پیشینه
لنفوم هوچکین (Hodgkin lymphoma; HL) نوعی بیماری بدخیم مربوط به سیستم لنفاوی بدن است. این وضعیت 10% تا 15% از کل لنفوم‌ها را در کشورهای صنعتی تشکیل می‌دهد، دو نقطه پیک (peak) در بروز این بیماری، سنین 30 و 60 سالگی است. اگرچه این بیماری نسبتا نادر است، یکی از شایع‌ترین بدخیمی‌ها را بین جوانان تشکیل می‌دهد. HL با نرخ‌های درمان کامل تا 90% در طول 5 سال، یکی از قابل درمان‌ترین سرطان‌ها در سراسر جهان به شمار می‌آید.
نشان داده شده که تصویربرداری از بافت تومور با استفاده از تکنیکی به نام توموگرافی با گسیل پوزیترون (positron emission tomography; PET)، راه خوبی برای تخمین فعالیت تومور است. بنابراین این سوال مطرح می‌شود که می‌توان از این تکنیک به عنوان ابزاری در طول درمان برای شناسایی افرادی که به شیمی‌درمانی پاسخ می‌دهند، استفاده کرد یا خیر. این امر، امکان تعدیل درمان را فراهم می‌کند و در نتیجه منجر به درمان فردی خواهد شد. در افرادی که پاسخ مطلوب به شیمی‌درمانی نشان می‌دهند، می‌توان شدت درمان را کاهش داد یا آن را قطع کرد، این امر خطر عوارض جانبی طولانی‌مدت را کاهش می‌دهد، یا در افرادی که پاسخ ضعیفی به شیمی‌درمانی دادند، می‌توان شدت درمان را افزایش داد.
سوال مطالعه مروری
در این مرور سیستماتیک، به این موضوع می‌پردازیم که درمان مبتنی بر نتایج PET در افراد مبتلا به HL منجر به پیامدهای سودمندی مانند بقای کلی (overall survival; OS) طولانی‌تر و بقای بدون پیشرفت بیماری (یعنی بقا بدون پیشرفت یا (progression-free survival; PFS))، پاسخ‌های بهتر به درمان و کیفیت زندگی (quality of life; QoL) شرکت‌کنندگان، یا کاهش عوارض جانبی (مانند بدخیمی‌های ثانویه) یا مورتالیتی مرتبط با درمان می‌شود یا خیر.
ویژگی‌‌های مطالعه
بانک‌های اطلاعاتی مهم پزشکی را مانند پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین و MEDLINE، جست‌وجو کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج را غربالگری، خلاصه و آنالیز کردند. این کار منجر به ورود سه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) با 1999 شرکت‌کننده شد. در حال حاضر، فقط داده‌های 1480 نفر از این شرکت‌کنندگان منتشر و در این مرور سیستماتیک گنجانده شدند. شرکت‌کنندگان برای دریافت درمان استاندارد (شیمی‌درمانی و به دنبال آن رادیوتراپی) یا درمان مبتنی بر نتایج PET (فقط شیمی‌درمانی) تصادفی‌سازی شدند. میانه (median) سنی شرکت‌کنندگان 32 سال بود، 52% از شرکت‌کنندگان را مردان تشکیل دادند.
شواهد ارائه‌شده تا سپتامبر 2014 به‌روز است.
نتایج کلیدی
ما نمی‌توانیم در مورد تاثیر درمان مبتنی بر نتایج PET بر OS نتیجه‌گیری کنیم زیرا داده‌های کافی در دسترس نبود (4 مورد مرگ‌ومیر در 1480 شرکت‌کننده). با این حال، PFS پس از درمان مبتنی بر نتایج PET کوتاه‌تر از درمان استاندارد بود. بر اساس داده‌های موجود، می‌توانیم فرض کنیم که از هر 1000 نفری که درمان مبتنی بر نتایج PET را طی 4 سال دریافت می‌کنند، 222 نفر در مقایسه با 100 نفر از هر 1000 نفری که درمان استاندارد را دریافت می‌کنند، دچار پیشرفت بیماری یا مرگ‌ومیر می‌شوند. فقط یک کارآزمایی گزارشی را از عوارض جانبی کوتاهمدت ارائه کرد، یافته‌ها نامطمئن بوده و شواهد قابل اعتمادی را ارائه نکرد. این مطالعات، هیچ اطلاعاتی را در مورد پیامدهای QoL، پاسخ به درمان یا مورتالیتی مرتبط با درمان ارائه ندادند.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد مربوط به برای پیامدهای OS و عوارض جانبی را بسیار پائین ارزیابی کردیم. کیفیت شواهد را برای PFS در سطح متوسط در نظر گرفتیم.
نتیجه‌گیری
تا به امروز، هیچ داده قوی در مورد OS در دسترس نیست. این مرور سیستماتیک نشان می‌دهد که افراد مبتلا به HL در مراحل اولیه، پس از درمان مبتنی بر نتایج PET در مقایسه با افرادی که درمان استاندارد دریافت می‌کنند، PFS کوتاه‌تری دارند. انجام RCTهای بیشتر با پیگیری‌های طولانی‌تر ممکن است به اطلاعات بیشتر در مورد عوارض جانبی، مورتالیتی مرتبط با درمان و QoL منجر شود و می‌توانند به ارزیابی این موضوع بپردازند که مزیت PFS که با درمان استاندارد مشاهده می‌شود، به معنای مزیت برای OS است یا خیر.
تا به امروز، هیچ داده قوی در مورد OS، نرخ پاسخ، TRM؛ QoL، یا AEهای کوتاهمدت و طولانی‌مدت در دسترس قرار نگرفته است. با این حال، این مرور سیستماتیک شواهدی را با کیفیت متوسط پیدا کرد که PFS در افراد مبتلا به HL در مراحل اولیه و با PET-اسکن منفی که فقط شیمی‌درمانی دریافت می‌کنند (درمان مبتنی بر نتایج PET) کوتاه‌تر از افرادی است که رادیوتراپی اضافی (درمان استاندارد) دریافت می‌کنند. انجام RCTهای بیشتر با پیگیری‌های طولانی‌تر ممکن است به نتایج دقیق‌تری برای AEها، TRM و QoL منجر شود و می‌تواند ارزیابی کند که این مزیت PFS به معنای یک مزیت برای بقای کلی است یا خیر.
مزیت سازگاری درمانی مبتنی بر PET برای افراد با PET مثبت و همچنین تاثیر چنین رویکردی بر افراد مبتلا به HL پیشرفته هنوز هم نامطمئن است.
لنفوم هوچکین (Hodgkin lymphoma; HL)، نوعی لنفوم سلول B است که 10% تا 15% از کل موارد لنفوم را در کشورهای صنعتی تشکیل می‌دهد. این عارضه، دارای توزیع سنی دو قله‌ای (bimodal) است، به گونه‌ای که یک پیک (peak) حدود سن 30 سالگی و پیک دیگر پس از 60 سالگی مشاهده می‌شود. اگرچه HL کمتر از 1% از کل نئوپلاسم‌های جهان را تشکیل می‌دهد، یکی از شایع‌ترین بدخیمی‌ها در جوانان و با نرخ درمان 90% بوده، و یکی از قابل درمان‌ترین سرطان‌های جهان به شمار می‌رود. گزینه‌های درمانی فعلی برای HL شامل رژیم‌های کم و بیش تشدید شده شیمی‌درمانی به علاوه رادیوتراپی، بسته به مرحله بیماری است. توموگرافی با گسیل پوزیترون ((positron emission tomography; PET)، که همچنین PET-اسکن نامیده می‌شود) با [18F]-فلوئورودئوکسی-دی-گلوکز (fluorodeoxy-D-glucose; FDG)، یک ابزار تصویربرداری است که می‌تواند برای نشان دادن فعالیت متابولیک، مرحله و پیشرفت تومور استفاده شود. بنابراین، این روش می‌تواند به عنوان یک پروسیجر استاندارد موقتی (interim) در طول درمان HL، برای کمک به تشخیص میان افراد با پاسخ اولیه خوب یا ضعیف به درمان، به کار گرفته شود. شدت درمان بعدی می‌تواند برای افراد با PET منفی (پاسخ‌دهندگان خوب) کاهش یافته یا برای افراد با PET مثبت (پاسخ‌دهندگان ضعیف) افزایش یابد. در حال حاضر مشخص نیست که چنین استراتژی‌های درمانی مبتنی بر پاسخ از نظر بقای (survival) کلی و بقای بدون پیشرفت بیماری و بروز عوارض جانبی (adverse events; AEs) طولانی‌مدت، مزیتی برای افراد دارند یا خیر.
ارزیابی تاثیرات اصلاح درمان با کمک تصویربرداری [18F]-FDG-PET در افراد مبتلا به HL.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL؛ آخرین شماره) و MEDLINE (1990 تا سپتامبر 2014)، همچنین خلاصه مقالات کنفرانس‌ها (انجمن هماتولوژی آمریکا (American Society of Hematology)؛ انجمن انکولوژی بالینی آمریکا (American Society of Clinical Oncology)؛ انجمن هماتولوژی اروپا (European Hematology Association)؛ و سمپوزیوم بین‌المللی لنفوم هوچکین (International Symposium on Hodgkin Lymphoma)) را برای یافتن مطالعات جست‌وجو کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را غربالگری کردند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد این مرور کردیم که درمان مبتنی بر نتایج FDG-PET را با درمان غیرمبتنی در افراد مبتلا به HL در تمام مراحل و سنین که قبلا درمان نشده بودند، مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به استخراج داده‌ها و ارزیابی کیفیت کارآزمایی‌ها پرداختند. از آنجایی که هیچ یک از مطالعات واردشده، HRها را برای OS ارائه نکردند، خطرات نسبی (RRs) را برای این پیامد توصیف کرده و داده‌ها را تجمیع نکردیم. به عنوان معیار تاثیر، از نسبت‌های خطر (HRs) برای بیان بقای بدون پیشرفت بیماری (progression-free survival; PFS) استفاده کردیم. RRها را به صورت داده‌های دو حالتی (dichotomous data) برای بیان AEها ارائه کردیم. همچنین، 95% فواصل اطمینان (CIs) را محاسبه کردیم.
استراتژی‌های جست‌وجو منجر به دستیابی به 308 منبع بالقوه مرتبط شد. از این تعداد، سه مطالعه را وارد کردیم که شامل 1999 شرکت‌کننده بودند. خطر کلی و بالقوه سوگیری (bias) را در سطح متوسط ارزیابی کردیم. مطالعات به صورت RCT گزارش شدند؛ کورسازی (blinding) گزارش نشد، اما با توجه به طراحی مطالعه، این احتمال وجود دارد که کورسازی انجام نشده باشد. یک مطالعه فقط به صورت چکیده منتشر شد؛ از این رو، ارزیابی دقیق خطر سوگیری امکان‌پذیر نبود.
دو کارآزمایی، درمان استاندارد (شیمی‌درمانی به علاوه رادیوتراپی) را با درمان مبتنی بر نتایج PET (فقط شیمی‌درمانی) در افراد مبتلا به HL در مراحل اولیه و با PET-اسکن منفی مقایسه کردند. طراحی مطالعه در کارآزمایی سوم پیچیده‌تر بود. شرکت‌کنندگان مبتلا به HL در مراحل اولیه به دو گروه با پیش‌آگهی مطلوب یا نامطلوب تقسیم شدند. سپس آنها برای دریافت درمان مبتنی بر نتایج PET یا استاندارد، تصادفی‌سازی شدند. پس از انجام PET-اسکن، شرکت‌کنندگان به دو گروه PET مثبت و PET منفی تقسیم شدند. تا به امروز، داده‌ها فقط برای بازوهای PET منفی منتشر شده‌اند، این امر انجام یک متاآنالیز را از هر سه کارآزمایی امکان‌پذیر می‌سازد.
از 1999 شرکت‌کننده‌ای که در این سه کارآزمایی حضور داشتند، فقط 1480 نفر آنالیز شدند. تعداد 519 شرکت‌کننده، حذف شدند یا PET مثبت داشتند، یا به دلیل عدم تطابق با معیارهای ورود به مطالعه، کنار گذاشته شدند.
در یک مطالعه، هیچ موردی از مرگ‌ومیر گزارش نشد. دو مطالعه دیگر، دو مورد مرگ‌ومیر را در شرکت‌کنندگانی که درمان مبتنی بر نتایج PET را دریافت کرده و دو مورد را در شرکت‌کنندگانی که درمان استاندارد را دریافت کردند، گزارش دادند (شواهد با کیفیت بسیار پائین). بقای بدون پیشرفت بیماری در شرکت‌کنندگان تحت درمان با نتایج PET (بدون رادیوتراپی) کوتاه‌تر از افرادی بود که درمان استاندارد را با رادیوتراپی دریافت کردند (HR: 2.38؛ 95% CI؛ 1.62 تا 3.50؛ P < 0.0001). این تفاوت، همچنین در مقایسه شرکت‌کنندگانی که رادیوتراپی اضافی دریافت نکردند (درمان مبتنی بر نتایج PET) در برابر رادیوتراپی (درمان استاندارد) (HR: 1.86؛ 95% CI؛ 1.07 تا 3.23؛ P = 0.03) و در افرادی که شیمی‌درمانی را دریافت کردند اما رادیوتراپی را نه (درمان مبتنی بر نتایج PET) در برابر رادیوتراپی استاندارد (HR: 3.00؛ 95% CI؛ 1.75 تا 5.14؛ P < 0.0001) آشکار بود (شواهد با کیفیت متوسط). فقط AEهای کوتاهمدت در یک کارآزمایی مورد ارزیابی قرار گرفتند، و هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت میان بازوهای درمان مشاهده نشد (RR: 0.91؛ 95% CI؛ 0.54 تا 1.53؛ P = 0.72) (شواهد با کیفیت بسیار پائین). در هیچ یک از کارآزمایی‌ها، هیچ داده‌ای در مورد AEهای طولانی‌مدت گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.