موضوع چیست؟
ما به بررسی این موضوع پرداختیم که متفورمین (metformin) نقشی در بهبود پیامدهای سلامت زنان باردار چاق یا دارای اضافه‌وزن دارد یا خیر. مزایای احتمالی، عوارض جانبی و هزینه‌های سیستم مراقبت سلامت را در نظر گرفتیم.
شاخص توده بدنی (BMI)، که از طول قد و وزن یک فرد محاسبه می‌شود، برای طبقه‌بندی یک فرد به صورت وزن نرمال (BMI کمتر از 25 کیلوگرم/m2) دارای اضافه‌وزن (BMI معادل 24.9 کیلوگرم/m2 تا 30 کیلوگرم/m2) یا چاق (BMI بالاتر از 30 کیلوگرم/m2) مورد استفاده قرار می‌گیرد. زنان چاق یا دارای اضافه‌وزن بیشتر از زنان دارای وزن نرمال مستعد ابتلا به عوارضی مانند فشار خون بالا و دیابت بارداری در دوران بارداری هستند. آنها هم‌چنین در معرض خطر افزایش نیاز به زایمان سزارین یا پیشرفت عفونت بعد از زایمان نیز قرار دارند. نوزادان آنها به احتمال زیاد مشکلات سلامت را تجربه می‌کنند و نیاز به پذیرش در واحد نوزادان یا مراقبت‌های ویژه پیدا می‌کنند، قند خون پائین یا مشکلات تنفسی بلافاصله پس از تولد دارند.
زنان دارای اضافه‌وزن یا چاق ممکن است دارای ویژگی‌هایی از دیابت باشند که شاید در طول دوران بارداری و زایمان به مشکلاتی در این زمینه کمک کنند. آنها ممکن است کربوهیدرات‌ها و قند را به‌طور موثر پردازش نکنند و به احتمال زیاد در برابر هورمون انسولین، آزاد شده توسط پانکراس بعد از خوردن غذا، که به عضلات کمک می‌کنند تا از گلوکز خون (قند) برای انرژی استفاده کنند، مقاوم هستند. گلوکز بیشتری در جریان خون توزیع می‌شود و انرژی اضافی را به نوزاد رو به رشد می‌دهد. خطر فزاینده ابتلا به دیابت در دوران بارداری وجود دارد و زنان ممکن است سطح پائینی را از هورمون‌های التهابی و پروتئین‌های در گردش در بدن خود داشته باشند. بهبود رژیم غذایی و افزایش ورزش تاثیر اندکی بر کاهش اضافه‌وزن در دوران بارداری داشته و تاثیری بر عوارض نمی‌گذارد.
متفورمین، دارویی که برای درمان دیابت به کار می‌رود، میزان گلوکز خون آزاد شده را از کبد به داخل خون کاهش می‌دهد و بدن را نسبت به انسولین حساس می‌کند. این دارو ممکن است به بدن زنان کمک کند که به طور موثر از انسولین استفاده کنند و شانس تولد نوزاد با جثه بزرگ برای سن بارداری را کاهش دهد.
ما چه شواهدی را یافتیم؟
ما به جست‌وجوی شواهد پرداختیم (اکتبر 2017) و سه مطالعه تصادفی‌سازی و کنترل شده (1099 زن باردار) را پیدا کردیم که قرص‌های متفورمین را با قرص‌های دارونما (placebo) (ساختگی)، مصرف شده به صورت خوراکی، از هفته 10 تا 20 بارداری تا زمان تولد، مقایسه می‌کردند. مطالعات مربوط به زنان چاق بود؛ بنابراین ما نمی‌توانیم تاثیر متفورمین را در زنانی که اضافه‌وزن دارند ارزیابی کنیم.
زنانی که متفورمین یا دارونما را در طول دوران بارداری مصرف می‌کردند، در داشتن نوزاد بزرگ برای سن بارداری، خطر مشابهی داشتند (اندازه‌گیری شده بر اساس هفته‌ها از آخرین پریود). متفورمین احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر ابتلای زنان به دیابت بارداری ایجاد می‌کند. این دارو ممکن است در خطر ابتلا به هیپرتانسیون بارداری یا پره-اکلامپسی تفاوتی اندک یا عدم تفاوت ایجاد کند.
زنانی که متفورمین مصرف کردند، ممکن است در دوران بارداری اندکی کمتر اضافه‌وزن پیدا کنند، اما احتمال بیشتری وجود دارد که دچار اسهال شوند. هیچ تفاوت مهم دیگری برای سایر پیامدهای مادر از جمله، زایمان سزارین، زایمان پیش از هفته 37 بارداری، دیستوشی شانه (shoulder dystocia) (یک عارضه زایمان که شانه نوزاد در لگن گیر می‌افتد)، ترومای پرینه (perineal trauma) (آسیب به ناحیه بین واژن و مقعد زن)، یا خونریزی شدید بعد از تولد نوزاد وجود ندارد.
نوزادان زنانی که متفورمین مصرف کردند، وزن موقع تولد مشابهی با نوزادان زنانی داشتند که دارونما استفاده کرده بودند. ما هیچ تفاوت مهم دیگری را برای دیگر پیامدهای نوزادان مورد نظر پیدا نکردیم: هیپوگلیسمی (قند خون پائین)؛ هیپربیلی‌روبینمی (hyperbilirubinaemia) (یرقان)؛ امتیاز نمره آپگار (Apgar) در دقیقه پنج (معیار بهزیستی (well-being) نوزاد)؛ یا مرگ‌ومیر نوزاد پیش یا پس از زایمان. یک مطالعه نرخ مشابهی از پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان بین گروه‌ها گزارش کرده است.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
شواهد کافی برای حمایت از استفاده از متفورمین برای زنان چاق در بارداری برای بهبود پیامدهای مادر و فرزندش وجود ندارد. متفورمین با افزایش خطر عوارض جانبی به ویژه اسهال مرتبط بود.
تعداد کمی از مطالعات در این مرور وارد شده‌اند و هیچ مطالعه‌ای میان زنان دارای «اضافه‌وزن» انجام نشده یا به بررسی متفورمین در ترکیب با یک درمان دیگر نپرداخته است.
پژوهش بیشتری برای ارزیابی نقش متفورمین در زنان باردار چاق یا دارای اضافه‌وزن، به عنوان یک استراتژی برای بهبود سلامت مادران و نوزادان، چه به تنهایی و چه به عنوان یک مداخله اضافی مورد نیاز است.
شواهد کافی برای حمایت از مصرف متفورمین برای زنان چاق در بارداری برای بهبود پیامدهای مادران و نوزادان وجود ندارد. با این حال، متفورمین با افزایش خطر عوارض جانبی به ویژه اسهال مرتبط بود. کیفیت شواهد در این مرور، از بالا به پائین، با تصمیم برای کاهش کیفیت شواهد بر اساس محدودیت‌های مطالعه و ناهمگونی، متفاوت بود.
فقط تعداد کمی از مطالعات در این مرور وارد شدند. علاوه بر این، هیچ یک از این مطالعات وارد شده شامل زنانی که به عنوان «اضافه‌وزن» طبقه‌بندی می‌شوند، نبودند و هیچ کارآزمایی به متفورمین در ترکیب با یک درمان دیگر نگاه نکرد.
پژوهش‌های آینده برای ارزیابی بیشتر نقش درمان با متفورمین در زنان باردار چاق یا دارای اضافه‌وزن، به عنوان یک استراتژی برای بهبود سلامت مادران و نوزادان، به تنهایی یا به عنوان کمکی به توصیه رژیم غذایی و سبک زندگی مورد نیاز است.
توجه قابل توجهی به ارائه توصیه رژیم غذایی و شیوه زندگی برای زنان با چاقی یا اضافه‌وزن پیش از زایمان، به عنوان یک استراتژی برای محدود کردن افزایش وزن بارداری و بهبود سلامت مادران و نوزادان وجود داشته است. با این حال، چنین به نظر می‌رسد که این مداخلات پیش از زایمان تاثیر متوسطی بر افزایش وزن بارداری و دیگر پیامدهای بالینی بارداری و تولد دارند و استراتژی‌های اضافی مورد نیاز است.
متفورمین (metformin) یک داروی خوراکی حساس کننده به انسولین است که برای کاهش غلظت گلوکز خون عمل می‌کند. متفورمین معمولا در درمان دیابت ملیتوس نوع 2 و سندرم تخمدان پلی‌کیستیک به کار می‌رود و به‌طور فزاینده‌ای نیز در درمان دیابت بارداری تجویز می‌شود و این امر منجر به کاهش نرخ زایمان سزارین و هیپوگلیسمی نوزادان (neonatal hypoglycaemia) می‌شود. این دارو ممکن است یک درمان کمکی برای استراتژی‌های کنونی پیش از زایمان در زنان باردار چاق یا دارای اضافه‌وزن باشد، که به کاهش تولید گلوکز در کبد و بهبود برداشت گلوکز در سلول‌های ماهیچه‌ای صاف و در نتیجه بهبود سلامت کلی متابولیک زنان در بارداری و کاهش خطر پیامدهای شناخته شده نامطلوب ناشی از بارداری کمک می‌کنند.
ارزیابی نقش متفورمین در زنان باردار چاق یا دارای اضافه‌وزن، بر پیامدهای مادران و نوزادان، از جمله عوارض جانبی درمان و هزینه‌ها.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (11 اکتبر 2017)، و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده منتشر شده و منتشر نشده که به ارزیابی استفاده از متفورمین (در مقایسه با دارونما (placebo) یا عدم استفاده از متفورمین) در زنان چاق یا دارای اضافه‌وزن در بارداری برای بهبود پیامدها، به تنهایی یا در ترکیب با سایر مداخلات پرداخته بودند، واجد شرایط ورود بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج و دقت آنها را ارزیابی کردند. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد استفاده کردیم.
سه مطالعه را وارد کردیم که 1099 زن را با شاخص توده بدنی (BMI) معادل 30 کیلوگرم/m2 (1 مطالعه) و 35 کیلوگرم/m2 (2 مطالعه)، تصادفی‌سازی کرده بودند، پیامدها برای 1034 زن موجود بودند. هیچ یک از مطالعات زنان را با BMI بین 25 کیلوگرم/m2 و 29.9 کیلوگرم/m2 وارد نکرده بودند، بنابراین ما نمی‌توانیم استفاده از متفورمین را برای زنان دارای اضافه‌وزن ارزیابی کنیم. مطالعاتی را که متفورمین را در ترکیب با درمان دیگری بررسی کرده باشند، پیدا نکردیم. دو مطالعه دیگر در حال انجام هستند.
هر سه مطالعه وارد شده، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بودند و متفورمین را با دارونما مقایسه کرده بودند که در اوایل سه ماهه دوم آغاز شده بودند. دوز دارو از 500 میلی‌گرم دو بار در روز تا 3.0 گرم در روز متغیر بود. هر سه مطالعه (دو مورد در بریتانیا و یک مورد در مصر) زنانی را وارد کردند که برای مراقبت‌های پیش از زایمان در بیمارستان حاضر شده بودند.
دو مطالعه به طور کلی در اکثر حوزه‌ها در معرض خطر پائین سوگیری بودند. ما مطالعه سوم را در معرض خطر نامشخص سوگیری انتخاب، عملکرد و تشخیص قرار دادیم، به دلیل اطلاعات ناکافی در گزارش. ما این کارآزمایی را در معرض خطر پائین سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) و دیگر سوگیری‌ها ارزیابی کردیم؛ ما احساس کردیم این مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری گزارش‌دهی قرار دارد.
پیامد اولیه برای این مرور، وزن هنگام تولد نوزاد بزرگ برای سن بارداری بود (بیشتر از صدک 90 برای سن بارداری و جنسیت نوزاد). زنانی که متفورمین یا دارونما دریافت کردند، خطر مشابهی برای وزن هنگام تولد نوزاد بزرگ برای سن بارداری داشتند (خطر نسبی (RR): 0.95؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.30 تا 0.70؛ 2 مطالعه؛ 831 زن؛ شواهد با کیفیت بالا).
زنانی که متفورمین دریافت کردند ممکن است اندکی کمتر وزن‌گیری در دوران بارداری داشته باشند (تفاوت میانگین (MD): 2.60- کیلوگرم؛ 95% CI؛ 5.29- تا 0.10؛ 3 مطالعه؛ 899 زن؛ شواهد با کیفیت پائین).
متفورمین ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر ابتلای زنان به هیپرتانسیون بارداری (میانگین RR: 1.02؛ 95% CI؛ 0.54 تا 1.94؛ 3 مطالعه؛ 1040 زن، شواهد با کیفیت پائین) یا پره-اکلامپسی (RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.09 تا 6.28؛ 2 مطالعه؛ 840 زن؛ شواهد با کیفیت پائین) ایجاد کند. متفورمین احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر ابتلای زنان به دیابت بارداری ایجاد می‌کند (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.19؛ 3 مطالعه؛ 892 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط).
یک مطالعه با 400 زن گزارش کرد، زنان دریافت کننده متفورمین در مقایسه با زنانی که دارونما دریافت می‌کردند، به احتمال بیشتری دچار عوارض جانبی شدند (RR: 1.63؛ 95% CI؛ 1.27 تا 2.08؛ 1 مطالعه؛ 400 زن). عوارض جانبی شامل درد شکمی، اسهال، یا سردرد بود. زمانی که عوارض جانبی فردی در نظر گرفته شد، زنان دریافت کننده متفورمین در مقایسه با دارونما، بیشتر احتمال داشت که مبتلا به اسهال شوند (RR: 2.34؛ 95% CI؛ 1.74 تا 3.14؛ 797 زن؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بالا). تفاوت‌های مهم دیگری بین متفورمین و دارونما برای دیگر پیامدهای ثانویه مادری، از جمله زایمان سزارین، تولد پیش از هفته 37 بارداری، دیستوشی شانه، پارگی پرینه یا خونریزی پس از زایمان دیده نشد.
از نظر دیگر پیامدهای نوزادان، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در وزن موقع تولد نوزاد وجود داشت (MD: 6.39 گرم؛ 95% CI؛ 81.15- تا 93.92؛ 2 کارآزمایی؛ 834 نوزاد؛ شواهد با کیفیت بالا). دیگر تفاوت‌های مهمی برای دیگر پیامدهای ثانویه نوزادی در این مرور دیده نشد: هیپوگلیسمی، هیپربیلی‌روبینمی، نمره آپگار کمتر از 7 در پنج دقیقه، یا مرده‌زایی و مرگ‌ومیر نوزاد. فقط یک مطالعه نرخ پذیرش را در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان (NICU) گزارش کرد که تفاوتی بین دو گروه متفورمین و دارونما وجود نداشت؛ سایر داده‌های مربوط به پذیرش برای ارزیابی تفاوت‌ها در هزینه‌ها گزارش نشده بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.