پیشینه
صرع‌های کانونی، ناشی از تخلیه‌های غیرطبیعی الکتریکی در قسمت‌های خاصی (کانونی) از مغز است. در بیش از 30% از افراد، این تشنج‌ها توسط دارو کنترل نمی‌شوند. اگر محل مبدا این سیگنال‌ها (منطقه تولیدکننده صرع) را بتوان از توصیف تشنج‌ها یا از طریق یافته‌های تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (magnetic resonance imaging; MRI) (یک اسکن تصویربرداری پزشکی که از میدان‌های مغناطیسی قوی و امواج رادیویی برای تولید تصاویر دقیق از داخل بدن استفاده می‌کند) و الکتروانسفالوگرافی (electroencephalography; EEG) (ثبت فعالیت الکتریکی در طول پوست سر) مشخص کرد، باید به فرد فرصتی برای برداشتن ناحیه تولید کننده صرع داده شود. ما خصوصیات افرادی را که تحت عمل جراحی قرار گرفته‌اند و جزئیات نوع عمل جراحی که ممکن است با بهترین شانس برای درمان جراحی تشنج‌های صرعی مرتبط باشد، مورد بررسی قرار دادیم.
ویژگی‌های مطالعه
ما شواهدی را از 182 مطالعه وارد شده مورد بررسی قرار دادیم که تجربیات 16,855 نفر را از تمامی سنین گزارش کرده بودند. شواهد تا مارچ 2019 موجود است.
نتایج اصلی
در مجموع، 10,696 نفر (64% از تمامی کسانی که در تمام مطالعات جراحی داشتند) با پیامد خوبی از عمل جراحی روبه‌رو شدند، که به عنوان رهایی از تشنج صرع تعریف شد.
دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) برتری جراحی را نسبت به استفاده از داروهای ضد-صرع مختلف مطرح کردند. هفت RCT انواع مختلف جراحی را مقایسه کردند. سه کارآزمایی هیچ تفاوتی را در پیامدهای تشنج مشاهده نکردند؛ یکی از آن‌ها 2.5 سانتی‌متر یا 3.5 سانتی‌متر از لوب تمپورال قدامی (anterior temporal lobe; ATL- بخشی از مغز که منطقه تولید کننده صرع اغلب در آنجا قرار دارد)، یا ATL را به روش جراحی با یا بدون یک روش اضافی برای جدا کردن اعصابی که دو نیمه مغز را به هم متصل می‌کنند، برداشت. کارآزمایی سوم دریافت که برداشتن کامل هیپوکامپوس (بخشی از مغز که منطقه تولید کننده صرع اغلب در آنجا قرار دارد) نسبت به برداشتن تنها بخشی از هیپوکامپوس ارجحیت دارد. چهارمین کارآزمایی نشان داد که برداشتن ATL نسبت به یک روش جراحی که از پرتودرمانی استفاده می‌کند، برتری دارد، دو کارآزمایی هیچ تفاوتی را بین انواع روش‌های جراحی برای برداشتن ATL یا هیپوکامپوس نشان ندادند و کارآزمایی نهایی نشان داد که نتایج برای سندرم Lennox-Gastaut، تفاوت‌های معنی‌داری را در پیامدهای تشنج بین کسانی که تحت عمل جراحی برداشتن منطقه تولید کننده صرع قرار داشتند و کسانی که علاوه بر رزکسیون منطقه تولید کننده صرع، جراحی کورپوس کالوستومی را نیز انجام دادند، نشان نمی‌دهد.
ما برخی عوامل مرتبط را با پیامد بهتر عمل جراحی شناسایی کردیم، از جمله ناهنجاری با تعریف مشخص در اسکن MRI، که با آنچه از توصیف تشنج‌ها و یافته‌های EEG، برداشتن کامل ضایعه با جراحی و سابقه تشنج‌های مربوط به تب (تشنج‌هایی مرتبط با تب در یک کودک خردسال) که اغلب با اسکلروز مزیال تمپورال (اسکار در قسمت‌های داخلی لوب تمپورال مغز) همراه بود، انتظار می‌رفت.
بیشتر ناهنجاری‌های مغزی پخش‌شده که ممکن است با آسیب مغزی یا یک ناهنجاری در رشد مغز همراه باشند، پیامد خوبی را به همراه ندارند. حضور چنین ناهنجاری‌هایی اغلب با نیاز به انجام تحقیقات مفصل‌تری قبل از جراحی، از جمله پایش درون جمجمه‌ای (داخل جمجمه) EEG همراه است. ما علاقه‌مندیم تاثیر جمعی این عوامل را بررسی کنیم (به عنوان مثال تاثیر روی پیامد، چنانچه شخصی دارای سابقه تشنج‌های مرتبط با تب، آسیب مغزی و یک ناهنجاری MRI را با هم داشته باشد)؛ با این حال، مطالعات اطلاعات کافی را برای این نتیجه‌گیری ندادند.
کیفیت شواهد
اکثر مطالعات وارد شده در این مطالعه مروری از کیفیت ضعیفی برخوردار بوده و طراحی گذشته‌نگر داشتند (به موجب آن افراد پس از ثبت نتیجه عمل جراحی وارد می‌شوند، که برای وجود عوامل مرتبط با نتایج عمل جراحی بازنگری می‌شوند). محققان از روش‌های جراحی متغیری برای مکان‌های مختلف مغز، فرآیندهای مختلف به منظور انتخاب داوطلبین جراحی و تعاریف مختلف رهایی از تشنج بعد از جراحی استفاده کرده و این پیامدها را در نقاط مختلف اندازه‌گیری کردند. کم‌تر از نیمی از مطالعات جزئیات عوارض و مرگ‌ومیرهای ناشی از عمل جراحی را ارائه دادند.
نتیجه‌گیری‌ها
ما محققان را تشویق می‌کنیم که مطالعات آینده باید طراحی آینده‌نگر داشته باشند (طرحی که به موجب آن افراد قبل از انجام عمل جراحی وارد طرح می‌شوند تا عوامل مورد توجه را قبل از جراحی شناسایی کرده و افراد را برای ثبت پیامدها پس از جراحی نیز پیگیری می‌کنند). مطالعات باید از روش‌های آماری مناسبی برای بررسی تاثیر جمعی عواملی که ممکن است پیامد عمل را پیش‌بینی کنند، استفاده کنند. نویسندگان مطالعه باید به‌طور شفاف مرگ‌ومیر را حین یا پس از جراحی جراحی و هم‌چنین عوارض و عوارض جانبی ناشی از جراحی را ثبت کنند.
موضوعات مربوط به طراحی مطالعه و اطلاعات محدودی که در مطالعات وارد شده ارائه شد، به این معنی است که نتایج ما شواهد محدودی را برای کمک به انتخاب بیمار برای عمل جراحی و پیش‌بینی پیامدهای احتمالی جراحی ارائه می‌دهد. تحقیقات بعدی باید از کیفیت بالایی برخوردار باشند، از یک طراحی آینده‌نگر پیروی کنند، از توان لازم برخوردار باشند و روی موضوعات خاص مربوط به ابزارهای تشخیصی، رویکرد جراحی خاص محل و سایر موضوعات مانند میزان رزکسیون متمرکز شوند. محققان باید عوامل پیش‌آگهی مربوط به نتیجه جراحی را از طریق مدل‌سازی رگرسیون آماری چند-متغیره، که متغیرها برای مدل‌سازی با توجه به اهمیت بالینی انتخاب شده‌اند، بررسی کنند و تمام نتایج عددی مدل‌های پیش‌آگهی به‌طور کامل گزارش شوند. سردبیران مجله نباید مقالاتی را بپذیرند که در آن نویسندگان مطالعه، عوارض جانبی ناشی از مداخله را ثبت نکرده‌اند. محققان طی سه تا چهار دهه گذشته با پاسخ دادن به سؤالات خوب تعریف‌شده از طریق انجامRCTهای متمرکز به روش گام‌به‌گام، پیشرفت‌هایی را در زمینه مراقبت از سرطان به دست آورده‌اند. همین رویکرد برای جراحی صرع نیز لازم است.
این یک نسخه به‌روزشده از مطالعه مروری اصلی کاکرین است که در سال 2015 منتشر شد.
صرع‌های موضعی ناشی از نقص عملکرد سلول‌های عصبی است که در قسمتی از یک نیمکره مغزی متمرکز می‌شوند. در مطالعات، تخمین تعداد افراد مبتلا به صرع کانونی که علی‌رغم درمان دارویی بهینه، تشنج می‌کنند، حداقل بین 20% تا 70% متغیر است. اگر بتوان منطقه تولید کننده تشنج را مشخص کرد، رزکسیون جراحی شانس درمان قطعی را با افزایش در کیفیت زندگی فراهم می‌کند.
هدف اولیه، ارزیابی پیامد کلی جراحی صرع با توجه به شواهد به دست آمده از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده است.
اهداف ثانویه، ارزیابی پیامد کلی جراحی صرع با توجه به شواهد غیر-تصادفی‌سازی شده، و شناسایی عوامل مرتبط با بهبود تشنج‌ها پس از جراحی است.
برای آخرین به‌روزرسانی، در 11 مارچ 2019 پایگاه‌های اطلاعاتی زیر را جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مطالعات کاکرین (CRS Web)، که شامل مرکز ثبت تخصصی گروه صرع در کاکرین و پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل‌شده در کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE (Ovid 1946 تا 8 مارچ 2019)؛ ClinicalTrials.gov و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (WHO ICTRP) بودند.
مطالعات واجد شرایط، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) بودند که شامل حداقل 30 شرکت‌کننده در یک جمعیت کاملا تعریف شده (سن، جنس، نوع /فراوانی تشنج، مدت زمان صرع، اتیولوژی، تشخیص با تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (magnetic resonance imaging; MRI)، یافته‌های جراحی)، با یک MRI انجام شده در حداقل 90% از موارد و مدت زمان مورد انتظار پیگیری در حداقل یک سال و گزارش پیامد مرتبط با کنترل تشنج پس از جراحی بود. مطالعات کوهورت یا سری موارد در نسخه قبلی این مطالعه مروری گنجانده شده بودند.
سه گروه از دو نویسنده مطالعه مروری به‌طور مستقل از هم، تمام منابع را برای واجد شرایط بودن غربالگری کردند، کیفیت مطالعه و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کرده و داده‌ها را استخراج کردند. پیامدها، نسبت‌هایی از شرکت‌کنندگانی بودند که مطابق با حضور یا عدم حضور هر یک از عوامل پیش‌آگهی مورد علاقه، نتیجه مطلوبی را به دست می‌آوردند. ما در نظر داشتیم که داده‌ها را با خطرهای نسبی (RRs) و 95% فاصله اطمینان (CI) ترکیب کنیم.
ما 182 مطالعه را با مجموع 16,855 شرکت‌کننده وارد شده شناسایی کردیم که پیامدها را برای جراحی صرع بررسی کردند. 9 مطالعه، RCTها بودند (شامل دو مورد که شرکت‌کنندگان را برای جراحی یا درمان دارویی تصادفی‌سازی کردند (99 شرکت‌کننده وارد شده در این دو کارآزمایی درمان دارویی دریافت کردند)). خطر سوگیری در اینRCTها نامشخص یا بالا بود. اغلب 173 مطالعه غیر-تصادفی‌سازی باقی مانده، از یک طرح گذشته‌نگر پیروی کردند. کیفیت مطالعه را با استفاده از ابزار (EPHPP) Public Health Practice Project ارزیابی کردیم و مشخص شد که بیشتر مطالعات، شواهد متوسط یا ضعیفی را ارائه داده‌اند. برای 29 مطالعه که تجزیه‌وتحلیل‌های چند-متغیره را گزارش کردند، از ابزار (QUIPS) Quality in Prognostic Studies استفاده کردیم و مشخص شد که مطالعات بسیار کمی در سرتاسر حوزه‌ها در معرض خطر پائین سوگیری بودند.
از نظر رهایی از تشنج‌ها، دو RCT، جراحی (n = 97) را بهتر از درمان دارویی توصیف کردند (n = 99)؛ چهار RCT تفاوت‌های معنی‌داری را از نظر آماری بین لوبکتومی گیجگاهی قدامی (anterior temporal lobectomy; ATL) با یا بدون کورپوس کالوستومی (corpus callosotomy) (n = 60)، بین روش ساب‌تمپورال (subtemporal) یا ترنس‌سیلوین (transsylvian) با آمیگدالو‌هیپوکامپکتومی انتخابی (selective amygdalohippocampectomy; SAH) (n = 47)؛ بین ATL؛ SAH و پاراهیپوکامپ‌کتومی (parahippocampectomy) (n = 43) یا بین رزکسیون 2.5 سانتی‌متر و 3.5 سانتی‌متر ATL (n = 207) پیدا نکردند. یک RCT، هیپوکامپکتومی کلی را بهتر از هیپوکامپکتومی نسبی توصیف کرد (n = 70) و یک RCT، ATL را بهتر از استرئوتاکتیک رادیوسرجری (stereotactic radiosurgery) تشخیص داد (n = 58) و RCT دیگری، داده‌هایی را ارائه کرد که نشان می‌داد برای سندرم Lennox-Gastaut، تفاوت‌های معنی‌داری در پیامدهای تشنج بین افراد تحت درمان با رزکسیون منطقه اپیلپتوژنیک و کسانی که با رزکسیون منطقه اپیلپتوژنیک همراه با کورپوس کالوستومی درمان شدند، مشهود نبود (n = 43). به دلیل کمبود اطلاعات گزارش شده در مورد طراحی تصادفی‌سازی کارآزمایی و جمعیت‌های محدود شده مطالعه، از 9 RCT، کیفیت شواهد را متوسط تا بسیار پایین قضاوت کردیم.
از میان 16,756 شرکت‌کننده وارد شده در این مطالعه مروری که تحت عمل جراحی قرار گرفتند، 10,696 شرکت‌کننده (64%) از عمل جراحی پیامد خوبی را به دست آوردند؛ این امر در سرتاسر مطالعات از 13.5% تا 92.5% متغیر بود. به‌طور کلی، کیفیت داده‌ها را در رابطه با ثبت عوارض جانبی بسیار ضعیف یافتیم.
در مجموع، 120 مطالعه بین یک و هشت عامل پیش‌آگهی را در تجزیه‌وتحلیل یک-متغیره بررسی کردند. ما پی بردیم که عوامل پیش‌آگهی زیر با یک پیامد بهتر در تشنج پس از جراحی مرتبط هستند: MRI غیرطبیعی قبل از جراحی، عدم استفاده از پایش داخل جمجمه‌ای، رزکسیون کامل جراحی، وجود اسکلروز مزیال تمپورال (mesial temporal sclerosis)، تطابق MRI پس از جراحی و الکتروانسفالوگرافی، تاریخچه تشنج‌های مرتبط با تب، عدم وجود دیسپلازی کانونی کورتیکال مغز/ناهنجاری در تکامل کورتیکال، وجود تومور، رزکسیون سمت راست و وجود امواج متقابل یک طرفه. ما هیچ شواهدی را مشاهده نکردیم مبنی بر اینکه سابقه آسیب به سر، وجود آنسفالومالاسی (encephalomalacia)، وجود ناهنجاری عروقی و وجود ترشحات پس از جراحی، عوامل پیش‌آگهی پیامد بودند. بیست‌ونه مطالعه، مدل‌های چند-متغیره را از عوامل پیش‌آگهی گزارش کردند و نشان دادند که جهت ارتباط عوامل با پیامدها به‌طور کلی همان است که در تجزیه‌وتحلیل تک متغیره پیدا کردیم.
ما تغییرپذیری را در بسیاری از تجزیهوتحلیلهایمان مشاهده کردیم، احتمالا به دلیل اندازه‌های کوچک مطالعه با اندازه‌های غیر-بالانس در گروه و تغییر در تعریف پیامد تشنج، تعریف عوامل پیش‌آگهی و تاثیر محل جراحی.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.