پیام‌های کلیدی
برای درمان افراد دچار شکستگی استخوان ران (دیستال استخوان فمور)، فکر می‌کنیم بهترین مقایسه، میله‌ای فلزی است که داخل استخوان ران قرار می‌گیرد در مقابل یک صفحه فلزی که در قسمت بیرونی استخوان قرار گرفته و با پیچ ثابت می‌شود، اما روش‌های دیگری استفاده می‌شوند. ما مطمئن نیستیم کدام درمان برتر است، اما شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد میله ناتوانی بیمار را کاهش می‌دهد.
در مورد اینکه کدام ایمپلنت فلزی برای استخوان‌های شکسته در انتهای پائینی استخوان ران بهترین عملکرد را دارند، عدم-قطعیت باقی می‌ماند.
انجام مطالعات بیشتری برای مقایسه جراحی‌های رایج مورد نیاز است.
چرا درمان شکستگی دیستال استخوان فمور مهم است؟
شکستگی‌های قسمت تحتانی استخوان ران (دیستال استخوان فمور) صدمات ناتوان‌کننده و دردناکی هستند. کاهش تحرک بیمار پس از این صدمات نیز یکی از دلایل مهم بیماری-سلامت (ill-health) به شمار می‌رود. گاهی اوقات این شکستگی‌ها در افرادی رخ می‌دهند که قبلا جراحی تعویض مفصل زانو داشته‌اند؛ این امر می‌تواند درمان شکستگی را پیچیده‌تر کند.
چه گزینه‌هایی برای درمان شکستگی دیستال استخوان فمور وجود دارد؟
درمان‌های زیادی در مدیریت این آسیب‌ها استفاده شده‌اند. پیش از این، افراد در تختخواب با وزنه‌هایی که پا را صاف نگه می‌داشتند (کشش) درمان می‌شدند. اخیرا از جراحی برای ثابت کردن شکستگی استخوان ران با استفاده از ایمپلنت‌های فلزی (تثبیت جراحی) استفاده شده است. روش‌های تثبیت از طریق جراحی شامل استفاده از صفحات و پیچ‌های خارج از فمور یا میله‌های داخل-استخوان فمور برای ثابت نگه داشتن شکستگی حین روند بهبودی است. فناوری این ایمپلنت‌ها با اجزایی که به هم «قفل» می‌شوند و یک دستگاه «قفل‌شده» را تشکیل می‌دهند، به‌طور فزاینده‌ای پیشرفته شده است. با وجود این پیشرفت‌ها، بهترین مدیریت این آسیب‌ها بحث‌برانگیز باقی مانده است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
ما می‌خواهیم تاثیرات روش‌های مختلف را برای درمان شکستگی قسمت انتهایی استخوان فمور در بزرگسالان بدانیم. تاثیرات شامل: نمرات عملکرد بیمار، درد، کیفیت زندگی (QoL) و هر گونه عوارضی بودند که در نتیجه روش مدیریت درمانی ایجاد شدند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
متون علمی را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCTs) (مطالعاتی که در آنها بیماران به‌طور تصادفی به یک گروه درمانی اختصاص داده می‌شوند) و شبه-RCTها (که در آنها بیماران بدون تصادفی‌سازی به یک گروه درمانی اختصاص داده می‌شوند) جست‌وجو کردیم که تا اکتبر 2021 منتشر شدند.
نتایج هر مطالعه را خلاصه کرده، و اعتماد خود را به شواهد بر اساس روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه ارزیابی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 14 مطالعه مرتبط را با 753 شرکت‌کننده مبتلا به این شکستگی‌ها پیدا کردیم. سیزده مطالعه ایمپلنت‌های مختلف جراحی و یک مطالعه جراحی را با درمان غیر-جراحی مقایسه کردند.
نتایج کلیدی
میله‌های پائین استخوان ران در مقابل صفحه‌ای که قفل می‌شود (سه مطالعه، 221 شرکت‌کننده): از تفاوت‌های بین این دو مداخله در عملکرد یا QoL بیمار مطمئن نیستیم. هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت در عوارض وجود ندارد.
میله‌های درون استخوان ران در مقابل صفحه‌ای که ثابت می‌شود (سه مطالعه، 175 شرکت‌کننده): از تفاوت‌های بین این دو روش در QoL مطمئن نیستیم. از هر گونه تفاوت در عوارض جانبی ناشی از مداخله مطمئن نیستیم.
میله‌های داخل استخوان ران در مقابل صفحه‌ای که قفل نمی‌شود (یک مطالعه، 18 شرکت‌کننده): هیچ شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت در عوارض بین این دو روش پیدا نکردیم. هیچ داده‌ای را برای QoL یا درد در دست نداشتیم.
صفحه‌ای که قفل می‌شود در مقابل صفحه‌ای که ثابت است (دو مطالعه، 130 شرکت‌کننده): هیچ شواهدی را دال بر عوارض کمتر در صفحات ثابت‌شونده در مقایسه با صفحات قفل‌شونده نیافتیم. هیچ داده‌ای را برای QoL یا درد در دست نداشتیم.
هرگونه فیکساسیون جراحی در مقابل میله درون استخوان ران (یک مطالعه، 23 شرکت‌کننده): داده‌های محدودی برای تجزیهوتحلیل در دسترس بود، اما هیچ شواهدی وجود ندارد که نشان دهد تفاوت‌هایی در عوارض بین این دو روش دیده می‌شود.
مقایسه دو نوع مختلف صفحه فلزی (دو مطالعه، 67 شرکت‌کننده): در شش ماه، شواهدی به دست آمد مبنی بر اینکه نمرات پیامد بیمار با صفحه خاصی به نام صفحه تک-محوری (mono-axial) بهبود یافت، اما این بهبودی در 12 ماه نشان داده نشد. هنگام استفاده از اشعه ایکس برای ارزیابی عملکرد صفحات، شواهدی وجود داشت که نشان داد صفحه چند-محوری عملکرد بهتری دارد. هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت در عوارض جانبی وجود نداشت.
مقایسه دو نوع مختلف از صفحات فلزی (یک مطالعه، 78 شرکت‌کننده): در مورد نمره بهبودی گزارش شده توسط بیمار با صفحه تک-محوری در مقایسه با صفحه condylar buttress مطمئن نیستیم.
مدیریت جراحی در مقابل غیر-جراحی (یک مطالعه، 42 شرکت‌کننده) : داده‌های کمی برای این مقایسه گزارش شد. با این حال، عوارض بیشتری مانند زخم‌های فشاری مرتبط با بی‌حرکتی طولانی-مدت در گروه غیر-جراحی، که بیماران به‌طور میانگین یک ماه بیشتر در بیمارستان ماندند، رخ داد.
محدودیت‌های اصلی مطالعه
همه مطالعات حجم نمونه کوچکی داشته و به گونه‌ای طراحی شدند که ممکن است بر قابلیت اطمینان یافته‌های آنها تاثیر بگذارد. اکثر مطالعات نمرات عملکرد بیمار را گزارش نکردند و بنابراین مقایسه آن دشوار بود. ما مطمئن نیستیم که این نتایج بازتابی واقعی از بهترین مدیریت درمانی برای بیماران هستند یا خیر.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
مطالعاتی را جست‌وجو کردیم که تا 26 اکتبر 2021 منتشر شدند.
این مرور محدودیت‌های عمده شواهد موجود را در مورد مداخلات درمانی فعلی برای مدیریت درمانی شکستگی‌های دیستال فمور برجسته می‌کند. شواهد موجود برای آگاهی از عملکرد بالینی معمول، ناقص و ناکافی است. اولویت باید به انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای داده شود که به مقایسه درمان‌های امروزی برای افراد مبتلا به شکستگی دیستال استخوان فمور می‌پردازند. این مطالعات، حداقل، باید پیامدهای معتبر عملکردی و کیفیت زندگی گزارش‌شده را توسط بیمار در یک و دو سال، با یک مجموعه پیامد اصلی مورد توافق، گزارش کنند. همه کارآزمایی‌ها باید با استفاده از دستورالعمل‌های بالینی CONSORT به‌طور کامل گزارش شوند.
شکستگی‌های دیستال استخوان فمور (قسمتی از استخوان ران که نزدیک به زانو قرار دارد) یکی از علل قابل‌توجه موربیدیتی به شمار می‌آید. درمان‌های مختلف جراحی و غیر-جراحی در مدیریت این آسیب‌ها استفاده شده، اما بهترین درمان هم‌چنان بحث‌برانگیز و نامشخص است.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های ناشی از مداخلات در درمان شکستگی‌های دیستال استخوان فمور در بزرگسالان.
از روش‌های جست‌وجوی استاندارد و جامع کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو، اکتبر 2021 بود.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده که مداخلاتی را برای درمان شکستگی‌های دیستال استخوان فمور در بزرگسالان مقایسه کردند. مداخلات شامل قرار دادن ایمپلنت‌ها با روش جراحی (نیل رتروگراد داخل-مدولاری (retrograde intramedullary nail; RIMN)، وسایل زاویه-ثابت، فیکساسیون صفحه غیر-قفل‌شونده، صفحه قفل‌شونده، فیکساسیون داخلی، جایگزینی دیستال فمور، صفحات تک-محوری (mono-axial)، صفحات چند-محوری (poly-axial) و صفحات condylar buttress) و مدیریت غیر-جراحی، بودند.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اصلی عبارت بودند از معیارهای معتبر پیامد بر اساس گزارش بیمار (patient-reported outcome measures; PROMs)، عوارض جانبی مستقیم، کیفیت زندگی (quality of life; QoL) گزارش‌شده توسط شرکت‌کننده و نمرات درد. دیگر پیامدهای مهم، عوارض جانبی بودند که به‌طور غیر-مستقیم مرتبط می‌شدند به مداخله، جوش-نخوردن (non-union) علامت‌دار استخوان، بد-جوش خوردن (malunion) استخوان و استفاده از منابع. برای ارزیابی قطعیت شواهد برای هر پیامد، از روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده کردیم.
تعداد 14 مطالعه را با 753 شرکت‌کننده وارد کردیم: 13 مطالعه مداخلات مختلف جراحی، و یک مطالعه مدیریت جراحی را با مدیریت غیر-جراحی مقایسه کردند. در اینجا، تاثیرات RIMN را در مقایسه با صفحات قفل‌شونده گزارش می‌کنیم. سه مطالعه (221 شرکت‌کننده) این مقایسه را گزارش کردند؛ شامل بزرگ‌ترین جمعیت مورد مطالعه بودند و دو دستگاه پُرکاربرد را در جراحی ترومای ارتوپدی امروزی به کار گرفتند.
مطالعات از سه ابزار مختلف برای ارزیابی PROMها استفاده کردند. شواهدی را با قطعیت بسیار پائین برای نمرات پائین‌تر شاخص رتبه‌بندی ناتوانی (Disability Rating Index) پس از RIMN در پیگیری کوتاه-مدت (تفاوت میانگین (MD): 21.90-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 38.16- تا 5.64-؛ 1 مطالعه، 12 شرکت‌کننده) و شواهدی را با قطعیت پائین مبنی بر تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در پیگیری طولانی-مدت (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.22-؛ 95% CI؛ 0.50- تا 0.06؛ 2 مطالعه، 198 شرکت‌کننده) به نفع RIMN یافتیم. بیان مجدد SMD برای داده‌های پیگیری طولانی-مدت بر اساس امتیاز جامعه زانو (Knee Society Score; KSS) که توسط یک مطالعه استفاده شد، هیچ مزیت بالینی را از RIMN، بر اساس حداقل تفاوت بالینی مهم معادل 9 امتیاز (MD: 2.47؛ 95% CI؛ 6.18 تا 0.74)، پیدا نکرد. تاثیر مداخله بر QoL در چهار ماه (MD: 0.01؛ 95% CI؛ 0.42- تا 0.44؛ 1 مطالعه، 14 شرکت‌کننده) و یک سال (MD: 0.10؛ 95% CI؛ 0.01- تا 0.21؛ 1 مطالعه، 156 شرکت‌کننده) بسیار نامشخص بود؛ این شواهد قطعیت بسیار پائینی داشت.
برای عوارض جانبی مستقیم، مطالعات به نیاز به جراحی مجدد، از دست رفتن فیکساسیون، عفونت سطحی و عمیق، تشکیل هماتوم و شل شدن ایمپلنت اشاره کردند. اثرات مداخله برای همه رویدادها با احتمال سود یا ضرر برای هر دو درمان، غیر-دقیق بودند. نیاز به جراحی مجدد را از نظر بالینی مرتبط‌ترین مورد در نظر گرفتیم. شواهدی با قطعیت بسیار پائین مبنی بر تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نیاز به جراحی مجدد بین دو ایمپلنت وجود داشت (خطر نسبی (RR): 1.48؛ 95% CI؛ 0.55 تا 4.00؛ 1 مطالعه، 104 شرکت‌کننده).
هیچ مطالعه‌ای به درد اشاره نکرد.
برای دیگر پیامدهای مهم، به این نتیجه رسیدیم که افراد درمان‌شده با RIMN ممکن است به احتمال زیاد دچار تغییر شکل واروس/والگوس (varus/valgus) شوند (RR: 2.18؛ 95% CI؛ 1.09 تا 4.37؛ 1 مطالعه، 33 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت پائین). با این حال، هیچ شواهدی را دال بر تفاوت‌های مهم بین درمان‌ها از نظر جوش خوردن استخوان، عوارض جانبی غیر-مستقیم یا استفاده از منابع پیدا نکردیم.
دیگر مقایسه‌های مداخلات جراحی موجود در این مرور عبارت بودند از: RIMN در مقابل دستگاه تکی زاویه-ثابت (3 مطالعه، 175 شرکت‌کننده)؛ RIMN در مقابل فیکساسیون صفحه غیر-قفل‌شونده (1 مطالعه، 18 شرکت‌کننده)؛ صفحه قفل‌شونده در مقابل دستگاه تکی زاویه-ثابت (2 مطالعه، 130 شرکت‌کننده)؛ فیکساسیون داخلی در مقابل جایگزینی دیستال فمورال (1 مطالعه، 23 شرکت‌کننده)؛ صفحات تک-محوری در مقابل صفحات چند-محوری (2 مطالعه، 67 شرکت‌کننده)؛ صفحه تک-محوری در مقابل صفحه condylar buttress (1 مطالعه، 78 شرکت‌کننده). قطعیت شواهد برای پیامدها در این مقایسه‌ها در سطح پائین تا بسیار پائین قرار داشته، و بیشتر تخمین‌های اثرگذاری مداخله غیر-دقیق بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.