پیشینه
گردن درد (neck pain; NP) به صورت درد، تنش عضلانی یا سفتی موضعی در گردن تعریف شده، و ممکن است از بسیاری از ساختارها، از جمله ستون فقرات یا بافت‌های نرم، منشا بگیرد. عوامل خطر شامل سن، جنسیت، سابقه درد، وضعیت نامناسب، فشارهای مکرر و عوامل اجتماعی و روانی هستند.
NP توسط افراد در هر سنی و هر دو جنس تجربه می‌شود و یکی از دلایل مهم هزینه‌های پزشکی، غیبت از کار و ناتوانی است. مدیریت فعلی NP شامل طیف وسیعی از درمان‌های مختلف مانند اطمینان خاطر، آموزش، ارتقای بازگشت به موقع به فعالیت‌های عادی، استفاده مناسب از داروهای مسکّن، و ورزش است.
در مورد اثربخشی درمان شناختی-رفتاری (cognitive-behavioural therapy; CBT) برای این بیماران عدم قطعیت وجود دارد. CBT یک تکنیک روان‌شناختی است که مجموعه وسیعی را از مداخلات انجام شده توسط متخصصان سلامت در بر می‌گیرد. این شامل اصلاحات شناختی و رفتاری در فعالیت‌های خاص برای کاهش تاثیر درد و هم‌چنین ناتوانی جسمانی و روانی‌اجتماعی و غلبه بر موانع خطرناک برای بهبود جسمانی و روانی‌اجتماعی است.
سوال مطالعه مروری
بنابراین شواهد مربوط به تاثیر CBT را بر درد، ناتوانی، عوامل روانی، و کیفیت زندگی در بیماران مبتلا به NP تحت حاد و مزمن مرور کردیم. به‌طور خاص، CBT را در برابر عدم درمان، CBT را در برابر انواع دیگر مداخلات، و CBT را علاوه بر مداخله دیگری (مانند فیزیوتراپی) در برابر مداخله دیگر به تنهایی مقایسه کردیم.
ویژگی‌های مطالعه
پژوهش‌هایی را که تا نوامبر 2014 منتشر شدند، مورد بررسی قرار دادیم. تعداد 10 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده (836 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. دو مطالعه شامل افراد مبتلا به NP تحت حاد (337 شرکت‌کننده)، و هشت مطالعه دیگر شامل شرکت‌کنندگان با NP مزمن (499 شرکت‌کننده) بودند. CBT با عدم درمان (225 شرکت‌کننده) یا با انواع دیگر درمان‌ها (506 شرکت‌کننده)، یا همراه با مداخله دیگر (مانند فیزیوتراپی) و با مداخله دیگر به تنهایی (200 شرکت‌کننده) مقایسه شد. مداخلات در مراکز مراقبت سلامت اولیه و ثانویه انجام شدند.
نتایج کلیدی
با توجه به NP مزمن، CBT در بهبود درد، ناتوانی و کیفیت زندگی بهتر از عدم درمان بود که معنی‌داری آماری داشت، اما این تاثیرات را نمی‌توان از نظر بالینی معنی‌دار در نظر گرفت. هیچ تفاوتی میان CBT و دیگر انواع مداخلات (مانند دارو، آموزش، فیزیوتراپی، درمان دستی، و ورزش) از نظر درد و ناتوانی یافت نشد؛ شواهدی با کیفیت متوسطی وجود داشت که CBT نسبت به دیگر مداخلات در بهبود ترس از حرکت بهتر بود. هم‌چنین، شواهدی با کیفیت بسیار پائین وجود داشت که CBT اضافه شده به مداخله دیگر در بهبود درد و ناتوانی بهتر از مداخله دیگر به تنهایی نبود.
برای NP تحت حاد، شواهدی با کیفیت پائین وجود داشت مبنی بر اینکه CBT برای بهبود درد بهتر از دیگر مداخلات (مانند درمان دستی یا آموزش) بود که اهمیت آماری داشت، اما این تاثیر از نظر بالینی مرتبط نبود. هیچ تفاوتی از نظر ناتوانی و ترس از حرکت یافت نشد.
هیچ یک از مطالعات وارد شده در مورد اینکه عوارض جانبی مرتبط با درمان شناختی-رفتاری مشاهده شد یا خیر، گزارشی را ارائه نداد.
کیفیت شواهد
سطح کیفیت شواهد در این مرور میان «بسیار پائین» و «متوسط» متغیر بود. بنابراین، نتایج مرور باید با احتیاط تفسیر شوند. کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده و با کیفیت بالا برای پرداختن به مزایای کوتاهمدت و طولانی‌مدت درمان شناختی-رفتاری در مدیریت بالینی گردن درد تحت حاد و مزمن، و اثربخشی آن در مقایسه با دیگر درمان‌ها، و درک بهتر اینکه این نوع مداخله برای کدام بیماران ممکن است مزیت بیشتری به همراه داشته باشد، مورد نیاز است.
از نظر گردن درد مزمن، مشخص شد که CBT در مقایسه با عدم درمان برای کاهش درد فقط در کوتاهمدت موثرتر بود که از اهمیت آماری برخوردار بود، اما این تاثیرات از نظر بالینی معنی‌دار تلقی نشدند. هنگام مقایسه هر دو CBT با دیگر انواع مداخلات و CBT علاوه بر مداخله دیگر با مداخله دیگر به تنهایی، هیچ تفاوتی پیدا نشد. برای بیماران مبتلا به NP تحت حاد، CBT به‌طور قابل‌توجهی در کاهش درد در پیگیری کوتاهمدت بهتر از دیگر انواع مداخلات بود، در حالی که هیچ تفاوتی به لحاظ ناتوانی و حرکت هراسی یافت نشد. برای بررسی مزایا و خطرات طولانی‌مدت CBT از جمله برای زیر گروه‌های مختلف افراد مبتلا به NP، انجام پژوهش‌های بیشتر توصیه می‌شود.
اگرچه پژوهش در مورد درمان‌های غیر جراحی برای گردن درد (neck pain; NP) در حال پیشرفت است، هم‌چنان در مورد اثربخشی درمان شناختی-رفتاری (cognitive-behavioural therapy; CBT) برای این جمعیت عدم قطعیت وجود دارد. پرداختن به عوامل شناختی و رفتاری ممکن است بار (burden) بالینی و هزینه‌های NP را در جامعه کاهش دهد.
ارزیابی تاثیرات CBT در افراد مبتلا به NP تحت حاد و مزمن. به‌طور خاص، مقایسه‌های زیر مورد بررسی قرار گرفتند: (1) درمان شناختی-رفتاری در برابر دارونما (placebo)، عدم درمان، یا کنترل لیست انتظار؛ (2) درمان شناختی-رفتاری در برابر انواع دیگر مداخلات؛ (3) درمان شناختی-رفتاری علاوه بر مداخله دیگر (مثلا فیزیوتراپی) در برابر مداخله دیگر به تنهایی.
CENTRAL؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ CINAHL؛ PsycINFO؛ SCOPUS؛ Web of Science و PubMed، هم‌چنین ClinicalTrials.gov و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت را تا نوامبر 2014 جست‌وجو کردیم. فهرست منابع و استنادات کارآزمایی‌های شناسایی شده و هر مرور سیستماتیک مرتبط، غربالگری شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد کردیم که استفاده از CBT را در بزرگسالان مبتلا به NP تحت حاد و مزمن مورد ارزیابی قرار دادند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، خطر سوگیری (bias) هر مطالعه را ارزیابی کرده و داده‌ها را استخراج کردند. اگر همگونی کافی بین مطالعات در مقایسه‌های از پیش تعریف شده وجود داشت، متاآنالیز انجام شد. کیفیت شواهد را برای هر مقایسه با رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) تعیین کردیم.
تعداد 10 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده (836 شرکت‌کننده) را در این مرور وارد کردیم. چهار کارآزمایی (40%) خطر پائین سوگیری، و 60% باقی‌مانده از کارآزمایی‌ها خطر بالای سوگیری (bias) داشتند.
سطح کیفیت شواهد برای تاثیرات CBT بر بیماران مبتلا به NP مزمن، از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود. شواهدی با کیفیت پائین وجود داشت که CBT برای بهبود درد (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.58-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.01- تا 0.16-)، ناتوانی (SMD: -0.61؛ 95% CI؛ 1.21- تا 0.01-)، و کیفیت زندگی (SMD: -0.93؛ 95% CI؛ 1.54- تا 0.31-) در پیگیری کوتاهمدت بهتر از عدم درمان بود، در حالی که شواهدی با کیفیت بسیار پائین تا پائین مبنی بر عدم تاثیر بر شاخص‌های روان‌شناختی مختلف در پیگیری کوتاهمدت وجود داشت. در پیگیری کوتاهمدت و میان‌مدت، CBT در مقایسه با دیگر انواع مداخلات، تاثیری بر درد (SMD: -0.06؛ 95% CI؛ 0.33- تا 0.21، کیفیت پائین، در پیگیری کوتاهمدت؛ MD: -0.89؛ 95% CI؛ 2.73- تا 0.94، کیفیت پائین، در پیگیری میان‌مدت) یا ناتوانی (SMD: -0.10؛ 95% CI؛ 0.40- تا 0.20، کیفیت متوسط، در پیگیری کوتاهمدت؛ SMD: -0.24؛ 95% CI؛ 0.54- تا 0.07، کیفیت متوسط، در پیگیری میان‌مدت) نداشت. شواهدی با کیفیت متوسط وجود داشت که CBT برای بهبود حرکت هراسی (kinesiophobia) در پیگیری میان‌مدت بهتر از دیگر مداخلات بود (SMD: -0.39؛ 95% CI؛ 0.69- تا 0.08-، I 2 = 0%). در نهایت، شواهدی با کیفیت بسیار پائین به دست آمد که CBT علاوه بر مداخله دیگر، از نظر تاثیر بر درد (SMD: -0.36؛ 95% CI؛ 0.73- تا 0.02) و ناتوانی (SMD: -0.10؛ 95% CI؛ 0.56- تا 0.36) در پیگیری کوتاهمدت، تفاوتی با مداخلات دیگر به تنهایی نداشت.
برای بیماران مبتلا به NP تحت حاد، شواهدی با کیفیت پائین نشان داد که CBT در کاهش درد در پیگیری کوتاهمدت بهتر از دیگر مداخلات بود (SMD: -0.24؛ 95% CI؛ 0.48- تا 0.00)، در حالی که هیچ تفاوتی از نظر تاثیر بر ناتوانی (SMD: -0.12؛ 95% CI؛ 0.36- تا 0.12) و حرکت هراسی مشاهده نشد.
هیچ‌کدام از مطالعات وارد شده عوارض جانبی را گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.