موضوع چیست؟
پژوهش‌ها نشان می‌دهد که پرتودرمانی لگنی می‌تواند باعث تغییراتی در استخوان‌های لگنی شود که ممکن است منجر به شکستگی‌های ناشی از کمترین تروما (به نام شکستگی‌های نامناسب) و آسیب دائمی به استخوان ناشی از قطع جریان خون (نکروز آواسکولار) شود. این عارضه‌ها می‌توانند سبب درد، مشکلات حرکتی، بستری در بیمارستان، نیاز به جراحی و مرگ‌ومیر شود. این مرور، منابع علمی مربوط به داروهایی را بررسی کرده که ممکن است قبل از پرتودرمانی لگنی یا حین آن تجویز شوند تا تعیین کند آنها می‌توانند بروز شکستگی‌های نامناسب و نکروز آواسکولار را کاهش داده و سلامت استخوان و کیفیت زندگی را بهبود بخشند یا خیر.
ما این مرور را چگونه انجام دادیم؟
منابع علمی پزشکی را تا اپریل 2017 برای یافتن مطالعات مربوط به مداخلات با هدف پیشگیری از شکستگی‌ها و نکروز آواسکولار در افراد تحت پرتودرمانی لگنی به عنوان بخشی از درمان ضد-سرطان جست‌وجو کردیم تا در صورت مشابه بودن مقایسه‌های مطالعه، داده‌ها را از مطالعات مختلف ادغام کنیم.
ما چه شواهدی به دست آوردیم؟
دو مطالعه یافتیم که در آنها افراد به صورت تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار گرفته بودند (کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده) و به اندازه کافی با موضوع مرور مرتبط بودند. هر دو مطالعه که در مجموع شامل 1167 شرکت‌کننده بودند، در مردان تحت پرتودرمانی لگنی برای سرطان پروستات اجرا شده و یک داروی بیس‌فسفونات (bisphosphonate) را به نام زولدرونیک اسید (zoledronic acid) ارزیابی کرده بودند. این مردان برای بیماری خود هورمون‌درمانی نیز دریافت کرده بودند که کاهش تراکم ماده معدنی استخوان (BMD؛ چقدر ماده معدنی در استخوان‌ها وجود دارد که تعیین کننده میزان چگال بودن و استحکام استخوان‌ها است) از عوارض جانبی شناخته شده این درمان است. مطالعات، پیامد‌ها را به طور متفاوتی اندازه‌گیری و گزارش کرده بودند و ما نتوانستیم نتایج (داده‌ها) آنها را تجمیع کنیم؛ با این حال، شواهد محدود نشان می‌دهد که ممکن است زولدرونیک اسید، BMD را در این گروه خاص (مردان مبتلا به سرطان پروستات) که هم هورمون‌درمانی و هم پرتودرمانی دریافت می‌کردند، بهبود بخشد. رخدادهای شکستگی یا نکروز آواسکولار اندکی در این مطالعات وجود داشت؛ بنابراین اینکه زولدرونیک اسید بر این پیامدهای مهم تاثیرگذار است یا خیر، موضوعی نامطمئن است. از آنجایی که مطالعات به صورت اختصاصی برای ارزیابی تاثیر زولدرونیک اسید بر پیامدهای استخوانی مرتبط با پرتودرمانی طراحی نشده و شرکت‌کنندگان هورمون درمانی نیز گرفته بودند، عدم قطعیت زیادی در مورد این موضوع وجود دارد که این شواهد قابل تعمیم به افراد تحت پرتودرمانی لگنی برای سایر سرطان‌ها و افرادی که هورمون درمانی کمکی دریافت نمی‌کنند، است یا خیر.
هر دو مطالعه دارای خطر سوگیری (bias) متوسط تا بالا بودند و قطعیت همه شواهد، بسیار پائین ارزیابی شد.
این یافته‌ها چه معنایی دارد؟
شواهد کافی که نشان دهد زولدرونیک اسید و داروهای دیگر از عوارض استخوانی مرتبط با پرتودرمانی پیشگیری می‌کنند، وجود ندارد. این مرور، نیاز به کارآزمایی‌های بالینی را با استفاده از مداخلات پیش از پرتودرمانی و حین آن برای پیشگیری از موربیدیتی استخوانی مرتبط با پرتوافکنی، شکستگی‌های نامناسب و نکروز آواسکولار برجسته می‌سازد.
قطعیت شواهد مرتبط با مداخلات برای پیشگیری از شکستگی‌های نامناسب و نکروز آواسکولار مرتبط با پرتودرمانی لگنی در بزرگسالان، بسیار پائین است. این مرور، نیاز به کارآزمایی‌های بالینی آینده‌نگر را با استفاده از مداخلات پیش از پرتودرمانی و حین آن برای پیشگیری از موربیدیتی استخوان مرتبط با پرتوافکنی، شکستگی‌های نامناسب و نکروز آواسکولار برجسته می‌سازد. کارآزمایی‌های آینده می‌تواند شامل ارزیابی آینده‌نگر سلامت استخوان از جمله BMD و نشانگرهای تشکیل استخوان پیش از پرتودرمانی لگنی باشد. مداخلات برای پژوهش‌ها می‌تواند با آغاز پرتودرمانی شروع شده و 12 تا 24 ماه ادامه یابد. نشانگرهای تشکیل استخوان و BMD می‌توانند به عنوان نشانگرهای جانشین برای سلامت استخوان در ترکیب با تصویربرداری رادیوگرافی جهت گزارش در مورد وقوع شکستگی‌های نامناسب و ایجاد نکروز آواسکولار استفاده شوند. ارزیابی‌های بالینی و پیامدهای گزارش شده توسط بیمار، به شناسایی هرگونه عارضه جانبی مرتبط با درمان و پیامدهای کیفیت زندگی کمک خواهند کرد.
پرتودرمانی لگنی، درمانی است که سالانه به حدود 150,000 تا 300,000 فرد تخمین زده شده در کشورهای با سطح درآمد بالا ارائه می‌شود. شکستگی‌های ناشی از فشارهای طبیعی بر استخوان‌های ضعیف شده بر اثر پرتودرمانی، شکستگی‌های نامناسب نامیده می‌شوند. قطع جریان خون مفصل ران مرتبط با پرتودرمانی لگنی، نکروز آواسکولار خوانده می‌شود و عارضه شناخته شده دیگری است. میزان بروز شکستگی‌های نامناسب از 2.7% تا 89% و خطر ابتلا به نکروز آواسکولار، 0.5% گزارش شده است. این عوارض منجر به موربیدیتی قابل توجه از نظر درد، بی‌حرکتی و در نتیجه خطر عفونت‌ها، زخم‌های فشاری و مرگ‌ومیر می‌شود.
ارزیابی تاثیرات مداخلات فارماکولوژیک برای پیشگیری از شکستگی‌های نامناسب و نکروز آواسکولار در بزرگسالان بالاتر از 18 سال که تحت پرتودرمانی لگنی قرار می‌گیرند.
ما جست‌وجوهای منابع علمی الکترونیکی را در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase و DARE را تا 19 اپریل 2017 انجام دادیم. هم‌چنین پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را جست‌وجو کردیم. مطالعات مرتبط بیش‌تری از طریق جست‌وجوی دستی در فهرست‌های استناد مطالعات وارد شده شناسایی شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا غیر-RCTها با گروه‌های مقایسه‌ای هم‌زمان شامل شبه-RCTها، RCTهای خوشه‌ای، مطالعات کوهورت آینده‌نگر و سری موارد (case series) با 30 شرکت‌کننده یا بیشتر غربال شدند. ما مطالعات مربوط به ارزیابی تاثیر مداخلات فارماکولوژیک را در بزرگسالان بالای 18 سالی که تحت پرتودرمانی لگنی به عنوان بخشی از درمان ضد-سرطان برای بدخیمی لگنی اولیه قرار گرفته بودند، وارد کردیم. مطالعاتی را که شامل پرتودرمانی برای متاستازهای استخوان بودند، از مرور خارج کردیم. استفاده از مداخلات فارماکولوژیک را در هر مرحله‌ای پیش از پرتودرمانی یا حین آن ارزیابی کردیم. مداخلات شامل مکمل کلسیم یا ویتامین D (یا هر دو)، بیس‌فسفونات‌ها (bisphosphonates)، تعدیل‌کننده‌های انتخابی گیرنده استروژن (selective estrogen receptor modulator)، درمان جایگزینی هورمون (استروژن یا تستوسترون)، دنوزومب (denosumab) و کلسی‌تونین (calcitonin) بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت کارآزمایی را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. برای کسب داده‌های ازدست‌رفته با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم. در صورت مشابه بودن مقایسه‌های مطالعه، داده‌ها با استفاده از مدل اثرات-تصادفی تجمیع شدند؛ در غیر این صورت نتایج به صورت روایت‌گونه (narrative) گزارش شدند.
دو RCT (1167 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. RCT اول، زولدرونیک اسید (zoledronic acid) را در 96 مرد تحت پرتودرمانی لگنی برای سرطان پروستات غیر-متاستاتیک با دارونما (placebo) مقایسه کرده بود.
کارآزمایی دوم دارای چهار بازوی درمانی بود که دو مورد از آنها زولدرونیک اسید را به علاوه مهار کمکی آندروژن با مهار آندروژن به تنهایی در 1071 مرد تحت پرتودرمانی لگنی برای سرطان پروستات غیر-متاستاتیک با دارونما مقایسه کرده بودند.
هر دو مطالعه دارای خطر سوگیری (bias) متوسط تا بالا بودند و قطعیت همه شواهد، بسیار پائین ارزیابی شد.
این مطالعات، هیچ شواهدی را درباره پیامدهای اولیه این مرور فراهم نکرده و داده‌های محدودی در ارتباط با پیامدهای ثانویه ارائه کرده بودند، و انجام متاآنالیز امکان‌پذیر نبود. هر دو مطالعه متمرکز بر مداخلات برای بهبود سلامت استخوان در رابطه با محرومیت از آندروژن به جای شکستگی‌های نامناسب مرتبط با پرتوافکنی و نکروز آواسکولار بودند. شکستگی‌های اندکی در هر مطالعه توصیف شده و آنهایی که توصیف شده بودند، اختصاص به شکستگی‌های نامناسب ناشی از پرتودرمانی نداشتند. هر دو مطالعه گزارش کرده بودند که زولدرونیک اسید همراه با محرومیت از آندروژن و پرتودرمانی لگنی، منجر به پیشرفت‌هایی در BMD می‌شود؛ با این حال، تغییرات در BMD به صورت متفاوتی اندازه‌گیری و گزارش شده بودند. هیچ شواهدی در مورد عوارض جانبی وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.