برای لقاح استفاده می‌کنند. با وجود استفاده از این تکنیک‌ها در بسیاری از مراکز در سراسر جهان، میزان اثربخشی آن‌ها نامشخص است.
ویژگی‌های مطالعه
ما هشت کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (نوعی مطالعه که در آن شرکت‌کنندگان به یکی از دو یا چند گروه درمانی با استفاده از یک روش تصادفی اختصاص داده شده‌اند) را با 4147 زن درنظر گرفتیم. چهار مطالعه، انتخاب اسپرم را بر اساس توانایی اتصال به اسید هیالورونیک طی فرآیند ICSI؛ (hyaluronic acid during the ICSI process; HA-ICSI) در مقایسه با ICSI بررسی کردند. یک مطالعه HA-ICSI را با SpermSlow مقایسه کرد. یک مطالعه به مقایسه HA-ICSI در مقابل مرتب‌سازی سلول فعال شده با مغناطیس (magnetic-activated cell sorting; MACS) در مقابل ICSI پرداخت. سه مطالعه MACS و ICSI را مقایسه کردند. یک مطالعه انتخاب اسپرم را با میزان بارگذاری سطح پتانسیل Zeta در برابر ICSI مقایسه کرده بود. شش مطالعه وارد شده نرخ تولد زنده را گزارش کردند؛ در هفت مطالعه بارداری بالینی گزارش شد؛ شش مطالعه، سقط جنین را به‌ازای هر بارداری بالینی و به‌ازای هر زن که به‌طور تصادفی اختصاص یافته بودند، گزارش کردند؛ و در هیچ‌یک، ناهنجاری‌های جنینی گزارش نشده بود.
نتایج اصلی
شواهد اخیر نشان می‌دهند که استراتژی‌های پیشرفته انتخاب اسپرم در کمک‌باروری (assisted reproductive technologist; ART) ممکن است منجر به افزایش احتمال تولد زنده نشود. تنها روش انتخاب اسپرم که به‌طور بالقوه نرخ تولد زنده و نرخ بارداری بالینی را افزایش می‌دهد، انتخاب اسپرم Zeta است، اما هنوزاین نتایج از نظر کیفیت بسیار پائین بوده و فقط از یک مطالعه منفرد گرفته شده، بنابراین ما از تاثیر آن مطمئن نیستیم. شواهدی با کیفیت پائین وجود دارند که نشان می‌دهند HA‐ICSI نرخ سقط‌جنین را در مقایسه با ICSI کاهش می‌دهد. ما مطمئن نیستیم که آیا سایر روش‌های انتخاب اسپرم میزان بارداری بالینی یا میزان سقط‌جنین را تغییر می‌دهند. هیچ مطالعه‌ای در مورد ناهنجاری‌های جنین گزارش نداد و انجام مطالعات بیش‌تر با کیفیت مناسب قبل از استفاده از هر یک از این روش‌های پیشرفته انتخاب اسپرم مورد نیاز است تا بتوان استفاده از آن را در عمل بالینی توصیه‌کرد.
کیفیت شواهد
شواهد جمع‌آوری شده کیفیت بسیار پائین تا پائین داشتند. محدودیت‌های اصلی، عدم دقت به علت تعداد کم شرکت‌کنندگان یا رویدادها و خطر بالای سوگیری عملکردی بود. اطلاعاتی در مورد پیامدهای مهم بالینی، مثل ناهنجاری‌های جنینی وجود نداشت.
شواهد نشان می‌دهند که انتخاب اسپرم با باند شدن اسید‌هیالورونیک ممکن است تاثیر اندک یا عدم تاثیر بر تولد زنده یا بارداری بالینی داشته باشد اما ممکن است میزان سقط‌جنین را کاهش دهد. ما از تاثیر انتخاب اسپرم Zeta بر تولد زنده، بارداری بالینی و سقط جنین به دلیل اصلی کیفیت بسیار پائین شواهد برای این نوع مداخله اطمینان نداریم. ما از تاثیر سایر روش‌های انتخاب اسپرم نیز بر تولد زنده، سقط‌جنین یا بارداری مطمئن نیستیم.
انجام مطالعات بیش‌تری با کیفیت بالاتر، شامل داده‌های مورد انتظار از مطالعات در حال انجام شناسایی شده، مورد نیاز است تا بتوان ارزیابی‌کرد که کدام‌یک از این روش‌های پیشرفته انتخاب اسپرم برای استفاده در بالین روتین قابل توصیه کردن هستند.
تکنولوژی‌های کمک باروری (assisted reproductive technologies; ART) که شامل باروری آزمایشگاهی (in vitro fertilisation; IVF) و تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (intracytoplasmic sperm injection; ICSI) می‌شوند، گامت‌ها را برای افزایش احتمال لقاح و بارداری، با هم ترکیب می‌کنند. تکنیک‌های پیشرفته انتخاب اسپرم به‌طور فزاینده‌ای در ART به کار می‌روند و معمولا در چرخه‌های استفاده از ICSI استفاده می‌شوند. تکنیک‌های پیشرفته انتخاب اسپرم برای بهبود شانس اینکه اسپرمی با ساختار دست‌نخورده و بالغ با یکپارچگی بالای DNA برای لقاح انتخاب شود، ارائه شده‌اند. استراتژی‌ها شامل انتخاب براساس بار سطحی، آپوپتوز اسپرم، تجدید حیات (birefringence) اسپرم، توانایی اتصال به هیالورونیک اسید و مورفولوژی اسپرم تحت بزرگنمایی فوق‌العاده بالا هستند. این تکنیک‌ها برای بهبود پیامدهای ART در نظر گرفته شده‌اند.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی تکنیک‌های پیشرفته انتخاب اسپرم بر پیامدهای ART.
ما یک جست‌وجوی سیستماتیک در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی (گروه زنان و باروری در کاکرین (Cochrane Gynaecology and Fertility Group; CGFG)؛ CENTRAL از طریق پایگاه ثبت آنلاین مطالعات کاکرین؛ Embase؛ MEDLINE؛ PsycINFO؛ (CINAHL) Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature)، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها (ClinicalTrials.gov؛ Current Controlled Trials و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت)، چکیده‌های کنفرانس (Web of Knowledge) و منابع خاکستری (OpenGrey) برای پیدا کردن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبط انجام دادیم. ما در میان فهرست منابع مطالعات وارد شده و مرورهای مشابه جست‌وجوی دستی انجام دادیم. این جست‌وجو در جون 2018 انجام‌شد.
ما همه RCTs را وارد کردیم که روش‌های پیشرفته انتخاب اسپرم را با IVF؛ ICSI استاندارد یا دیگر روش‌ها مقایسه کرده بودند. ما مطالعات مربوط به تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم‌های انتخاب شده بر اساس مورفولوژی (intracytoplasmic morphologically selected sperm injection; IMSI) را خارج کردیم، زیرا آن‌ها تحت یک مرور جداگانه در کاکرین بررسی می‌شوند. معیارهای پیامدهای اولیه عبارت بودند از تولد زنده و سقط‌جنین به‌ازای هر زن که به‌طور تصادفی اختصاص یافته بودند. معیارهای پیامد ثانویه شامل بارداری بالینی به‌ازای هر زن که به‌طور تصادفی اختصاص یافته بودند. عوارض جانبی ثانویه که اندازه‌گیری شدند، عبارت بودند از سقط‌جنین به‌ازای هر حاملگی بالینی و ناهنجاری جنینی.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن و خطر سوگیری (bias) مطالعات را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. اختلاف‌نظر‌ها با مشورت با نویسنده سوم مرور حل‌و‌فصل شد. برای برطرف کردن اشکالات، با محققان مطالعه مشورت کردیم. نسبت‌های خطر (RRs) با 95% فاصله اطمینان (CI) محاسبه شد. ما مطالعات را با استفاده از یک مدل اثر ثابت (fixed‐effect model) ترکیب کردیم. با استفاده از روش‌های سیستم GRADE (نظام درجه‌بندی کیفیت شواهد و قدرت توصیه‌ها) کیفیت شواهد را ارزیابی کردیم.
در این مرور، 8 RCT (4147 زن) را وارد کردیم. کیفیت شواهد در طیف خیلی پائین تا پائین بود. مهم‌ترین محدودیت‌ها، عدم دقت، سوگیری عملکرد و سوگیری فرسایش (attrition) بود.
اسپرم انتخاب شده با اسید‌هیالورونیک - تزریق داخل سیتوپلاسمی اسپرم (Hyaluronic acid selected sperm-intracytoplasmic sperm injection; HA-ICSI) در مقایسه با ICSI
دو RCT تاثیر استفاده از HA-ICSI را در مقابل ICSI بر تولد زنده مقایسه کرده بودند. کیفیت شواهد پائین بود. ممکن است بین گروه‌ها تفاوت اندک یا عدم تفاوت وجود داشته باشد: 25% شانس تولد زنده با ICSI در مقابل 24.5% تا 31% با HA‐ICSI (RR: 1.09؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.23؛ 2903 زن؛ I2 = 0%، شواهد با کیفیت پائین). در سه RCT سقط‌جنین گزارش شده بود. HA‐ICSI احتمالا باعث کاهش در سقط جنین به‌ازای هر زن که به‌طور تصادفی به گروه درمانی خود اختصاص یافت، می‌شود: 7% شانس سقط جنین با ICSI در‌مقابل 3% تا 6% با HA‐ICSI (RR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.45 تا 0.83؛ 3005 زن؛ I2 = 0%، شواهد با کیفیت پائین) و به ازای هر بارداری بالینی: 20% شانس سقط جنین با ICSI در مقابل 9% تا 16% در HA‐ICSI (RR: 0.62؛ 95% CI؛ 0.46 تا 0.82؛ 1065 زن، I2 = 0%، شواهد با کیفیت پائین) 4 RCT در مورد بارداری بالینی گزارش داده بودند. ممکن است بین گروه‌ها تفاوت اندک یا عدم تفاوت وجود داشته باشد: 25% شانس بارداری با ICSI در مقابل 34% تا 40% شانس با HA‐ICSI (؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.09؛ 3492 زن؛ I2 = 0%؛ کیفیت شواهد پائین).
HA‐ICSI در مقایسه با SpermSlow
یک RCT به مقایسه HA‐ICSI با SpermSlow پرداخت. کیفیت شواهد بسیار پائین بود. ما مطمئن نیستیم که HA‐ICSI در مقایسه با SpermSlow، منجر به بهبود تولد زنده (RR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.64 تا 2.01؛ 100 زن) یا بارداری بالینی (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.68؛ 100 زن) می‌شود یا خیر. ما مطمئن نیستیم که آیا HA‐ICSI سقط جنین را به‌ازای هر زن (RR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.23 تا 2.81؛ 100 زن) یا به‌ازای هر بارداری بالینی (RR: 0.76؛ 95% CI؛ 0.24 تا 2.44؛ 41 زن) کاهش می‌دهد یا خیر.
مرتب‌سازی سلول فعال شده با مغناطیس (magnetic-activated cell sorting; MACS) در مقایسه با ICSI
یک RCT به مقایسه MACS با ICSI برای تولد زنده پرداخت؛ سه مورد بارداری بالینی و دو مورد سقط جنین گزارش شده بود. کیفیت شواهد بسیار پائین بود. ما مطمئن نیستیم که آیا MACS باعث بهبود تولد زنده (RR: 1.95؛ 95% CI؛ 0.89 تا 4.29؛ 62 زن) یا بارداری بالینی (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.31؛ 413 زن؛ I2 = 81%) می‌شود یا خیر. ما هم‌چنین مطمئن نیستیم که MACS سقط جنین را به‌ازای هر زن (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.16 تا 5.63؛ 150 زن؛ I2 = 0%) یا به‌ازای هر بارداری بالینی (RR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.09 تا 2.82؛ 53 زن؛ I2 = 0%) کاهش می‌دهد یا خیر.
انتخاب اسپرم zeta در مقایسه با ICSI
یک RCT، انتخاب اسپرم zeta را ارزیابی کرده بود. کیفیت شواهد بسیار پائین بود. ما در مورد تاثیر انتخاب اسپرم zeta بر تولد زنده (RR: 2.48؛ 95% CI؛ 1.34 تا 4.56؛ 203 زن) یا بارداری بالینی (RR: 1.82؛ 95% CI؛ 1.20 تا2.75؛ 203 زن) مطمئن نیستیم. ما هم‌چنین مطمئن نیستیم که آیا انتخاب اسپرم zeta سقط جنین را به‌ازای هر زن (RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.16 تا 3.37؛ 203 زن) یا به‌ازای هر بارداری بالینی (RR: 0.41؛ 95% CI؛ 0.10 تا 1.68؛ 1 RCT؛ 62 زن) کاهش می‌دهد یا خیر.
MACS در مقایسه با HA‐ICSI
یک RCT به مقایسه MACS با HA‐ICSI پرداخت. این مطالعه تولد زنده را گزارش نکرده بود. کیفیت شواهد بسیار پائین بود. ما در مورد تاثیر آن بر سقط جنین به‌ازای هر زن (RR: 1.52؛ 95% CI؛ 0.10 تا 23.35؛ 78 زن) یا به‌ازای هر بارداری بالینی (RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.07 تا 15.64، 37 زن) مطمئن نیستیم. ما هم‌چنین در مورد تاثیر آن بر بارداری بالینی (RR: 1.44؛ 95% CI؛ 0.91 تا 2.27؛ 78 زن) مطمئن نیستیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.